ВВЕДЕНИЕ 19 страница. дефектах плаценти. Найбільш імовірною є імунізація під час пологів, тому резус-конфлікт виникає найчастіше в умовах повторної вагітності Кп+-плодом

дефектах плаценти. Найбільш імовірною є імунізація під час пологів, тому резус-конфлікт виникає найчастіше в умовах повторної вагітності Кп⁺-плодом.

У відповідь на надходження Ші⁺-еритроцитів в організмі матері синтезуються антитіла проти D-антигену. Ці антитіла (Ig G) здатні проникати через плаценту в організм плода й викликати гемоліз його еритроцитів.

АВО-конфлікт. Найчастіше виникає в ситуаціях, коли мати має групу крові 0(1), а плід - А(ІІ) або В(III). Нормальні ізоаглютиніни в системі АВО належать до класу IgM. Ці антитіла не проникають через плаценту й тому не можуть бути причиною АВ0-конфлікту. Однак у 10 % здорових людей, що мають групу крові 0(1), є антитіла проти аглютиногенів А і В, представлені IgG. Наявність цих антитіл не залежить від попередньої імунізації. Аглютиніни IgG проникають через плаценту і можуть викликати гемоліз еритроцитів плода з групами крові А(П), В(Ш). Серед дітей-первістків гемолітична анемія як результат АВО-конфлікту буває з такою ж частотою, як і у дітей, народжених після других, третіх і наступних пологів, на відміну від резус-конфлікту, при якому частота гемолітичної анемії збільшується зі збільшенням кількості пологів.

26.1.28. Які типи антитіл можуть викликати гемоліз еритроцитів? Який його механізм?

Імунний гемоліз еритроцитів може бути зумовлений такими видами антитіл.

1. Гемаглютиніни. Належать до імуноглобулінів класів IgM і IgG. Викликають аглютинацію (склеювання) еритроцитів. Відомі теплові й холодові гемаглютиніни з оптимумом реакції зв'язування антигенів при звичайній температурі тіла або при зниженні температури до 32 °С (наприклад, у кінцівках за холодної погоди). У цих умовах механізм гемолізу еритроцитів - внутрішньоклітинний: агрегати еритроцитів при проходженні через селезінку зазнають фагоцитозу, що його здійснюють макрофаги.

2. Гемолізини. Є антитілами переважно класу IgG. Здатні фіксувати комплемент. Відомі гемолізини з оптимумом реакції зв'язування антигенів при звичайній температурі тіла (теплові) і при зниженні температури крові (холодові).

Гемоліз еритроцитів під дією гемолізинів має два механізми:

а) енутрішньосудинний — комплементзалежний гемоліз. У результаті фіксації, а потім і активації комплементу відбувається руйнування мембрани еритроцитів;

б) внутрішньоклітинний- антитілоопосередкований фагоцитоз. Макрофаги (Г_с-рецептори) взаємодіють із F -фрагментами гемолізинів, фіксованих на еритроцитах. При цьому або відбувається повне поглинання еритроцитів макрофагами, або макрофаг "відкушує" частину еритроцита, перетворюючи його на мікросфероцит.

26.1.29. Що може бути причиною розвитку токсичної гемолітичної анемії?

Токсичну гемолітичну анемію можуть викликати: а) екзогенні хімічні агенти: миш'яковистий водень, свинець, солі міді, фенілгідра-зин, резорцин та ін.;

б) ендогенні хімічні фактори: жовчні кислоти, продукти, що утворюються при сш вій хворобі, уремії;

в) отрути біологічного походження: зміїна, бджолина, отрута деяких видів паву.

26.1.30. Назвіть можливі причини розвитку інфекційних гемолітичних анемій.

Гемолітичну анемію викликає цілий ряд інфекційних агентів, зокрема, гем тичнйй стрептокок, малярійний плазмодій, токсоплазма, лейшманії.

