Субплевральная блокада 3 страница

Мышечная релаксация, сопутствующая высоким способам про­водниковых блокад, является большим преимуществом перед вправлением вывихов. Надключичный способ блокады позволяет легко вправить вывихи плеча, предплечья, перилунарные вывихи кисти. Мышечная релаксация помогает хирургу в репозиции при перело­мах, особенно в тех случаях, где мышечная ретракция не позволяет произвести репозицию, например при отрывных переломах.

Высокие способы блокады на нижних конечностях позволя­ют вправлять вывихи голени, вывихи стопы, помогают осу­ществить репозицию отломков. Многие хирурги редко приме­няют блокады на нижних конечностях для таких манипуляций в связи с тем, что доступ к такому мощному нерву, как седалищный, осуществляется лишь сзади, что требует смены положения больного, а это не всегда возможно из-за болей при острой травме. В этих случаях мы используем передний доступ к седалищному нерву, что облегчает хирургу стоящие перед ним задачи в данных ситуациях.

Очень важно, что мышечная релаксация при проводниковом блоке держится значительное время в отличие от действия внутри­венных веществ (сомбревин), используемых анестезиологами для вправления травматических вывихов. Так, это свойство используется нами при вправлении застарелых перилунарных вывихов кисти, когда требуется постоянное воздействие силы в течение продолжительного времени. Мы полностью разделяем мнение Б.К.Бабича (1968), говорившего по этому поводу: «решающее значе­ние имеет не способ вправления, а способ преодоления мышечного сопротивления. Единственно надежным способом в этом отношении является не грубая физическая сила вправляющего, а полное расслабление мускулатуры».

Отдаленность места проведения блокады от операционного поля играет роль при лечении гнойно-воспалительных процессов. Среди хирургов не сложилось единого мнения о наиболее рациональном виде обезболивания при лечении гнойных заболеваний и осложне­ний на конечностях. Неправильный выбор метода обезболивания, его несостоятельность является одной из главных ошибок при оперативном лечении раневой инфекции. От обезболивания во многом зависит качество проведения оперативного вмешательства, обстановка на операции и ее конечный успех.

Исследования последних лет [ Азолов В.В. 1977, Копенкин С.С., 1987] показали, что у больных, например, с гнойными осложнени­ями травм кисти и пальцев имеются тяжелые нарушения перифе­рического кровотока. Выбирая уровень блокады у больных с гнойными процессами кисти, нельзя не учитывать ряд специфичес­ких для данной патологии факторов. Операции при раневой инфек­ции кисти, как правило, не сопровождаются большим операцион­ным риском, а степень риска обезболивания, как известно, не должна превышать степень риска самого оперативного вмешатель­ства. Часть больных нуждается в оперативном лечении в срочном порядке, нередко в ночное время, что усложняет проведение обследования больного и его подготовку к общему обезболиванию, особенно при сопутствующей патологии и интоксикации. Многие больные с раневой инфекцией подвергаются оперативным вмеша­тельствам неоднократно на протяжении небольшого промежутка времени, что также ограничивает показания к общей анестезии.

Проводниковое обезболивание, выполняемое вдали от оча­га инфекции, не способствует распространению процесса и не приводит к увеличению инфильтрации мягких тканей и уси­лению процессов, нарушающих кровообращение в оперируе­мой области. Эти достоинства проводникового блока делают его основным видом обезболивания при инфекционных ослож­нениях на верхней конечности. Уровень блокады нервных стволов нужно выбирать в зависимости от локализации гной­ного процесса, степени его распространения, объема предсто­ящего оперативного вмешательства, состоянии кожных пок­ровов в месте предполагаемой блокады.

Проводниковое обезболивание в подмышечной области применя­ют в тех случаях, когда гнойный процесс располагается в пределах кисти с переходом на предплечье. Проводниковое обезболивание в области лучезапястной складки выполняют, когда процесс захваты­вает проксимальные фаланги пальцев и пястно-фаланговые суста­вы. При этом нервы блокируют в зависимости от распространеннос­ти процесса. В этих случаях достаточно блокировать два нерва из трех.

