Субплевральная блокада 4 страница

Имея значительный опыт применения пролонгированной блокады в надключичной обрасти с оставлением в его зоне гибкого катетера во время операций, мы с большой осторожностью и ответственностью за исход лечения применяли этот метод при лечении больных с плечелопаточным периартрозом.

Показанием к применению этого метода служит острая, нетерпимая боль, приносящая невыносимые страдания больным и плохо купирующаяся медикаментозными препаратами.

Методика оставления катетера в надключичной области почти ничем не отличается от таковой при операциях. Необходимо лишь перенести точку первоначального вкола иглы чуть выше, чтобы она соответствовала верхушке межлестничного треугольника, как это делают при обычной блокаде с лечебной целью.

После укрепления катетера вводят 15-20 мл 1,5% раствора тримекаина. Боль, как правило, исчезает в конце введения анестетика и обезболивающийся эффект длится 2-3 часа. Если боль появлялась вновь, то она имела нарастающийся характер, поэтому 3-4 разовое введение анестетика по катетеру вполне достаточно. Конечно эту процедуру необходимо проводить только в стационаре. Она ограничивает больных в активности, но зато выигрывает время на купирование боли. Уже к концу 2-го дня больные отмечают улучшение, выражающееся в изменении характера боли, которая становилась менее интенсивной или исчезает совсем. Введение анестетика нужно проводить со строгим соблюдением асептики – в условиях перевязочной и желательно одним и тем же врачом. Совсем не обязательно вводить анестетик 3-4 раза в сутки. Это условие необходимо соблюдать в 1-й день, а затем руководствоваться целесообразностью. Катетер нельзя держать в тканях слишком долго из-за опасности воспаления, поэтому мы считаем оптимальным предел 5 дней и не более. Боль может не исчезнуть совсем, но снижение ее интенсивности позволит купировать ее другими сред­ствами, хотя в нашей практике этого и не потребовалось. В после­дующий период больным назначают массаж, физиопроцедуры. Эта методика требует высокой профессиональной подготовки врача, строгого соблюдения техники выполнения.

Довольно распространенной формой плечелопаточного периартроза является калькулезный бурсит. Это заболевание длительное. Мы, например, имеем наблюдение, когда больная страдала этим заболеванием 12 лет. За этот период времени было несколько приступов обострения с длительной утратой трудоспособности. Она испытала на себе массу всевозможных физиотерапевтических методов лечения, предлагалась даже операция. До сих пор нет четкого представления о причинах возникновения очагов обызвес­твления. Однако ясно одно, что в этом сложном процессе немалую роль играет, микроциркуляция. Наша концепция лечения калькулезных бурситов строится на том, что проводниковая блокада оказывает влияние на мышечный кровоток. Блокада является как бы пусковым механизмом улучшения процессов микроциркуляции. По нашим данным, у больных этой группы отмечена рентгенологи­ческая и клиническая картина рассасывания очагов обызвествле­ния под действием серии проводниковых блокад.

При тщательном уточнении анамнеза заболевания мы установи­ли, что у всех больных калькулезный бурсит был выявлен при случайном ренгенологическом обследовании.

Методика проведения блокады ничем не отличалась от принятой нами при других формах плечелопаточного периартроза. После 5 блокад мы делали рентгенограмму. У 10 больных тень обызвествле­ния резко снижалась, четко прослеживалась размытость контуров. У 5 больных следов обызвествления не осталось уже к этому времени. У остальных больных остатки обызвествления исчезли через месяц после начатого лечения.

Исчезновение очагов обызвествления сопровождалось сниже­нием или купированием боли, увеличением объема движений. В промежутках между блокадами больные обрабатывали болезнен­ные точки аппаратом «ЧЭНС-2М», в некоторых случаях им назначали массаж и ЛФК.