Причиною гемолізу при інфекційних захворюваннях можуть бути або розм ження збудників в еритроцитах (малярійний плазмодій), або дія токсинів-гемолїзж (гемолітичний стрептокок).

26.1.31. Що таке набутімембранопатії? Наведіть приклади.

Набуті мембранопатії— це гемолітичні анемії, які виникають унаслідок і тих у процесі індивідуального розвитку дефектів мембран еритроцитів^

Прикладом може бути пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Марк еи—Мікелі). Це захворювання виникає в результаті соматичної мутації кровотвор клітин, унаслідок якої з'являються аномальні популяції еритроцитів, лейкопж тромбоцитів з дефектами мембрани. Вважається, що порушення мембран заза них клітин пов'язані зі зміною співвідношення жирових кислот, що входять лося ду їхніх фосфоліпідів (зменшується вміст ненасичених і збільшується — насилав жирових кислот). Еритроцити аномальної популяції набувають здатності фіксуа комплемент, що є передумовою комплементзалежного гемолізу. Зменшення рН і редовища є чинником, який провокує внутрішньосудинний гемоліз. Цим поясні ся той факт, що руйнування еритроцитів розвивається найчастіше вночі (у нічне рН крові трохи зменшується).

Таким чином, пароксизмальна нічна гемоглобінурія є набутою ендоеритрс тарною гемолітичною анемією із внутрішньосудинним гемолізом еритроцитів.

26.1.32. Які зміни характерні для картини периферичної крові і червоного кісткового мозку при набутій гемолітичній анемії?

Периферична кров. Зменшується кількість еритроцитів і концентрація гв глобіну, хоча при внутрішньосудинному гемолізі вміст останнього може не змеа ватися за рахунок гемоглобіну, що перебуває в плазмі крові. Колірний показни правило, у нормі, однак може бути й більший за одиницю, що пов'язано із пая троцитарним гемоглобіном. У мазку крові виявляється значна кількість регенераи них форм еритроцитів: ретикулоцитів, поліхроматофілів, нормобластів, що свідчі про регенеративний, а іноді й гіперрегенеративний характер анемії.

Червоний кістковий мозок. Лейкоеритроцитарний індекс становить не 3^ у нормі, а 2:1,1:1, 1:2. Такі зміни є ознакою посиленої регенерації клітин червоа паростка крові. Показано, що здоровий червоний кістковий мозок може компез вати 6—8-кратне збільшення темпів руйнування еритроцитів без розвитку помі анемії.

26.1.33. Що може лежати в основі розвитку спадкових гемолітичних анемій?

Залежно від механізмів розвитку всі спадково обумовлені гемолітичні анемії поділяють на три групи.

I. Мембранопатії. Основу цієї групи анемій становлять дефекти мембран еритроцитів.

II. Ферментопатії (ензимопатії). Анемії цієї групи обумовлені спадковими порушеннями ферментів еритроцитів.

III. Гемоглобінопатії - анемії, що виникають унаслідок якісних змін гемоглобіну.

26.1.34. Чим може бути обумовлений розвиток спадкових мембранопатій?

Спадкові мембранопатії можуть бути обумовлені двома групами дефектів ери-троцитарної мембрани. З урахуванням цього виділяють дві групи мембранопатій.

1. Мембранопатії, обумовлені порушеннями мембранних білків. До них, зокрема, відносять:

а) мікросфероцитарну анемію Мінковського-Шоффара;

б) овалоклітинну гемолітичну анемію (еліптоцитоз, овалоцитоз);

в) стоматоцитоз.

2. Мембранопатії, пов'язані з порушеннями мембранних ліпідів. У цю групу входять:

а) акантоцитоз (є проявом абеталіпопротеїнемії);

б) анемія, обумовлена дефіцитом ЛХ4Г(лецитин-холестерол-ацилтрансферази).

26.1.35. Дайте характеристику мікросфероцитарної анемії Мінковського-Шоффара.

