Субплевральная блокада 1 страница

Субплевральная блокада является примером ганглионарноп регионарной анестезии.

Субплевральная блокада описана акад. АМН, проф., Е.А.Вагнером и соавт. в 1986 го­ду. Сущность ее заключается в достижении распространенной блокады межреберных нер­вов и симпатических ганглиев из межреберного доступа.

Анатомия. В области, расположенной между остистыми отростками позвонков и углами ребер, имеются особые анатомические соотношения. Здесь отсутствуют внутренние меж­реберные мышцы и нервы лежат впереди задней межреберной мембраны, прикрытые внутригрудной фасцией и листком пристеночной плевры, которые плотно сращены друг с другом. Таким образом, в этой области внутренняя межреберная мышца замещена задней межреберной мембраной, которая перфорируется иглой, и анестетик может распростра­няться широко, захватывая несколько межреберных нервов и элементы симпатической нервной системы. Наиболее удобным местом блокады является угол ребра. Во-первых, это наиболее выступающая часть ребра и ее можно пальпировать; во-вторых, расстояние от внутренней поверхности угла до париетальной плевры составляет около 8 мм, что сни­жает вероятность пневмоторакса при проведении блокады; в третьих, в этой области (в отличие от паравертебральной) сосуды и нервы лежат в борозде ребра и вероятность их повреждения минимальна. Анестетик распространяется во всех направлениях. При дви­жениях раствора вверх и вниз обеспечивается сегментарная блокада нескольких межре­берных нервов, при латеральном распространении его увеличивается площадь блокады каждого нерва, при медиальном - создается контакт с элементами симпатической нервной системы (симпатическим стволом, ганглиями, пре- и постганглионарными волокнами). Анестетик пропитывает париетальную плевру, распространяется по ней и частично переходит на противоположную сторону грудной клетки. Анестетик распространяется под плеврой в пределах 4-6 межреберных нервов.

Техника. Существуют два варианта субплевральной блокады: разовая субплевральная блокада - СБ, длительная субплевральная блокада - ДСБ.

Положение больного - сидя или лежа на боку в условиях перевязочной или операци­онной.

Обработка кожи - иодом или спиртом.

Рис. Субплевральная (1) и межреберная (2) блокады (Гладышев Д.В.)

Для ДСБ необходимо: игла типа Туохи, катетер для эпидуральной анестезии, стериль­ные перчатки, инъекционная игла 0,8x40 мм, шприц - 10 мл, местный анестетик, адрена­лин. Указательный палец левой руки фиксируют в области реберного угла. В правую руку берут шприц с внутримышечной иглой и местным анестетиком. По верхнему краю указа­тельного пальца левой руки прокалывают кожу, делают лимонную корочку. Шприц и иглу продвигают до контакта с ребром, вводя предварительно новокаин. Ребро ощупывают сверху вниз и соскальзывают иглой под него, продвигая иглу до ощущения "провала". Производят аспирационную пробу и вводят анестетик. При проведении ДСБ пользуются иглой Туохи, направляя срез иглы к позвоночнику. Через иглу вводят катетер и продвига­ют его на глубину 2 см в субплевральное пространство по направлению к позвоночнику. Иглу извлекают. В катетер вводят 2 мл физ.раствора и фиксируют катетер пластырем. Показания. При проведении субплевральной анестезии происходит блокада межребер­ных нервов, что вызывает анельгезию как отдельных сегментов, так и половины грудной клетки. Кроме того происходит блокада симпатической цепочки, пре- и постганглионарных волокон, проходящих в составе сердечных нервов и заканчивающихся в мышце серд­ца, с чем связано снятие сердечных болей. Симпатическая блокада в нижнем грудном от­деле наряду с ликвидацией висцеральных болей вызывает активацию парасимпатического отдела нервной системы, что приводит к усилению перистальтики кишечника, расслабле­нию сфинктера Одди. Распространенная СБ может снизить артериальное давление. В свя­зи с этим субплевральная блокада применяется:

1) При закрытой травме груди с переломами ребер;

2) В послеоперационном периоде после торакотомии, лапаротомии, люмботомии;

3) Для лечения неврологических болевых синдромов с локализацией болей в грудной
клетке;

4) Для лечения болевого синдрома при ИБС, не купируемого общепринятыми методами
(острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия);

5) Для лечения болевых синдромов верхнего этажа брюшной полости: панкреатит, холе­
цистит, солярит, почечная колика;

6) Лечение динамической кишечной непроходимости.