Необходимо отметить, что именно у больных этой группы сконцентрированы все недочеты в оказании помощи в поликлини­ках: разночтение клинических проявлений, никакой дифференци­альной диагностики и различия на формы заболевания. Подчас вся терапия ограничивалась симптоматическим лечением.

Для оценки эффективности лечения плечелопаточного периар­троза мы придерживаемся следующей градации: отличные резуль­таты - когда полностью купируется боль и полностью восстанавли­ваются движения; хорошие результаты - когда боли в покое исчезают полностью и возникают лишь при отведении плеча до 120° и значительной ротации плеча; удовлетворительные - когда боли в покое исчезают полностью, а возникают лишь при отведении плеча более чем на 90° и при ротации плеча; неудовлетворительные результаты - когда боль незначительно уменьшается, а объем движения не увеличивается. Такая оценка пригодна лишь для ближайших результатов лечения, ибо в отдаленные сроки все перечисленные критерии могут измениться. Это особенно относится к объему движений, который со временем увеличивается.

При плечелопаточном периартрозе как самостоятельном заболе­вании из 118 больных через месяц после лечения отличные резуль­таты получены у 90 больных, хорошие - у 19 и удовлетворительные - у 9, Через год зарегистрированы 112 отличных результатов, 6 хороших, удовлетворительных не было. Неудовлетворительных результатов также не отмечено.

При артрите акромиально-ключичного сустава у всех 3 больных получен отличный результат, который остался при той же оценке и через год наблюдения.

При дегенеративном тендосиновите из 24 наблюдавшихся нами больных отличный результат через месяц после лечения имели 13 больных, у 7 результат признан хорошим, у 4 удовлетворительным. Через год после лечения отличных результатов было 24, а удовлет­ворительных и неудовлетворительных не было.

Из 15 больных, лечившихся по поводу калькулезного бурсита, в ближайшем периоде у 10 были отличные результаты и у 5 хорошие. Через год у всех 15 больных результат признан отличным.

Наиболее трудно поддавался лечению плечелопаточный периартроз как синдром шейного остеохондроза. При этой форме заболевания процесс формируется в шейном отделе позвоночника, а боль иррадиирует в плечо. Блокада лишь прерывает патологи­ческую рефлекторную дугу, но не воздействует на очаг зарожде­ния боли. В этих случаях мы пытались воздействовать аппаратом ЧЭНС-2М на воротниковую зону со стороны поражения и на выход спинномозговых корешков, работая аппаратом в их проекции. Считаем так же оправданным применение вытяжения, ноше­ния воротника Шанца. Результаты лечения все же хуже, чем при остальных формах плечелопаточного периартроза. Из 32 наблюдаемых нами больных через месяц после лечения получен отличный результат у 21, хороший у 8, удовлетворительный у 3, Через год после лечения у 20 был отличный результат, у 12 остался хорошим. Неудовлетворительных результатов не было.

На основании полученных результатов лечения можно сделать вывод, что лечение больных с плечелопаточным периартрозом методом проводниковых блокад является эффективным для боль­шинства его форм.

Применение дополнительных мер для купирования боли ни в коей мере не должно быть ограничено. Индивидуальной подход к каждому больному должен соблюдаться всегда.

Фантомная боль. Успешно лечение некоторых заболеваний вер­хних конечностей с помощью блокад навело нас на мысль использо­вать их при лечении болевых синдромов нижних конечностей.

Ранее считалось, что блокады не могут обеспечить стойкого эффекта, и их аналгезирующее действие может быть только транзиторным; боль вернется снова, как только прекратится дей­ствие анестетика. Устоявшееся мнение было подвергнуто критике еще в 1943 г. M.Levingston в монографии «Механизм боли». Распо­лагая большим количеством наблюдений и обширными теоретичес­кими знаниями по нейрофизиологии, автор доказал, что хроничес­кая боль сможет быть купирована даже одной блокадой на длительное время, а иногда и навсегда. M.Levigston была создана теория суммации афферентных сигналов, которая легла в основу современ­ных взглядов на механизм поддержания боли при хронических болевых синдромах.