Анемія Мінковського-Шоффара є спадковою, ендоеритроцитарною (мембра-нопатія) гемолітичною анемією з внутрішньоклітинним гемолізом. Тип спадкування - аутосомно-домінантний.

Спадковий дефект виникає в мембранному білку еритроцитів - спектрі/ні. Унаслідок цього значно збільшується проникність еритроцитарної мембрани для іонів натрію. Натрій і вода переходять з плазми всередину еритроцитів. Це врікликає активацію Na-K-насосів і гліколізу, завдяки чому еритроцити підтримують у цих умовах свій об'єм. Якщо ж зазначені механізми виявляються функціонально недостатніми, то об'єм еритроцитів збільшується й вони набувають сферичної форми, тобто перетворюються на сфероціїти (кульки).

Сфсроцити втрачають свою пластичність, а отже, і здатність до деформації. Через це вони не можуть проходити через вузькі міжендотеліальні щілини венозних синусів селезінки й на тривалий час затримуються в ній. Макрофаги селезінки "відкушують" частину мембрани еритроцитів і перетворюють останніх нз. мікросфероцити.

При наступних проходженнях мікросфероцитів через селезінку макрофаги повністю фагоцитують змінені еритроцити -відбувається внутрішньоклітинний гемоліз. Таким чином, тривалість життя еритроцитів зменшується до 8-12 діб замість 120.

З урахуванням патогенезу зазначеної анемії непоганий лікувальний ефект має видалення селезінки — спленектомія.

26.1.36. Чим може бути обумовлений розвиток спадкових ферментопатій?

Причиною розвитку спадкових ферментопатій можуть бути порушення таких ферментних систем еритроцитів.

1. Дефіцит ферментів пентозного циклу. Найпоширенішою ферментопатією є глюкозо-6-фосфатдегідрогеназодефіцитна анемія, обумовлена повною відсутністю або значним зменшенням активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Відомо близько 250 мутантних форм цього ферменту (див. запит. 26.1.37).

2. Дефіцит ферментів гліколізу. Описано спадкові дефекти 11 з 13 ферментів гліколізу. Найбільш поширеним є дефіцит піруеаткінази.

Основою патогенезу анемій, що виникають у результаті порушень реакцій гліколізу, є дефіцит АТФ, що закономірно призводить до порушення енергозабезпечення Na-K-насосів плазматичних мембран. Наслідком цього є збільшення концентрації іонів натрію і, як результат, осмотичного тиску всередині еритроцитів, що, у свою чергу, викликає надходження води в клітини. При цьому еритроцити набухають і перетворюються на сфероцити, які зазнають фагоцитозу з боку макрофагів.

3. Дефіцит ферментів циклу глютатіону (глютатіонсинтетази, глютатіонредукта-зи, глютатіонпероксидази).

Порушення циклу глютатіону призводять до пригнічення роботи глютатіонпе-роксидазної антиоксидантної системи, наслідком чого є активація процесів пе-роксидного окиснення ліпідів в еритроцитах. Реакції вільнорадикального окис-нення ліпідів мембран порушують їх бар'єрні властивості й значно збільшують проникність еритроцитарної мембрани до іонів, зокрема, іонів натрію. Останні за градієнтом концентрації надходять у клітини, збільшуючи осмотичний тиск усередині еритроцитів. Подальші процеси аналогічні тим, які розвиваються при інших описаних тут ферментопатіях.

4. Дефіцит ферментів утилізації АТФ. Прикладом цієї групи ферментопатій є дефіцит білкових компонентів Na-K-АТФ-ази еритроцитарної мембрани. Первинні порушення роботи Na-K-насосів еритроцитів призводять до збільшення концентрації іонів натрію в клітинах з усіма наслідками, що звідси випливають.

26.1.37. Дайте характеристику глюкозо-6-фосфатдегідрогеназо-дефіцитної анемії.