Для снятия болей после торакальных операций пункция проводится на уровне Т3-Т5. Для лечения инфаркта миокарда используется уровень Т3-Т4. На курс лечения требуется 6-10 блокад. К местной анестезии при этом заболевании можно добавлять ганглерон (2 мл 1,5% раствора в разведении на 10 мл физ. раствора, 1 раз в сутки).

После брюшнополостных операций субплевральную блокаду производят на уровне Т8.

Для лечения панкреатита используют уровень T8 с двух сторон (слева -тело и хвост железы, справа - головка железы). При применении субплевральной блокады для лечения панкреатита происходит нормализация диастазы на третьи сутки и все это вреям отсутст­вуют боли.

При холецистите применяют уровень T8 - справа.

При кишечной непроходимости блокаду делают на уровне T8. вводя раствор каждые 3-4 часа с обеих сторон.

При почечной колике - уровень T8 со стороны болей.

При солярите также используют уровень T8 с обеих сторон.

Дозы. При всех вариантах субплевральной блокады применяют новокаин 0,5% раствор 20 мл на одну инъекцию.

Преимущества субплевральной блокады: простота приемнения метода, отсутствие на­рушения гемодинамики, дыхания, ранения крупных сосудов, прокола твердой мозговой оболочки.

ИНТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Интраплевральная блокада является эффективным средством лечения односторонней

хирургической и нехирургической боли в области грудной клетки и верхней части живота,

как острой, так и хронической. Было показано, что она подходит для обеспечения

безопасности и высокого качества обезболивания после холецистэктомии, торакотомии,

хирургии почек и грудной хирургии, а также для некоторых инвазивных радиологических

процедур ренальной и гепатобилиарной системы. Она также успешно используется для

лечения боли от нескольких переломов ребер, опоясывающего герпеса, комплекса

региональных болевых синдромов вследствие онкологических процессов грудной и

брюшной полостей, а также панкреатита. Техника проста в освоении и имеет всего

несколько противопоказаний, а также низкую частоту осложнений.

Интраплевральная блокада представляет собой инъекцию местного анестетика в области грудной клетки

между париетальнай и висцеральной плеврой и вызывает ипсилатеральный соматический

блок нескольких грудных дерматомов. Существуют доказательства того, что она также

сопровождается распространением местного анестетика с двух сторон (блок

симпатической цепочки и чревного нервов). Этот блок эффективен в лечении

хирургических односторонних и нехирургических болевых синдромов в области грудной

клетки и верхней части живота, как острой, так и хронической. Местная анестезия может

быть проведена в виде одного или прерывистого болюсов либо непрерывной инфузии

анестетика через интраплевральный катетер.

Анатомические особенности

Классически это пространство было описано как

имеющеетрислоямышц: intercostalesexterni, interniи intimi. Intercostalis intimi

расположена косо вниз и назад, присоединившись к внутренней поверхности смежных

ребер. Некоторые волокна могут перебрасываться более чем через одно межреберье для

включения во второе или третье ребро. Intercostales intimi отделяет сосудисто-нервный

пучок от париетальной плевры. Межреберных нервы, находятся

под прикрытием межреберных паз и расположены ниже межреберных вены и артерии.

В эмбриональном периоде слой мезотелия плевры, в котором находится легкое, растет и

расширяется. Оригинальные целомические полости сводятся к щелевидным

пространствам и называются плевральными полостями. Два слоя плевры разделены

расстоянием в 10-20 мкм. Пространство площадью около 2000 см2 у 70 кг человека

содержит 0.1-0.2 ml/kg плевральной жидкости, что позволяет слоям перемещаться

относительно друг друга с минимальным трением. Париетальная плевра тоньше

висцерального слоя и содержит устьица 2-12 мкм в диаметре междуего мезотелиальными

клетками, которые способны транспортировать жидкость [14]. Распространение местного

анестетика из плевральной полости к межреберным нервам ограничено его поглощением

на висцеральной плевре. Быстрота и степень всасывания непредсказуема после травмы

плевры или после ее воспаления. Париетальная плевра имеет следующую иннервацию:

реберная плевра сегментарно иннервируется межреберными нервами, медиастинальная

плевра иннервируется диафрагмальным нервом и диафрагмальная плевра иннервируется

диафрагмальным нервом, а также ветвями нижних пяти межреберных нервов.