Следует отметить, что при нагноении, распространяющемся на проксимальную фалангу, а также при гнойном тендовагините сгибателей пальцев кисти и лимфангите применение блокады межпястных промежутков и блокада по Лукашевичу- Оберсту противопоказаны. Эти виды обезболивания используют только при ограниченных гнойных процессах.

На нижних конечностях большинство осложнений лечат с по­мощью аппарата Илизарова. Это тяжелый контингент больных, которым оперативные вмешательства производились неоднократ­но, поэтому выбор метода обезболивания у таких больных имеет большое значение. Все то, что относится к лечению гнойной инфек­ции на верхней конечности, относится правомерно по отношению к лечению заболеваний в области нижней конечности, где особенно значение придают трофическому воздействию обезболивания.

Наиболее часто проводниковый блок применяют при операциях на кисти. В функциональном отношении кисть настолько важна в жизнедеятельности человека, что требует особого внимания хирур­га. Каждый из поврежденных элементов кисти важен для функции и его восстановление требует большого количества времени. При этом при тяжелых повреждениях наступает выраженное наруше­ние кровообращения в размозженных и размятых тканях. Для сохранения функции кисти очень важен сберегательный принцип. Очень трудно сразу после травмы определить границу жизнеспо­собности тканей. Нарушения кровообращения носят «мозаичный характер» и всегда чреваты опасностью возникновения диффуз­ных и очаговых некрозов, инфекционных осложнений.

Ошибки при выборе обезболивания иногда дорого стоят. Напри­мер, выбор внутрикостного или внутривенного обезболивания при тяжелой травме кисти может обойтись больному в лишних санти­метрах иссеченных тканей, так дорогих для кисти. Это связано с наложением жгута на конечность, и так страдающую от наруше­ния кровообращения, вызванного тяжелой травмой. В специализи­рованных отделениях кисти знают, чем чревата искусственная ишемия конечности и сколько «лишних» тканей подверглось пре­ждевременному некрозу только от ошибки в выборе метода обезболивания.

Обладая трофическим воздействием на ткани конечностей, про­водниковая блокада в полной мере способствует сберегательному принципу при операциях на них.

При выборе метода обезболивания и его уровня при поврежде­ниях сухожилий необходимо руководствоваться характером и лока­лизацией повреждения. Нужно помнить о том, что при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в большинстве случаев тре­буются дополнительные разрезы в области кисти и за ее пределами.

При застарелых повреждениях сухожилий поиск их - трудная задача. В этих случаях разумно проведенная проводниковая блока­да позволяет решить большинство проблем. Возможность выполне­ния безболезненно отдельных движений во время операции облег­чает задачу хирургу и в этом ему поможет дифференциальный блок, т.е. отсутствие болевой чувствительности при сохранении всех остальных видов ее. Этого можно добиться или правильным выбо­ром уровня блокады, например при блокаде на уровне локтевого сгиба будут возможны движения сухожилий сгибателей, либо снижая концентрацию раствора анестетика.

Послеоперационный период очень важен для больных с тяжелы­ми повреждениями конечностей. По существу в течение 2 недель идет борьба за сохранение поврежденных тканей. В этот период можно с успехом применять высокие методы проводниковых блокад, используя их благотворное влияние на нормализацию кровообра­щения в поврежденных тканях.

Блокада обычно приурочивается к перевязке, которая к тому же производится безболезненно. На верхней конечности можно чередо­вать надключичный и подмышечный способы, на нижней конечнос­ти блокаду седалищного нерва можно поочередно осуществлять передним, задним и боковым доступами. Благотворное действие проводниковых блокад в этом периоде неоспоримо: они улучшают кровоток в конечности, снимают сосудистый спазм, нормализуют микроциркуляторные процессы в тканях. Клинически действие блокад проявляется спадением отека конечности, улучшением процессов заживления ран.

Для послеоперационного обезболивания большие перспективы имеет и методика пролонгированного блока, когда катетер оставля­ется в проекции сплетения или нервного ствола на несколько дней.