Глюкозо-6-фосфашдегідрогеназодефіцитна анемія є спадково обумовленою гемолітичною анемією, ендоеритроцитарною (ферментопатія), з внутрішньосудинним гемолізом. Тип спадкування - зчеплений з Х-хромосомою.

У патогенезі цієї анемії центральне місце посідають такі процеси. Дефіцит глю-козо-6-фосфатдегідрогенази є причиною порушень реакцій пентозного циклу, внаслідок чого зменшується утворення НАДФН і відновлення (регенерація) глютатіону в еритроцитах. Це, у свою чергу, призводить до зниження активності антиоксидантної глютатіонпероксидазної системи і збільшення небезпеки активації вільнорадикаль-

ного окиснення. Цим, зокрема, пояснюється збільшення чутливості еритроцитів до дії екзогенних окислювачів (лікарських препаратів, токсичних продуктів рослинного походження) і активація пероксидного окиснення ліпідів мембран. Останнє призводить до збільшення проникності еритроцитарних мембран і надходження в клітини іонів натрію й води. Розвивається набухання й набряк еритроцитів, а потім - їх внутрішньо судинний гемоліз.

Однією з клінічних форм глюкозо-6-фосфатдегідрогеназодефіцитної анемії є фа-візм, що виникає при вживанні бобів Vicia fava, які містять токсичні продукти з вираженими окисними властивостями.

26.1.38. Чим може бути обумовлений розвиток спадкових гемоглобінопатій?

В основі розвитку спадкових гемоглобінопатій можуть бути дві групи порушень: якісні і кількісні. Тому й розрізняють якісні і кількісні гемоглобінопатії.

Сутність якісних гемоглобінопатій становлять порушення первинної структури ланцюгів гемоглобіну, наприклад, заміна амінокислот, подовження або вкорочення ланцюгів молекул "гемоглобіну Найпоширенішою клінічною формою цієї групи гемоглобінопатій є серпоподібноклітинна анемія.

Кількісні гемоглобінопатії характеризуються порушеннями синтезу ланцюгів гемоглобіну. Прикладом анемій цієї групи є а- і р-таласемії.

26.1.39. Дайте характеристику серпоподібноклітинної анемії.

Серпоподібноклітинна анемія є спадково обумовленою гемолітичною анемією, ендоеритроцитарною (гемоглобінопатія), з внутрішньоклітинним гемолізом. Тип спадкування - неповне домінування.

Сутність дефекту полягає в тому, що в Р-ланцюгу молекули гемоглобіну в 6-му положенні від N-кінця глютамінову кислоту заміщено на валін. Це призводить до появи патологічної форми гемоглобіну, яку позначають HbS. Основна функціональна відмінність HbS від звичайних форм гемоглобіну полягає в тому, що у відновленому стані розчинність HbS зменшується майже в 100 разів. Це призводить до того, що HbS випадає в осад - утворюються кристали, які деформують еритроцити. Як наслідок, клітини червоної крові набувають серпоподібної форми, важко проходять через вузькі капіляри і міжендотеліальні простори венозних синусів селезінки. Цим пояснюється інтенсивний фагоцитоз серповидних еритроцитів макрофагами (внутрішньоклітинний гемоліз) і виражені трофічні зміни в тканинах, аж до мікротромбозів і некрозів.

Серпоподібність еритроцитів значно зростає при проходженні їх через тканини, які характеризуються низькими значеннями р0₂ (жирова тканина, селезінка), а також в умовах гіпоксії.

26.1.40. У чому сутність таласемій?

Толасеміїе спадково обумовленими гемолітичними анеміями, ендоеритроцитар-ними, з внутрішньоклітинним гемолізом. їх відносять до кількісних гемоглобінопатій, оскільки порушується синтез ланцюгів молекул гемоглобіну.

У людини в нормі гемоглобін представлено такими формами: НЬА_] (аарр) - 95-96 %, НЬА₂ (ааДД), у новонароджених — HbF (aayy).