Висцеральная плевры, покрывающая легкие, получает симпатическую вазомоторную

иннервацию, но не имеет сенсорной.

Местные анестетики диффундируют наружу, создавая блок нескольких межреберных нервов, симпатической цепочки головы, шеи и верхних конечностей, плечевого сплетения, чревного нервов, диафрагмального нервов, чревного сплетения и ганглиев. Вводимый местный анестетик диффундирует

через оба слоя плевры, его прямое воздействие на диафрагму, легкие, перикард и

брюшину также могут способствовать некоторой анальгетической активности.

Техники

В первом описании методики интраплеврального обезболивания использовали иглу Туохи

16 Gи хорошо увлажненный со свободно движущимся поршнем стеклянный шприц с

воздухом. Блок был выполнен в конце операции пациенту в боковом положении

оперированной стороной вверх. Было выбрано место в 10 см от задней средней линии в

восьмом межреберье. После прокола кожи игла и шприц были продвинуты вместе через

межреберье в направлении, а затем и через париетальную плевру. Прокол этого слоя часто

обозначается как "нажим на кнопку". Сразу при входе в интраплевральное пространство

отрицательное давление в нем будет "перемешать элегантно нажатый поршень шприца

вперед". Шприц удаляют и катетер типа эпидурального быстро вводят через иглу в

плевральную полость на 5-6 см [3].

Интраплевральный блок может быть выполнен в любом положении пациента лежа на

спине или боковом положении. Катетер используют для повторных болюсов или же для

непрерывного введения.

Интраплевральный блок для послеоперационного обезболивания может быть выполнен

после вводного наркоза. Если он выполняется после индукции, это уменьшит потребност

в анальгетиках и снизит гемодинамический ответ в течение операции [46]. Блок также

может быть легко выполнен в конце операции, когда больной еще под наркозом, либо на

искусственной вентиляции легких, либо дышит самостоятельно после реверсии нервно-

мышечного блока. Это обеспечивает хорошее и щадящее обезболивание.

Интраплевральный катетер обычно вводится через иглу, хотя он также может быт

установлен во время торакотомии хирургом. Ребер и Шайдеггер предложили

устанавливат эпидуральный катетер для интраплеврального блока через торакоскоп под

прямым визуальным контролем [47].

Через установленный катетер вводится один болюс бупивакаина 0,5% с адреналином в

объеме 20 мл в конце операции в хирургии груди,

почечной хирургии и при холецистэктомии для послеоперационной аналгезии.

Продолжительность обезболивания составляла от 6 до 27 ч, со средней продолжительностью около 10 ч.

В качестве альтернативы одного или прерывистого болюсов катетер в интраплевральном

пространстве может быть использован для непрерывного вливания анестетика, которое

являются безопасным, эффективным и менее трудоемким.

Используется инфузия бупивакаина 0,25% в дозе 0,125 мл/кг/час.

. Что касается продолжительности

стояния катетера, то есть сообщения об использовании интраплеврального катетера в

течение 10 дней у пациентов с множественными переломами ребер, более 130 дней у

пациентов с раком и 9 -ти месячном использовании у пациента с хроническим

панкреатитом.

15. Блокада поясничных узлов симпатического ствола

Анатомические особенности зоны блокады. Симпатический ствол проходит в брюшную полость между пучками поясничной части диафрагмы и, располагаясь справа позади нижней полой вену, слева - у латеральной поверхности аорты и впереди поясничных сосудов, ложится на переднебоковую поверхность тел L1 –L5, при этом в пределах верхних четырех позвонков симпатический ствол располагается у внутреннего края большой поясничной мыш­цы, в области Lv он залегает несколько латеральнее этого края. Симпатический ствол включает 3-5 поясничных узлов, из кото­рых наиболее крупным является самый нижний. Чревное сплетение с заключенными в нем превертебральнымй чревными узлами относится к самым крупным вегетативным спле­тениям. Оно непарное и располагается по сторонам основания чревного ствола. Сплетение представляет собой конгломерат раз­личной величины и формы симпатических узлов. К чревному сплетению отходят ветви и от поясничных узлов (первого и второго) симпатического ствола.