Многие клинические наблюдения теоретически объяснены в работах R.MeIzack (1971, 1978). Согласно его выводам, патологическая боль является особым состоянием нервной системы, развивающимся в результате дисбаланса афферен­тного сенсорного притока, и может быть ликвидирована посредством его модуляции.

Блок нервных стволов с помощью растворов анестетиков изби­рательно и точно влияет на афферентный вход, включая сенсорный приток из нужной зоны, что представляет возможность активно вмешиваться и в нейрофизиологические процессы сегментарного и супраспинального уровня. Модулирующая активность блока нерв­ных стволов намного превосходит модулирующие возможности местных блокад и физиотерапии. Проводниковый блок позволяет не только снять боль, но и быстро устранить местные вегетативные расстройства. При тяжелом болевом синдроме нередко наблюдают­ся гиперпатические и реперкуссионные явления, и любое прикос­новение к больной конечности вызывает резкое обострение боли. В этих условиях невозможно применять физиотерапевтическое ле­чение. Большинству физиотерапевтов известен феномен дестаби­лизации, который возникает после назначения физиопроцедур на фоне выраженного приступа боли. В таких случаях проводниковый блок является методом выбора. Долговременная, последовательная модуляция сенсорного входа растворами анестетиков повышает вероятность успешного лечения, поэтому пролонгированная техни­ка блокады с использованием катетеров открывает самые большие терапевтические возможности.

В настоящее время под хроническим болевым синдромом пони­мают особое стойкое состояние нервной системы и организма в целом, которое развивается в ответ на длительно существующую боль достаточной интенсивности. Это состояние характеризуется появлением определенной неврологической симптоматики, ком­плексом местных и общих вегетативных сдвигов, истощением симпатико-адреналовой системы, нарушением высшей нервной дея­тельности. При этом сама боль становится патологической, приобретает протопатический характер, сопровождается явлениями пространственно-временной суммации, которые выражаются в появлении гиперпатии и триггерных зон на отдаленных от очага участках тела.

Тяжесть болевого синдрома определяется не столько сенсорны­ми качествами боли, сколько ее интенсивностью и временными характеристиками, которые в свою очередь зависят от характера патологического процесса.

В клинике травматологии и ортопедии врачу приходится стал­киваться с лечением хронических болевых синдромов, различных по тяжести течения и происхождению, но все они имеют единую патофизиологическую основу. Патологическая боль всегда неврогенного происхождения. Чем больше калибр нерва, поврежденного травмой или патологическим процессом в окружающих тканях, тем интенсивнее боль, тем богаче вся симптоматика заболевания. В связи с этим столь различны клинические проявления хроничес­кого болевого синдрома при высоких ампутациях конечностей.

При неврогенных болях в конечностях блокады нервных стволов и сплетений могут быть использованы с максимальным успехом, учитывая их эффективность и возможность трофического эффек­та.

R.White и J.E.Swett считают, что боль у больных с ампутирован­ными конечностями самая устойчивая из всех видов хронической боли, отличающаяся чрезвычайной резистентностью к любым терапевтическим воздействиям, а нейрохирургическое вмешатель­ство дает улучшение только в 38 % случаев [Ромаданов А. П., I960].

Хронический болевой синдром у этих больных встречается в виде трех клинических форм: с локализацией боли в культе, в фантоме и смешанной. Различия в локализации боли определяется функциональным состоянием структур мозга, отвечающих за фор­мирование «схемы тела». Замещение старого «статического образа тела» на новый – «динамический» - обеспечивает восприятие боли в культе. Ригидность корковых процессов затрудняет адаптацию, пространственное представление остается прежним и боль интер­претируется как боль, исходящая из утраченного сегмента.

Однако механизм возникновения и поддержания боли у больных с ампутированными конечностями одинаков вне зависимости от формы. В основе его лежит выпадение периферической импульсации - диафферентация и дисбаланс афферентации, вызванных ретроградной дегенерацией миелинизированных волокон в культе нерва [Крыжановский Г.Н., 1980].