Наши наблюдения показывают, что многие оперативные вмеша­тельства не требуют классического соблюдения правила блокады всех нервов на определенном уровне, а знание объема оперативного вмешательства и зон иннервации отдельных нервных стволов помогает хирургу самому выбрать те нервы, которые необходимо блокировать для выполнения операции.

2. Проводниковые блокады в комплексном лечении заболеваний конечностей

На основании опыта применения проводниковых блокад при операциях можно сделать вывод о благотворном течении патологи­ческого процесса после выполнения блокад.

В настоящее время известно, что проводниковое обезболивание временно улучшает кровообращение не только в анестезированной конечности, но и в симметричной. Клиницисты давно заметили, что после блокад быстрее исчезали отеки тканей, меньше было ослож­нений, раны быстрее заживали. В объяснении такого эффекта немалое значение придается связи сплетений с симпатическими узлами, а также действию самого анестетика.

Для исследования действия проводниковых блокад при некото­рых заболеваниях конечностей мы выбрали больных с 1) часто встречающимся и трудно поддающимся лечению плечелопаточным периартрозом; 2) с фантомной болью в ампутированных конечностях.

Наша надежда на успех лечения больных этих групп связана с вазомоторным эффектом блокады.

Плечелопаточный периартроз. Тактика лечения плечелопаточного периартроза и результаты во многим зависит от диагностики. Симптоматика данного заболевания многообразна, диагности­ка непроста, этиология многофакторна, патогенез комплексный. Наши многочисленные наблюдения (192 больных) показывают, что далеко не всегда диагноз устанавливают своевременно и правильно. В связи с этим в стационарах приходится проводить лечение больным с запущенными формами плечелопаточного периартроза, которые дают значительный процент нетрудоспособности, а нередко и инвалидности.

Плечелопатрчный периартроз очень распространен и развива­ется у лиц старше 40 лет. В некоторых случаях производственная деятельность пациентов связана с боковым отведением плеча, которое производится постоянно в процессе работы и достаточно энергично. При ряде профессий основная физическая нагрузка ложится на правый плечевой сустав - это маляры, штукатуры, плотники, автослесари и др. В таких случаях сторона поражения служит одним из существенных критериев для решения вопроса о связи заболевания с профессиональной функциональной травмой. По данным литературы, преобладает правосторонняя локализация заболевания. Женщины страдают этим заболеванием в 1,5 раза чаще, чем мужчины.

Раньше признавали лишь травматическую этиологию плечело­паточного периартроза - заболевание считали следствием однок­ратной тяжелой травмы плечевого сустава. В дальнейшем появи­лась «теория старения» и заболевание стали рассматриваться как возрастной дегенеративный процесс. В околосуставных тканях плечевого сустава происходят дегенеративные процессы, способ­ствующие отложению кальцификатов, нарушению кровообраще­ния в сухожильной части мышц, окружающих плечевой сустав.

При плечелопаточном периартрозе начало заболевания чаще постепенное (иногда острое), характеризующееся сильными болями. Боль можно отнести к разделу «хронической», так как она носит постоянный характер, усиливается при движении и особенно беспокоит по ночам. При движении затруднены боковое отведение, ротация плеча кнутри и кнаружи. С прогрессированием заболева­ния больные не могут самостоятельно обслуживать себя - с трудом одеваются и причесываются. Движения в плечевом суставе стано­вятся ограниченными в довольно большом диапазоне, вплоть до полного ограничения. При этом обращает на себя внимание факт движения плеча вместе с лопаткой.

Наиболее часто боль при пальпации локализуется в области большого бугорка и на передней поверхности области плечевого сустава в точке, соответствующей прохождению сухожилия длин­ной головки двуглавой мышцы плеча в межбугорковой борозде. В запущенных случаях отмечается атрофия мышц, окружающих плечевой сустав.

В настоящее время под плечелопаточным периартрозом пони­мают заболевание, возникающее в результате реактивного воспа­лительного процесса в области параартикулярных тканей. По поводу оценки заболевания существует два мнения: 1) плечелопаточный периартроз как самостоятельная нозологическая единица и 2) как синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, синдроме передней лестничной мышцы, а также при заболеваниях желчного пузыря, сердца, печени, органов дыхания.