Техника блокады поясничных узлов симпатического ствола по Гиммельфарбу (рис.29.). Для производства блокады больного сажают поперек перевязочного стола таким образом, чтобы ноги его свешивались. При этом больного просят согнуть спину. Можно выполнять блокаду и в положении лежа на «здоровом боку». Между вершинами гребней подвздошных костей проводят линию-ориен­тир, которая проходит через вершину остистого отростка L4. Определяют вершину остистого отростка L2. Отступя на 4-5 см в сторону (в зависимости от телосложения больного), делают в этой точке «лимонную корочку» 0,25% раствором новокаина. На шприц надевают иглу длиной около 10 см. Производят вкол иглы и продвигают ее вглубь перпендикулярно к поверхности кожи, вводя перед собой раствор новокаина. После того как конец иглы достигнет поперечного отростка L2 (глубина 3-4 см), ее следует продвигать по верхнему или нижнему краю отростка, изменив направление про­движения на 25-30 ^о к сагитальной плоскости, до упора в боковую поверхность тела позвонка. Иглу проводят при этом на глубину 6-8 см. Для определения степени погружения иглы на нее надевают резиновую насадку. К боковой поверхности тела L2 вводят 80-120 мл 0,25% раствора новокаина. После проведенной блокады больные должны оставаться в постели в течение 1-2 ч.

Показания. Блокаду применяют в комплексном лечении коксартроза, при посттравматическом болевом синдроме, рефлекторновегетативном синдроме нижних конечностей с болями, нейротрофических заболеваниях нижних конечностей, фантомных болях и др.

Опасности. Блокада должна производиться высококвалифици­рованным специалистом в условиях стационара. Вероятность введе­ния анестетика в сосудистое русло и повреждение нервных стволов минимальны.

а

б

Рис.29 Блокада поясничных узлов симпатического ствола.

а-положение больного и наружные ориентиры. б- схема поперечного среза области блокады; 1,2 – положение иглы; 3- точка блокады; 4- симпатический узел

16. Паранефральная блокада

Анатомические особенности зоны блокады. В забрюшинном пространстве, кроме клетчатки и фасций находятся надпочечник, почка, мочеточник, сосуды – брюшная часть аорты и нижняя полая вена, симпатические стволы и нервные сплетения, лимфатические сосуды и их узлы.

Каждая почка окружена жировой капсулой и почечной фасцией. Жировая капсула покрывает более толстым слоем заднюю повер­хность почки.

Правая почка расположена на протяжении от Th12 до верхнего края L4, левая - от Th11 до верхнего края L3. У женщин почки залегают на ¹/2 позвонка ниже, чем у мужчин.

По ширине почки расположены от латерального края большой поясничной мышцы до заднего края поперечной мышцы живота. Обе почки расположены впереди XII ребра, которое проходит относительно длинной их оси косо сверху и кнаружи. Правая почка пересекается XII ребром на границе верхней и средней ее трети, верхненаружный участок ее лишь достигает XI ребра, левая почка пересекается XII ребром почти на середине ее длины, а верхний наружный участок расположен несколько выше уровня XI ребра.

Техника блокады (рис. 30). Больной лежит на боку с валиком под поясницей. В точке на вершине угла, образованного длиннейшей мышцей спины и последним ребром, делают первоначальный вкол иглы и, вводя впереди нее новокаин, продвигают иглу строго перпендикулярно к коже по направлению к пупку. Длинная игла (до 12 см), пройдя сквозь мышечный слой и позадипочечную фасцию, Проникает в межфасциальное околопочечное пространство. В это время шприц несколько раз снимают с иглы, чтобы уловить момент, когда из нее не покажется ни капли раствора. Это будет свидетель­ствовать о правильности выполнения блокады. Кроме того, нужно обращать внимание на то, что игла, находящаяся в околопочечном пространстве, колеблется в такт дыханию больного. Для блокады расходуют 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокада может быть произведена с двух сторон.

Показания. Блокаду используют как противошоковое средство при повреждениях органов брюшной полости, в случае посттравма­тической острой почечной недостаточности, атонии кишечника, в послеоперационном периоде у больных с повреждением магис­тральных сосудов.

Опасности. Блокады должна проводиться высококвалифициро­ванным специалистом в условиях стационара. При нарушениях техники блокады возможны проколы почки и кишечника.

а

в

Рис.30. Паранефральная блокада.

а – положение больного; б- внутренние ориентиры; в - схема области блокады на поперечном срезе: 1- точка для блокады, 2- длиннейшая мышца спины. 3 – почка, 4 – 12 ребро.