Развитие хронического болевого синдрома после ампутации нижних конечностей связано главным образом с усечением седа­лищного нерва или нервов, образованных в результате его деления. Нервы бедра, даже после ампутации на высоких уровнях, сохраня­ют значительную часть зоны иннервации.

Мы изучили эффективность блокад отдельных нервов нижних конечностей: седалищного, бедренного, запирательного и латераль­ного кожного нерва бедра при различных формах болевого синдро­ма после ампутации конечности на уровне бедра. Заметного влия­ния блокад бедренного, запирательного и латерального кожного нерва на интенсивность болей как в культе, так и фантоме не отмечено, в то время как блокада седалищного нерва купировала боль в подавляющем большинства случаев. Аналгезирующий эффект длился от 3 до 12ч.

Показанием для этого метода служила неэффективность меди­каментозного лечения. В случаях, когда ирритация была интенсив­ной, сопровождалась гиперпатией и реперкуссивными явлениями, резко выраженными вегетативными проявлениями и психически­ми расстройствами, лечение начинали сразу с блокады и установ­ления катетера для длительного введения анестетиков. В течение первых 3 сут анестетик (15-20 мл 1,5 % раствора тримекаина) вводили не менее 2 раза в сутки, а по мере увеличения длительнос­ти аналгезии переходили на однократное введение.

В зависимости от выраженности болевого синдрома срок лече­ния колебался от 10 до 14 дней. Для полной нормализации вегетативных расстройств требовалось 3-7 дней, хотя уже после первой же инъекции больные отмечали улучшение. Они быстро выходили из состояния депрессии, становились более активными.

Под нашим наблюдением находились 132 больных (96 мужчин, 36 женщин). Среди больных с хроническим болевым синдромом преобладали лица пожилого возраста от 50 до 80 лет (104 больных). По поводу корешковых болей при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника блокады производились 22 больным. Это были больные с ярковыраженными болями по ходу седалищного нерва.

У 96 больных с хроническим болевым синдромом, возникшим в результате ампутации дистальных отделов конечности, применя­ли методику блокады седалищного нерва передним доступом [Фокин В.А., 1985]. У остальных больных использовали блокады отдельных нервных стволов, 48 больным проводили пролонгиро­ванный блок.

Несомненны достоинства переднего блока седалищного нерва, техника которого описана выше. Этот доступ дает возможность рациональной установки катетера с целью пролонгированного обезболивания.

Результаты динамического наблюдения и анализ исходов лече­ния показали, что пролонгированное обезболивание более рацио­нально, чем серия блокад. Катетер, подведенный к нервным ство­лам, позволяет вводить анестетик не один раз в сутки, а по мере необходимости, и, таким образом, технически сложная процедура блокады нерва может быть доступной обученному среднему меди­цинскому персоналу.

Непрерывное длительное воздействие на афферентные пути и стабильное выключение нежелательных симпатических влияний создают оптимальные условия для компенсаторных процессов и наступления ремиссии. Кроме того, при пролонгированном блоке - меньшая вероятность повреждения нервных стволов, чем при повторяющихся блокадах.

Задний доступ к седалищному нерву мы использовали в основ­ном при корешковой симптоматике поясничного острохондроза. В качестве анестетика применяли 1,5 % раствор тримекаина или растворы более низкой концентрации, так как на поиске нервного ствола требуется значительный объем анестетика, а в низких концентрациях можно использовать значительные объемы, до 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина или тримекаина.

Для проведения раздельных блокад можно менять доступы к нервным стволам. Блокады проводили с интервалом в 2 дня.

У 22 больных, находившихся на лечении по поводу ишиалгии, мы использовали в основном блокады седалищного нерва и в редких случаях дополняли ее блокадой бедренного и запирательного нервов.