Классификаций плечелопаточного периартроза много. Наиболее информативно и полно отражают патогенез и клинику классифи­кация, предложенная A.Rycrewaert (1979), и классификация, пред­ложенная U.Lanmann (1980).

Первая классификация составлена с учетом воспалительного характера параартикулярных тканей и сухожилий, окружающих плечевой сустав, стадий течения заболевания и последствий пато­логического процесса.

Во второй классификации U.Lanmann предлагает уточнять локализацию первичного поражения, а не пользоваться обобщаю­щим термином «плечелопаточныйпериартроз».

Учитывая наличие достаточно многих различных форм заболе­вания, а также зависимость эффективности лечения от правильно выбранных методов лечения, что в свою очередь связано с точной диагностикой, в основу своей рабочей классификации мы положи­ли патогенетический принцип, а также характер формирования и локализацию боли.

Лечение плечелопаточного периартроза - проблема сложная. Ведь источник возникновения боли может располагаться и вне области плечевого сустава, как это бывает при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Кроме этого, боли могут наблюдаться и при патологии со стороны внутренних органов. Поэтому так сложно иногда установить правильный диагноз и выбрать адекват­ный метод лечения. Плечелопаточный периартроз как заболевание и как синдром трудно различим, но это необходимо делать для получения наибольшего эффекта лечения.

В лечении плечелопаточного периартроза чаще применяют комплексную терапию, включающую общее, местное, оперативное, физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебную физкультуру. К общему лечению относится противовоспалительная терапия:

индометацин, вольтарен, напросин и др. В более тяжелых случаях показано кратковременное применение кортикостероидов. Применяют так же салицилаты, парацетамол и др. Однако одно общее лечение помогает в редких случаях.

Особенно широко при лечении плечелопаточного периартроза применяют инъекции гидрокортизона в наиболее болезненные точки плеча. О.Н.Гудушаури и Д.Н.Гогуадзе (1986) изучили резуль­таты и этого метода лечения в срок от 6 мес. до 2 лет. У 56 из 61 больного исчезли боли, восстановился полный объем движения, а у 5 функция конечности улучшилась, но остались незначительные периодические боли.

В болезненные точки параартикулярных тканей можно вводить протеолитический ферментный препарат пепсин, оказывающий гистаминоподобное действие [Заславский Е. С., 1980].

Очень распространены инъекции в подакромиальную и поддельтовидную сумки кортикоидов [Скороглядов А. В., 198б]. Для обезболивающего эффекта кортикоиды лучше смешивать с анестетиком. Результат введения гидрокортизона в подакромиальную сумку, по данным Г. М. Щекотова (1974), в 87,2% случаев был хороший, в 10,3% случаев удовлетворительный (ремиссия 6-12месяцев) и в 2,5% -неудовлетворительный. В подакромиальную сумку пле­чевого сустава М. Д. Благодатский (1980) предлагает вводить смесь раствора новокаина, витамина В12, гидрокортизона и лидазы. В этом случае по сути используется метод «гидравлической» препаровки и сочетают его с одновременным проведением ЛФК, что по нашему мнению, делать нельзя до тех пор,пока полностью не купируется боль.

При лечении плечелопаточного периартроза широкое распрос­транение получили новокаиновые блокады [Грацианская Я.Н. и др.,1984]. Принцип их действия заключается в блокаде чувстви­тельной части нервной проводимости. Новокаин вводят в мышцы, связки, поддельтовидное пространство, толщу кожи, что в дальнейшем приводит к улучшению движений в суставе.

Г.Т.Шленский (1985) применяет оксигенотерапию. Кислород вводят в поддельтовидную сумку. При наблюдении отдаленных результатов через 6 месяцев у 95,3% больных отмечен благоприятный исход, исчезли боли, восстановилась трудоспособность, у 4,7% эф­фекта от лечения не получено. При сроке наблюдения от 6 месяцев 3 лет у 21,1% больных отмечались хорошие результаты, у 7,9% вновь возникли болевые ощущения.