17. Эпидуральная блокада

Анатомические особенности зоны блокады. Эпидуральное про­странство представляет узкую щель, изолированную как от спин­ного, так и головного мозга, расположенную в позвоночном канале. Эпидуральное пространство находится между твердой оболочкой спинного мозга и позвоночником. Наибольшие размеры эпидурального пространства наблюдаются: в шейном отделе - на уровне С3 -1-1,5 мм, в грудном отделе - на уровне Th6 - 2,5-5 мм, в поясничном отделе на уровне L2 - 5-6 мм.

Таким образом, эпидуральное пространство представляет собой узкую, не сообщающуюся ни со спинным, ни с головным мозгом щель, которая находится между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, и, подобно футляру, со всех сторон окружает твердую оболочку спинного мозга и ее содержимое -спинной мозг.

В эпидуральном пространстве находятся артерии, венозные спле­тения, спинномозговые корешки, жировая и соединительная ткань.

Эпидуральные (перидуральные) блокады проводят на различ­ных уровнях позвоночника, но наиболее часто в поясничном и крестцовом отделах.

Границы распространения анестетика и соответственно достига­емый уровень сегментарной блокады после эпидурального введения зависят от многочисленных факторов, таких как место пункции, отношение объема вводимого раствора к емкости эпидурального пространства, скорость введения и др.

Техника блокады (рис.31). Положение больного или сидя, или лежа на «здоровом боку». Пункцию эпидурального пространства в поясничной области можно производить на уровне L2-L3,L3- L4, L4- L5.

После обработки кожи спины спиртовым раствором йода произ­водят анестезию кожи, надостистой и межостной связок позвоноч­ника на глубину до 2,5 см раствором новокаина. Затем эпидуральное пространство пунктируют по линии остистых отростков. Контроль за правильным местонахождением иглы в эпидуральном простран­стве осуществляют проверкой признаков «скользящего поршня», «аспирации капли». После этого вводят 2-3 мл «поискового» раство­ра. Он должен поступать без какого-либо сопротивления. Отсутст­вие обезболивающего эффекта в течение 5 мин свидетельствует о внесубарахноидальном введении анестетика. Для эпидуральной блокады используют 12-15 мл 1,5% раствора тримекаина. Блокады можно повторять через 2-4 дня, не более трех блокад на курс.

Техника длительной эпидуральной блокады. Для проведения длительной эпидуральной анестезии необходимо выбрать катетер, толстую иглу, переходную канюлю.

Используя приведенную выше методику, в эпидуральное про­странство по игле вводят полихлорвиниловый катетер длиной 40 см и диаметром не более 1 мм. Катетер вводят за пределы иглы на 2-3 см. В наружный конец катетера вставляют тонкую иглу, которую герметично закрывают переходной канюлей. Раствор анестетика 2-3 раза вводят по катетеру.

Показания. Корешковый синдром при заболеваниях и повреждениях позвоночника, фантомная боль, послеоперационная боль,

кокцигодиния, остеохондроз нижних отделов позвоночника.

Опасности. Блокада требует высокой квалификации врача и производить ее необходимо в стационаре. При блокаде могут встре­титься следующие осложнения: глубокая гипотензия, коллапс, выключение грудного дыхания, прокол твердой оболочки спинного мозга, выхождение катетера из эпидурального в паравертебральное пространство, межостный и надостный лигаментит после катетери­зации зпидурального пространства.

а

Рис. 31. Эпидуральная блокада.

а-положение больного и наружные ориентиры; б - схема попе­речного среза области блокады: 1-точка для блокады, 2-эпидуральное пространство, 3-твердая оболочка спинного мозга.

18. Спинальная анестезия

Техника исполнения. При проведении спинномозговой
анестезии большое значение имеет положение больного на опера-
ционном столе после введения анестетика. Если удельный вес ра-
створа анестетика выше удельного веса ликвора (5% раствор лидокаина), он опускается к крестцу (в положении больного сидя)
или попадает в грудной отдел (в положении лежа). Если удель-
ный вес раствора анестетика меньше, чем спинномозговой жидко-
сти (0,5% раствор маркаина), перемещение раствора будет проис-
ходить в сторону черепа.

Спинномозговую анестезию можно производить высокую для
операций в брюшной полости и низкую—при операциях на нижних конечностях.
Это зависит от уровня прокола, а также от удельного веса раство-
ра. Наиболее частым уровнем для пункции является промежуток
между XII грудным и I поясничным и между I и II поясничными
позвонками. После прокола внутреннего листка твердой мозговой
оболочки и удаления мандрена из иглы начинает выделяться каплями спинномозговая жидкость. Это служит доказательством, что
пункция сделана правильно и можно вводить анестетик. При по-
явлении крови из просвета иглы ее следует извлечь, а пункцию
повторить.