Якщо порушується синтез а-ланцюгів, то розвивається а-таласемія. При цьому не утворюється НЬА,, НЬА і HbF. Замість а-ланцюгів клітини червоної крові синтезують р- і у-ланцюги. Тому при а-таласемії в еритроцитах з'являються патологічні форми гемоглобіну: у дорослих - НЬН (РРРР), а у новонароджених HbBart (уууу). НЬН і HbBart нестабільні, тому легко випадають в осад, унаслідок чого еритроцити набувають форми мішеней (звідси ще одна назва а-таласемії - мішенеклітинна анемія). Змінені еритроцити фагоцитуються макрофагами — розвивається внутрішньоклітинний гемоліз.

При р-таласемії (хвороба Кулі) порушений синтез р-ланцюгів молекул гемоглобіну. Тому нема HbAj, а компенсаторно збільшується утворення НЬА₂. У новонароджених синтез HbF не порушений.

26.1.41. Якими клінічними синдромами можуть виявляти себе гемолітичні анемії?

Крім гематологічних ознак (змін периферичної крові і червоного кісткового мозку), для гемолітичних анемій характерні такі клінічні ознаки й синдроми.

1. Гіпоксія. Обумовлена анемією й виявляється різкою слабкістю, неприємними відчуттями у ділянці серця, серцебиттям, задишкою.

2. Гемолітична жовтяниця (див. розд. 31).

3. Посилене утворення жовчних каменів, особливо білірубінових. Пояснюється значним збільшенням вмісту білірубіну в жовчі та збільшенням її в'язкості.

4. Гемоглобінурія. Розвивається при внутрішньосудинному гемолізі. Гемоглобін, що вивільняється зі зруйнованих еритроцитів, зв'язується з білком плазми крові гаптоглобіном. 100 мл плазми крові містить стільки гаптоглобіну, що він може зв'язати 125 мг гемоглобіну. Якщо ж концентрація гемоглобіну в плазмі крові перевищує 125 мг %, то незв'язаний гемоглобін проходить через нирковий фільтр і з'являється в сечі.

5. Спленомегалія — збільшення селезінки. Є характерною для внутрішньоклітинного механізму гемолізу еритроцитів. В основі цього явища лежить підвищення функціональної активності макрофагів, що викликає інтенсивну їх проліферацію. Спленомегалія часто супроводжується збільшенням печінки (проліферація печінкових макрофагів).

6. Гемосидероз— відкладення гемосидерину в макрофагах. Гемосидерин— це частково денатурований і депротеїнізований феритин, тобто білок, що містить багато заліза в негемовій формі (вміст Fe у гемосидерині — 25-30 %).

7. Порушення мікроциркуляції. Часто виникають при інтенсивному внутрішньосудинному гемолізі й обумовлені розвитком ДВЗ-синдрому (див. розд. 26.3).

8. Гарячка. Розвивається в результаті різкої активдції фагоцитарної функції макрофагів, унаслідок чого вони вивільняють інтерлейкін-1 (див. розд. 15).

26.1.42. Як класифікують групу анемій, пов'язаних з порушеннями еритропоезу?

I. За походженням анемії, пов'язані з порушеннями еритропоезу, можуть бути набутими і спадково обумовленими.

II. За причинами виникнення виділяють такі групи анемій:

а) мієлотоксичні. Розвиваються внаслідок ушкодження кровотворних клітин під дією екзогенних (радіація, хімічні агенти, віруси) і ендогенних факторів (імунні фактори, токсичні продукти обміну речовин);

б) дефіцитні. Причиною їх виникнення є дефіцит факторів, необхідних для кровотворення, - недостатність заліза, фолієвої кислоти, білків, вітамінів В₆іВ,₂;

в) дисрегуляторні. Виникають як наслідок розладів регуляції еритропоезу (порушення співвідношення між еритропоетинами й інгібіторами еритропоезу при недостатності нирок, ушкодження елементів строми, що є мікрооточен-ням для кровотворних клітин);

г) пов 'язані зі зменшенням плацдарму еритропоезу. Є наслідком заміщення кровотворної тканини лейкозними клітинами, сполучною тканиною (фіброз), метастазами пухлин.