При упорном, длительном течении плечелопаточного периартроза, не поддающегося медикаментозной терапии, применяют рентгенотерапию [Талыбов Ф.Ю.,1983]. Автором у 70% больных достигнуты хорошие результаты лечения при отсутствии успеха от других методов. У 16% больных движения в суставе были ограниче­ны из-за боли, а у 14% лечение оказалось неэффективным.

Из современных средств воздействия на патологический очаг отмечается положительное действие монохроматического света гелий-неонового лазера вследствии уменьшения отека и болей. Он способствует восстановлению функции суставов, улучшает микро­циркуляцию мягких тканей. М.А.Беглезов и соавт.(1984) при оценке результатов лечения за 100% принимали функцию здорового сустава. До лечения функция сустава оценена в 32%, после лечения - в 68 - 75%, через месяц - 80%, через 6 мес - 90%. Возраст и длительность заболевания влияли на результаты.

Одним из важных факторов в лечении плечелопаточного пери­артроза является физиотерапия, которая включает электрофорез новокаина в период обострения, в хронической фазе - парафин, озокерит, грязелечение. Также применяют диадинамические токи, ультразвук, ультрафиолетовое облучение. Ультразвук обладает ганглиоблокирующим действием и стимулирует трофику тканей [Завеса П.З., 1973].

Нередко применяют импульсивную УВЧ-терапию, исключая другие методы лечения [Левкович Н.Д., 1982]. У 35 из 42 больных полностью восстановились трудоспособность, у 7 оставалась легкая болезненность с ограничением движений в плечевом суставе. Электрофорез эуфиллина обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим действием, оказывает спазмолитический эф­фект. Его проводят в комплексе с массажем, который улучшает трофику, кровоснабжение мышечного аппарата и является профилактической мерой от контрактур. Этому же фактору воздействия способствует лечебная физкультура [Грацианская Я.Л. и др., 1984].

И.Л.Деген (1974) применил магнитотерапию аппаратом «Полюс» у 20 больных. Он отметил у 19 больных клиническое выздоровле­ние, а у одного больного улучшение состояния.

После лечения интерференционными токами спустя 1,5-3,5 года установлено их благоприятное влияние на купирование болевого синдрома и восстановление объема движений в пораженном пле­чевом суставе у 21 из 26 больных [Драгиев Г., 1977].

Хирургическое лечение показано при подтвержденном рентге­нологически анатомическом нарушении. Дегенеративные процессы разнообразны и требуют точной диагностики для успешного выбора метода оперативного вмешательства.

Особое место в лечении плечевого периартроза занимают калькулезные бурситы. Отложение неорганических веществ во внекле­точном пространстве на органическом матриксе является важной отличительной чертой костной ткани от других мезенхимных тканей. В течение этого сложного процесса взаимодействуют неорганический и органический компоненты. Знание этого меха­низма углубляет понимание процессов кальцификации. Для этого проводили многочисленные морфологические и биохимические исследования, на основании которых был сделан вывод: во всех кальцифицируемых материалах органический матрикс тесно свя­зан с неорганическим. Но в биологическом отношении процесс кальцификации остается все же еще неясным.

При наличии поверхностных кальцификатов их рекомендуют удалять трансдельтовидным доступом, не повреждая сухожилий манжетки. Есть попытки удаления поверхностных кальцификатов через иглу широкого диаметра.

При глубоком расположении кальцификатов и их распространении на большом протяжении для их удаления вскрывают сухожильную манжетку и подакромиальную сумку. Эта операция опасна разрывом манжетки в послеоперационном периоде.

Кальцификаты рекомендуют удалять в острой стадии при упорных болях до развития замороженного плеча. В хронической стадии кальцификаты удаляют тогда, когда их диаметр более 1,5 см и прогрессирует ограничение движений.