У больных этой группы в подавляющем числе случаев достигнут терапевтический эффект. После 5 блокад у 17 больных боли полностью купировались, а у 5 оставалось умеренная боль не снижающая их трудоспособности. Отдаленные результаты лече­ния, прослеженные в течение 3 лет, показали, что у 18 больных имелась стойкая ремиссия боли, у 4 больных были периоды обострения, но протекали гораздо слабее.

У больных с корешковой симптоматикой в промежутках между блокадами мы использовали чрескожную электронейростимуляцию аппаратом ЧЭНС-2 М. При этом отмечалось более эффектив­ное купирование боли.

У 48 больных при лечении болевого синдрома мы использовали методику пролонгированного блока. Катетер устанавливали в рас­чете на длительное функционирование. Он может быть установлен тремя способами.

1. Катетер вводят в просвет иглы, и после того как появится ощущение «дна», продвигают катетер еще на 0,5 см дальше. Затем, придерживая катетер, иглу осторожно удаляют. Способ осущест­вим при наличии достаточно тонкого катетера с мандреном.

2. Для катетеров, снабженных канюлей под шприц, наиболее прост способ «игла - проводник - катетер». В иглу вводят проводник, продвигают его на 0,5 см глубже, удаляют иглу и по проводнику вращательными движениями внедряют катетер, после чего про­водник удаляют. Наконец, игла и надетый на нее катетер с канюлей могут быть введены одновременно. Закончив поиск нерва и введя терапевтическую дозу анестетика, катетер перемещают как можно глубже. Потом иглу извлекают, оставляя катетер.

3.Использование специального комплекса «игла - катетер».

При пролонгированном блоке к фиксации катетера предъявля­ются повышенные требования, поскольку его миграция даже на несколько миллиметров может привести к неэффективности вве­дения анестетика.

Вводить анестетик следует медленно, так как форсированное введение может привести к вытеканию анестетика наружу и выталкиванию катетера.

Из 48 больных с ампутационными культями и выраженным болевым синдромом стойкая ремиссия получена у 30, у 17 наблю­далось улучшение и у одного больного лечение оказалось неэффек­тивным.

Осложнения в виде воспаления в области введенного катетера отмечены у 4 больных. В этих случаях пришлось прибегнуть к преждевременному удалению катетера после чего явления воспа­ления были купированы.

Технические неудачи имели место у 6 больных и были связаны с обтурацией просвета катетера с последующей его миграцией при форсированном введении анестетика. Эта проблема легко решаема, если применяют инъекционные клапаны.

Лечение, состоящее из отдельных блокад нервных стволов в сочетании с чрескожной электронейростимуляцией аппара­тами ЭТНС - 1 и ЭТНС - 2, проведено у 62 больных. Такое сочетание позволило повысить общую эффективность лече­ния. Чрескожная электронейростимуляция в условиях диф­ференциального блока оказывала более выраженное воздей­ствие на боль и на вегетативный компонент болевого синдрома. Темпы снижения боли у этих больных были более быстрыми, чем у других. Кроме того, лечение, основанное на одновремен­ном использовании двух принципиально разных методов, позволило уменьшить и общее число введении анестетика, и суточную экспозицию электростимуляции.

В этой группе ремиссия достигнута у 37 больных, продол­жительное улучшение - у 18, у 4 оно было нестабильным и у 3 отмечены неудовлетворительные результаты.

Проводниковые блокады были проведены также больным с синдромом Зудека, с эпикондиллитами, миозитами на верх­них конечностях, с коксартрозами (последним больным с успехом осуществлялась блокада запирательного нерва). Из-за малочисленности больных с указанными заболевания­ми мы не можем сделать объективных выводов, но получен­ные результаты лечения дают нам право с надеждой смотреть в будущее.

Таким образом, проводниковые блокады при повреждени­ях и некоторых заболеваниях конечностей являются эффек­тивным средством в борьбе с болью.