III. Залежно від сутності процесів, що лежать в основі розвитку анемій, виділяють:

а) порушення утворення еритроцитів: дефіцит кровотворних клітин унаслідок їх ушкодження або заміщення, порушення розмноження клітин кровотворення (порушення ресинтезу ДНК), дефекти дозрівання еритроцитів і виходу їх у кровоносні судини (неефективний еритропоезу,

б) порушення синтезу гемоглобіну: дефіцит заліза, порушення синтезу порфіринів (спадкові порушення ферментів, отруєння свинцем, дефіцит вітаміну В₆, розлади синтезу білкових ланцюгів молекул гемоглобіну).

26.1.43. Що таке гіпопластична анемія? Які її етіологія й патогенез?

Гіпопластична (апластична) анемія - це захворювання системи крові, що характеризується пригніченням кровотворної функції червоного кісткового мозку і виявляється недостатнім утворенням еритроцитів, гранулоцитів і тромбоцитів (пан-цитопенією) або одних тільки еритроцитів (парціальна гіпопластична анемія, ери-тробластофтиз).

Розрізняють набуті і спадково обумовлені форми гіпопластичної анемії.

Набуті форми можуть мати такі причини:

1) фізичні фактори (іонізуюча радіація);

2) хімічні агенти (бензол, свинець, пари ртуті, лікарські препарати: цитостатичні засоби, левоміцетин, сульфаніламіди);

3) біологічні фактори (вірус гепатиту).

Крім того, до набутих відносять так звану ідіопатичну форму, причину якої встановити не вдається. На цю форму припадає 50-75 % всіх випадків гіпопластичної анемії.

Усі наведені етіологічні фактори поділяють на дві групи.

I. Фактори з облігатним (обов 'язковим) мієлотоксичним ефектом. До них відносять іонізуючу радіацію, бензол та його похідні, протипухлинні препарати (цитостатики), неорганічні сполуки миш'яку та ін.

II. Фактори з факультативним мієлотоксичним ефектом, що може виявлятися лише в окремих поодиноких випадках (наприклад, апластична постмедикаментозна анемія). У розвитку анемії після прийому лікарських препаратів велике, якщо не вирішальне, значення мають індивідуальні особливості організму. Встановлено, що не існує прямого зв'язку між розвитком гіпопластичної анемії, з одного боку, і дозою, а також тривалістю застосування лікарських препаратів, з другого. Розвиток гіпопластичної анемії може бути пов'язаний з прийманням деяких антибіотиків (левоміцетин), протисудомних, антитиреоїдних, антигістамінних засобів, транквілізаторів.

Прикладом спадково обумовленої форми гіпопластичної анемії є анемія Фан-коні — захворювання з аутосомно-рецесивним типом спадкування. Сутність дефекту полягає в порушеннях систем репарації ДНК. Унаслідок цього легко виникають невідновлювані ушкодження ДНК під впливом ультрафіолетового випромінювання й хімічних агентів. Порушується кровотворення, часто розвиваються гострі лейкози.

У патогенезі гіпопластичної анемії провідне місце посідають два механізми.

1. Ушкодження стовбурових клітин. Доказом цього є панцитопенія, тобто порушення утворення всіх формених елементів крові, що мають загального попередника (еритроцитів, гранулоцитів, тромбоцитів).

2. Ушкодження клітин мікрооточення - порушення стромальних клітин, які впливають на процеси розмноження й дозрівання клітин крові. Можливість реалізації даного патогенетичного механізму доводиться існуванням чистих ліній мишей ("сталеві" миші) з первинними спадково обумовленими дефектами стромальних клітин. Для всіх представників "сталевих" мишей характерний розвиток гіпопластичної анемії.