Тесная топографическая связь между сухожилием надостной мышцы и клювовидно-плечевой связкой способствует резкому ограничению движений даже при небольшом отеке в месте прикрепления сухожилия. Этот процесс является основной причиной дегенеративного изменения в сухожилии, что может способствоватьего разрывам, поэтому рекомендуется резецировать клювовидно-плечевую связку, произвести декомпрессивную резекцию большого бугорка с последующим восстановлением надостной мыщцы [Орловский Н.Д.,1982]. После резекции клювовидно-плечевой связки результат в 55% случаев был очень хорошим, что выражалось в восстановлении движений и отсутствии болей, в 30% - хороший (временно проходящиеболи,не снижающие активности), в 15% - неудовлетворительный. Следует ограничить показания к такой операции при артрозе в плечевом суставе и в случае невозможности проведения полного курса восстановительного послеоперационного периода.

Технически простой операцией является акромионэктомия. Ее выполняют при артрите акромиального-ключичного сустава. При наличии выраженных спаек полностью иссекают подакромиальную сумку. В остальных случаях ее только рассекают для ревизии манжетки и затем бережно ушивают. Все методы лечения необходимо сочетать с лечебной гимнастикой. Трудность в реабилитации больных состоит в наличии контрактур мышц и боли. Чтобы преодолеть мышечное сопротивление, местно применяют лед, электротерапию. Массаж. Для увеличения движений в суставе производят пассивную, без насилия, мобилизацию – очень недолгая тяга по оси с противоупором, которая сменяется абдукцией и наружной ротацией. Сразу после активных движений начинают изометрические сокращения. После того, как становится абдукция руки более 40 о, переходят к более активному методу. После стихания болей, достижения достаточной абдукции и ротации начинают применять трудотерапию, которая способствует восстановлению тонуса мышц и координации.

В основном плечелопаточный периартроз остается амбулаторной патологией, проблема лечения которой пока не решена в полной мере. Наличие многих методов лечения обусловлено неясной этиологией заболевания и трудностью диагностики.

Выбирая методы лечения больных с плечелопаточным периартрозом, мы основывались на том, что одним из ведущих факторов, способствующих развитию патологических изменений в области плечево­го сустава, является хронический болевой синдром. Сложность нашей задачи заключалась в том, что все без исключения больные, принятые нами на лечение (192), имели запущенные формы заболевания, а применяемые ранее многообразные методы лечения среди которых преобладали физиотерапевтические средства и введение обезболивающих средств в болезненые точки, не избавили больных от страданий. У большинства наблюдаемых нами больных были ограничения движений. Все перечисленное выше затрудняло установление диагноза и делало трудным организацию лечения.

Боль при плечелопаточном периартрозе не только приводит к ограничению движений в суставе с развитием вторичных измене­ний капсулы и сухожильно-связочного аппарата, но и опосредованно через центральную нервную систему вызывает различные патологические реакции, замыкающиеся по типу «порочного кру­га».

Согласно приводимой нами выше теории «воротного контроля», в задних рогах спинного мозга имеется нейронный механизм, который действует как своеобразные «ворота», регулирующие поток афферентных импульсов. Когда количество информации, поступающее в центральную нервную систему превышает некоторый критический уровень, определяемый «воротами», возбужда­ются определенные центры в центральной нервной системе, учас­твующей в осуществлении ответных компенсаторных и патологических реакций.

Даже одноразовая блокада может снять боль на длительный срок. Она уменьшает вход болевых раздражителей так, что общая импульсная активность передаточных Т-нейронов падает ниже критического уровня. Проводниковая блокада не только вызывает блок проведения импульсов по нервному волокну, но также способ­ствует восстановлению физиологических механизмов контроля и регулирования поступающей информации [MelzackR., 1978]. Про­водниковая блокада обладает прямым действием на центральную нервную систему, нормализует сосудистый тонус, устраняет мест­ные негативные расстройства. В зависимости от форм плечелопаточного периартроза, согласно нашей классификации, наблюдае­мые нами больные (192) были разделены на пять групп.

Первая группа - больные (118) с плечелопаточным периартрозом как самостоятельным заболеванием, возникающим в результа­те последствий травм, связанных с характером профессии или возрастной дегенерацией тканей без ограничения и с ограничением движений.

Вторая группа - больные (3) с артритом акромиально-ключичного сустава.