После введения раствора иглу удаляют, место прокола смазы-
вают клеолом и накладывают марлевую наклейку. Учитывая
удельный вес раствора, регулируют положение операционного сто-
ла. Необходима строжайшая асептика.

Клиника. Анестезия наступает спустя 5—7 мин после инъек-
ции. Вначале исчезает болевая чувствительность, потом темпера-
турная и, наконец, тактильная. Часто наблюдается снижение ар-
териального давления, в связи с чем в премедикацию обязательно
включают эфедрин. Продолжительность новокаиновой анестезии
45—60 мин, совкаиновой—2—3 ч.

Преимущества:

1) полное, глубокое обезболивание и хорошая релаксация при
операциях в брюшной области и на нижних конечностях;

2) отсутствие послеоперационных легочных осложнений.

Недостатки:

1) сохранение сознания больного;

2) плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии.

Противопоказания:

1) низкое артериальное давление;

2) острая кровопотеря;

3) заболевания ЦНС (опухоли, менингит);

4)сердечно-сосудистая недостаточность;

5) гнойничковые поражения кожи поясничной области, сепсис;

6) детский возраст;

7) костная деформация позвоночника.

Осложнения:

1) в момент пункции:

а—повреждение корешков спинного мозга;

б — кровотечение из венозных сплетений;

2) в период наступления анестезии:

а—снижение артериального давления;

б—угнетение и остановка дыхания при высокой анестезии;

3) в послеоперационном периоде:

а—тошнота, рвота, головная боль;

б — менингит;

в—парестезии, параличи.

19. Эпидуральная сакральная блокада

Анатомические особенности зоны блокады такие же, что и при поясничной зпидуральной блокаде.

Техника блокады (рис. 32). Больной находится в коленно-локтевом положении или в положении на боку. Иглу вкалывают по средней линии на границе верхней и средней трети эластической перегородки, ограничивающей вход в крестцовый канал. Иглу вводят под углом 20° к оси тела. После прокола эластической перегородки иглу поворачивают кверху (в одной плоскости со срединным крестцовым гребнем) и продвигают на 5 см вглубь. Введение анестетика производят при «сухой» игле. Используют 20-30мл 0,5-1,5% раствора тримекаина.

Блокаду можно повторять через 3-4 дня.

Показания. Блокада показана в сочетании с другими блокадами при повреждениях нижних конечностей, а также при заболеваниях позвоночника с корешковым синдромом, фантомной боли и после­операционной боли.

Опасности. Эпидуральная сакральная блокада менее опасна, чем эпидуральная поясничная, но могут быть те же осложнения.

Рис.32. Эпидуральная сакральная блокада.

а- положение больного; б- схема ориентиров при выполнении блокады: 1- заднее крестцовое отверстие, 2- ось S4 позвонка, 3- левый крестцовый рог, 4- место пункции крестцового канала,5- крестцовая кость, 6 – правый крестцовый рог, 7 – копчи;. в – схема продольного среза области блокады: 1- точка для блокады, 2-твердая оболочка спинного мозга, 3- крестцовый канал. 4 – срединный крестцовый гребень, 5 – концевая нить, 6 – крестец. 7- запирательная перепонка. 8 – копчик, 9 – положение иглы.

20. Пресакральная блокада

Анатомические особенности зоны блокады. Ретроанальное и ретроректальное пространство заполнено клетчаткой. По клетчаточному пространству анестетик достигает тазовой поверхности крестца, где блокируются копчиковые, крестцовое и нижнее подчревное (тазовое) нервные сплетения.

Техника блокады (рис.33). Положение больного на спине или на боку. Отступив кзади на 1,5-2 см от заднего прохода, через кожный желвак, сделанный на середине расстояния между копчиком и заднепроходным отверстием, вводят длинную иглу в направлении верхушки копчика. Анестетик вводят по ходу движения иглы, а при достижении тазовой поверхности крестца вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. Перед выполнением блокады следует опорож­нить мочевой пузырь, а саму блокаду необходимо производить под постоянным контролем пальца, находящегося в прямой кишке.

Показания. Блокада показана при болях в крестце и копчике.