26.1.44. Дайте характеристику картини периферичної крові і червоного кісткового мозку при гіпопластичній анемії.

Для картини периферичної крові характерне зменшення вмісту еритроцитів і концентрації гемоглобіну, при цьому колірний показник у межах норми. У мазку крові, як правило, не виявляють регенераторних форм еритроцитів (ретикулоцитів, поліхроматофІлів). Зменшується вміст гранулоцитів (особливо нейтрофілів) і тромбоцитів. Кількість лімфоцитів може залишатися без змін.

У червоному кістковому мозку зменшується кількість кровотворних клітин зі збільшенням вмісту жирової тканини (картина спустошення червоного кісткового мозку). У зв'язку з тим, що залізо не використовується для кровотворення, збільшується його вміст в еритробластах і позаклітинно.

26.1.45. Визначте місце гіпопластичної анемії в різних класифікаціях анемій.

	Класифікація	Гіпопластична анемія
І.	За патогенезом	Анемія, пов'язана з порушеннями еритропоезу
II.	За етіологією	Набута, є спадкові форми
III.	За регенераторною здатністю червоного кісткового мозку	Гіпо- або арегенераторна
IV.	За колірним показником	Нормохромна
V.	За типом кровотворення	3 еритробластичним типом кровотворення
VI.	За клінічним перебігом	Хронічна

26.1.46. Якими синдромами виявляє себе гіпопластична анемія?

Прояви гіпопластичної анемії пов'язані зі зменшенням утворення трьох видів формених елементів крові: еритроцитів, гранулоцитів і тромбоцитів. Це призводить до розвитку таких клінічних синдромів.

I. Анемія і пов'язаний з нею гіпоксачниїї синдром.

II. Геморагічний синдром (див. розд". 26.3).

III. Запальні процеси, обумовлені інфекційними агентами (пневмонія, отит, пієліт та ін.).

26.1.47. Що таке металобластичні анемії? Наведіть приклади.

Мегалобласмичні анемії -це група анемій, в основі яких порушення синтезу нуклеїнових кислот у клітинах і, як наслідок, порушення розмноження останніх. До мегалобластичних відносять:

1) анемію, обумовлену дефіцитом вітаміну В і фолієвої кислоти, - В_п-фолієводефі-цитну анемію;

2) перніціозну анемію Аддісона-Бірмера (етіологію не встановлено);

3) анемію, пов'язану з порушеннями ферментів синтезу пуринових і піримідинових основ, — В ₁₂-рефрактерну анемію (стійку до лікування вітаміном В_|2).

За походженням мегалобластичні анемії можуть бути набутими (виявляються звичайно у дорослих і осіб літнього віку) і спадково обумовленими. В останньому випадку порушення можуть мати стосунок до системи транспорту речовин (усмоктування в травному каналі) і реакцій метаболізму (ферментопатії).

26.1.48. Яка роль вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти в забезпеченні кровотворення?

Вітамін В (ціанокобаламін) надходить в організм у складі харчових продуктів (м'ясо, яйця, сир, печінка) у зв'язаному з білками вигляді. У результаті гідролізу білків вітамін В_]2 вивільняється в шлунку, де утворюється комплекс вітаміну В,₂ з гастромукопротеїном (внутрішнім фактором Кастла). 1 мг гастромукопротеїну зв'язує 25 мг вітаміну В_]2. Комплекс, що утворився, всмоктується в середньому й нижньому відділах клубової кишки.

Транспорт вітаміну В₁₂ кров'ю здійснюється за допомогою специфічних транспортних білків - транскобаламінів. Печінка є важливим депо вітаміну В₁₂. Запаси його тут настільки великі, що потрібно 3-6 років, аби при порушеннях надходження вітаміну В в організмі виникли ознаки його дефіциту.

У клітинах з вітаміну В₁₂ утворюється дві його коферментні форми: метилкоба-ламін і 5-дезоксиаденозилкобаламін.