Третья группа - больные (24) с заболеванием сухожилия двуг­лавой мышцы плеча - дегенеративный тендосиновит.

Четвертая группа - больные (15) с калькулезным бурситом.

Пятая группа - больные (32) с плечелопаточным периартрозом как синдромом шейного остеохондроза.

Как правило, больные страдали от сильных болей, при этом отмечались ограничения движений разной степени выраженности. Сроки госпитализации с момента заболевания варьировали от одного месяца до одного года. Мужчин было 60, женщин - 132. Все больные были нетрудоспособны и освобождены от труда: трижды за год - 12 больных, дважды - 43, один - 137. Ограничения движений было у 131 больного. При плечелопаточном периартрозе измерение углов отведения, ротации в разгаре заболевания не всегда бывает объективным. Мы убедились в этом после клинических наблюдений, когда, например, больные не могли отводить активно плечо, а пассивные движения были также ограничены из-за боли, однако же после блокады, когда была купирована боль, больные смогли даже выполнять активные движения. В отличие от многих авторов мы считаем, что боль занимает главенствующую роль в патогенезе плечелопаточного периартроза, а ограничение движений - второс­тепенную. Сначала нужно купировать боль, а уже затем постепенно восстанавливать движение.

Как основной метод лечения данного заболевания мы рекомен­дуем высокую проводниковую блокаду плечевого сплетения над­ключичным доступом, иногда сочетая ее с блокадой ветвей надло­паточного нерва, и использование в промежутках между блокадами чрескожной электронейростимуляции.

Методика проводникового блока описана выше. В качестве анестетика мы всегда использовали 1,5 % раствор тримекаина без добавления к раствору адреналина в объеме 15-20 мл. К анестетику можно добавить 1 мл витамина В12, 1 мл витамина В6, 2 мл 50 % раствора анальгина. Применив этот «коктейль» у 40 больных, мы не смогли достоверно оценить эффективность.

В зависимости от выраженности клинической картины заболева­ния производили от одной до 5 блокад плечевого сплетения с интервалом в 2 дня. Критерием, определяющим число блокад, является уменьшение или исчезновение болей в плечевом суставе, возможность безболезненного выполнения движений. У 175 боль­ных произведено по 5 блокад, у 12 больных достаточными оказались 4, у 3 больных - 3; 2 больных после первой блокады почувствовали облегчение и отказались от дальнейшего лечения.

Необходимо отметить, что даже после первой блокады боль становиться менее интенсивной, менялось месторасположение ее, исчезали ночные боли. Интервал между блокадами выбран нами эмпирическим путем. Наиболее часто в день блокады больные чувствовали себя хорошо, у них появилась уверенность в благопри­ятном исходе лечения. На следующий день боль возникала вновь, но была менее интенсивной, стихая с каждой последующей блокадой.

При исследовании перифическото кровотока с помощью окклюзионной платизмографии, радионуклидного метода, чрескожного насыщения тка­ней кислородом до и после блокады убедительно установлено, что при плечелопаточном периартрозе имеются нарушения кровообращения мес­тного характера в зоне заболевания. Увеличение объемной скорости мышечного кровотока после блокады, нормализация мышечного кровотока после серии проведенных блокад свидетельствует о патогенетичности выбранного нами метода лечения.

Надключичный способ блокады является универсальным при лечении большинства форм плечелопаточного периартроза, но было бы совсем неправильно не учитывать разнообразия имеющихся форм данного заболевания.

При плечелопаточном периартрозе как самостоятельном заболевании мы во всех случаях использовали высокую проводниковую блокаду. При артрите акромиального-ключичного сустава, калькулезном бурсите блокаду плечевого сплетения сочетали с блокадой надлопаточного нерва. Такое дополнение существенно увеличивало эффективность лечения и в отдельных случаях позволяло чередовать блокады.

При всех формах плечелопаточного периартроза между блокадами больным проводили сеансы массажа и воздействие на болезненные точки чрезкожного электронейростимулятора «электроника ЧЭНС-2М». Полностью исключали движения, вызывающие боль. Массаж болезненных точек должен быть исключен, чтобы не вызывать отрицательных эмоций.