Метилкобаламін необхідний для синтезу ДНК у клітинах, тому він істотно впливає на кровотворення (рис. 105).

Рис. 105. Вплив ціанокобаламіну на кровотворення

Цей кофермент входить до складу ферментного комплексу, що перетворює фолієву кислоту на її коферментну форму — тетрагідрофолієву кислоту. Тетрагідро-фолієва кислота, у свою чергу, є коферментом ферментного комплексу, що каталізує реакцію перетворення уридинмонофосфату на тимідинмонофосфат, що йде на побудову ланцюгів ДНК.

Друга коферментна форма вітаміну В_]2 - 5-дезоксіаденозилкобаламін — необхідна для нормального обміну жирових кислот. Вона бере участь у реакціях перетворення токсичного продукту обміну - метилмалонової кислоти на сукцинат, котрий потім надходить у цикл Кребса.

26.1.49. Назвіть основні причини недостатності вітаміну В₁₂в організмі.

1. Екзогенна (аліментарна) недостатність — недостатнє надходження вітаміну В₁₂ в організм з продуктами харчування. Може розвиватися у маленьких дітей при вигодовуванні їх козяч им молоком або сухими молочними сумішами.

2. Порушення всмоктування вітаміну B_J2:

а) порушення утворення й секреції гастромукопротеїну (внутрішнього фактора Кастла). Буває при спадково обумовлених порушеннях, атрофії слизової оболонки шлунка, аутоімунних ушкодженнях парієтальних клітин слизової шлунка, після гастректомії або видалення понад 2/3 шлунка;

б) порушення функції тонкої кишки: хронічні проноси (целіакія, спру), резекція великих ділянок кишки;

в) конкурентне використання вітаміну В₁₂ гельмінтами й мікрофлорою кишок (дифілоботріоз, синдром "сліпої петлі").

3. Порушення утворення транскобаламінів у печінці.

4. Порушення депонування вітаміну В_пу печінці (наприклад, при цирозі).

5. Посилене використання вітаміну В_п (наприклад, при вагітності).

26.1.50. Який патогенез порушень, що розвиваються в організмі при дефіциті вітаміну В₁₂?

Дефіцит вітаміну В₁₂ призводить до розвитку розладів, пов'язаних з порушенням утворення двох коферментних форм цього вітаміну: метилкобаламіну та 5-дезоксіа-денозилкобаламіну.

Недостатнє утворення метилкобаламіну, як і дефіцит фолієвої кислоти, викликає порушення утворення тетрагідрофолієвої кислоти, у результаті чого не відбувається перетворення уридинмонофосфату в тимідинмонофосфат. Унаслідок дефіциту пуринових основ порушуються синтез ДНК і розмноження клітин, у першу чергу кровотворних і епітелію травного каналу.

У червоному кістковому мозку еритробластичний тип кровотворення змінюється на мегалобластичний, зростає неефективний еритропоез, стає коротшою тривалість життя еритроцитів. Розвивається анемія, при якій клітини патологічної регенерації й еритроцити з вираженими дегенеративними порушеннями з'являються не тільки в кістковому мозку, але й у крові.

Зміни в клітинах мієлоїдного й мегакаріоцитарного ряду виявляються зменшенням кількості лейкоцитів і тромбоцитів, вираженою атипією клітин (гігантські нейтрофіли, мегакаріоцити з дегенеративними змінами в ядрі).

Виникнення при дефіциті вітаміну В_]2 і фолієвої кислоти атипового мітозу та поява гігантських клітин епітелію травного каналу призводять до розвитку запально-атрофічних процесів у слизовій оболонці його відділів (глосит, стоматит, езофагіт, ахі-лічний гастрит, ентерит). Це посилює первинні порушення секреції або всмоктування гастромукопротеїну, а отже, посилює дефіцит вітаміну В_р ("зачароване коло").