ВВЕДЕНИЕ 21 страница

26.2.17. Що таке гемобластози і лейкози?

Гемобластози — це пухлинні захворювання системи крові. Інакше кажучи, це злоякісні пухлини, які ростуть із кровотворних клітин.

Залежно від того, чи уражується первинно червоний кістковий мозок, гемобластози поділяють на дві великі групи: лейкози і гемобластози, що мають первинну локалізацію поза червоним кістковим мозком. Найчастішим місцем локалізації останніх є лімфатичні вузли.

Лейкози - це злоякісні пухлини, що виникають із кровотворних клітин і первинно уражують червоний кістковий мозок.

26.2.18. Які існують докази того, що лейкози - це захворювання пухлинної природи?

1. При лейкозах, як і при злоякісних пухлинах, відбувається безмежний і нерегульо-ваний поділ клітин.

2. Лейкоз, як і будь-яка злоякісна пухлина, виникає з одної-єдиної первинно зміненої, трансформованої клітини. Усі лейкозні клітини, якими б різними вони не були, походять із однієї клітини.

3. Для лейкозів, як і для інших злоякісних пухлин, характерне явище анаплазії— поява морфологічних, біохімічних та інших властивостей, які наближають лейкозні клітини до ембріональних.

4. Для лейкозів, як і для інших злоякісних пухлин, характерна пухлинна прогресія, тобто набуття із часом лейкозними клітинами все більш і більш злоякісних властивостей.

5. Однаковість причин розвитку лейкозів і злоякісних пухлин. Одні й ті ж етіологічні фактори (фізичні, хімічні, біологічні) здатні викликати виникнення як лейкозів, так і інших злоякісних пухлин.

26.2.19. Чим лейкози відрізняються від інших злоякісних пухлин?

1. У випадку лейкозу неможливо встановити первинну локалізацію пухлини, а отже, радикально видалити її вже на ранніх етапах розвитку.

2. Лейкози - це пухлини, які з самого початку метастазують. Лейкозні клітини легко проникають у кров і розносяться нею по всьому організмі. Вони заселяють все нові й нові ділянки, на яких виникають вторинні лейкозні інфільтрати.

3. Для лейкозів характерна системність ураження. У зв'язку з раннім метастазуванням уражується вся система крові: червоний кістковий мозок, лімфатичні вузли, селезінка, печінка.

4. При лейкозах пригнічується нормальне кровотворення. Це пов'язано з витісненням нормальної кровотворної тканини лейкозними клітинами. З другого боку, має значення токсична дія продуктів лейкозних клітин на клітини гемопоезу.

5. Лейкози — це різновид пухлин, що вражають людину переважно в дитячому і молодому віці.

26.2.20. На які класи поділяють кровотворні клітини?

I клас — стовбурові поліпотентні клітини. Ці клітини дають початок усім клітинам крові.

II клас — частково детерміновані поліпотентні клітжи-попередники. Він складається з двох груп клітин: клітин-попередників лімфоцитарного ряду і клітин-по-передників мієлопоезу.

III клас — уніпотентні клітини-попередники. Клітини цього класу дають початок певному паростку крові. До них відносять клітини-попередники В-лімфоцитів, клітини-попередники Т-лімфоцитів, еритропоетинчутливі клітини, що утворюють колонії.

Клітини перших трьох класів неможливо розрізнити за допомогою відомих нині морфологічних і цитохімічних методів дослідження, тому їх об'єднують під загальною назвою - клітини, яких неможна морфологічно диференціювати.

IV клас — клітини, що проліферують. Клітини цього класу мають специфічні морфологічні й цитохімічні ознаки. До них належать бласти (плазмобласти, лімфо-бласти, монобласти, еритробласти, мегакаріобласти), проклітини (проплазмоцити, пролімфоцити, промієлоцити, пронормоцити, промегакаріоцити) і так звані цитні форми (мієлоцити, нормоцити, мегакаріоцити).

Уклас — клітини, що дозрівають. Ними є метамієлоцити, паличкоядерні гранулоцити, ретикулоцити. Загальна властивість цих клітин - втрата ними здатності до поділу.

VI клас — зрілі клітини крові.

26.2.21. Які кровотворні клітини можуть бути джерелом лейкозу?

Будь-яка пухлина може розвиватися тільки з тих клітин, що мають первісну здатність до поділу. Не є винятком і лейкози.

Джерелом лейкозів можуть бути клітини І—IV класів, тобто клітини, здатні до проліферації. Клітини V і VI класів (ті, що дозрівають, і зрілі) трансформуватися в лейкозні не можуть, оскільки втратили структури, необхідні для здійснення клітинного поділу.

26.2.22. Як класифікують лейкози?

I. Залежно від особливостей патогенезу і пов'язаної з ними гематологічної картини лейкози поділяють на гострі й хронічні.

II. Залежно від того, які кровотворні клітини втягуються в пухлинний процес, лейкози поділяють на лімфолейкози (уражується лімфоцитарний паросток), мієло-лейкози (уражується гранулоцитарний паросток), еритромієлози та ін.

III. Залежно від вмісту лейкоцитів у периферичній крові лейкози бувають лейкеміч-ними (виражений лейкоцитоз — від 20— 10⁹/л до 100-10⁹/л), сублейкемічними (помірний лейкоцитоз до 20-10⁹/л), алейкемічними (вміст лейкоцитів не міняється), лейкопенічними (кількість лейкоцитів зменшується).

26.2.23. У чому полягає основна патогенетична відмінність між гострими і хронічними лейкозами?

Основною рисою патогенезу гострих лейкозів є те, що лейкозні клітини, набувши здатності до безмежного неконтрольованого росту, повністю втратили здатність дозрівати, тобто диференціюватися в наступні форми.

У той же час при хронічних лейкозах лейкозні клітини поряд зі здатністю до безмежного росту зберігають властивість дозрівати й давати наступні форми.

Таким чином, при гострих лейкозах пухлинні клітини тільки діляться і не дозрівають, при хронічних — діляться і дозрівають. З урахуванням цієї обставини гострі лейкози варто вважати більш злоякісним видом захворювання.

26.2.24. Які існують види гострих лейкозів?

Джерелом гострих лейкозів можуть бути кровотворні клітини перших чотирьох класів.

Якщо лейкоз розвивається з клітин І—III класів, що не мають специфічних морфологічних і цитохімічних ознак, то такий лейкоз називають недиферещійованим.

Якщо лейкоз розвивається з клітин IV класу, то за допомогою морфологічних і цитохімічних методів можна встановити клітину, від якої походить пухлина. Для цього використовують сім цитохімічних реакцій: 1) реакцію на пероксидазу; 2) реакцію із Суданом чорним (на ліпіди); 3) реакцію на кислу фосфатазу; 4) PAS-реакцію (на глікоген); 5) реакцію на а-нафтилацетатестеразу; 6) реакцію на хлорацетатестеразу; 7) реакцію на сульфатовані глікозаміноглікани.

Якщо джерелом лейкозних клітин є лімфобласт, то такий лейкоз називається гострим лімфобластним, якщо мієлобласт — гострим мієлобластним, якщо моно-бласт — гострим монобластним і т. д.

26.2.25. Дайте характеристику картини крові при гострих лейкозах.

Для гострих лейкозів характерні алейкемічний і лейкопенічний варіанти перебігу.

Як приклад розглянемо два види гострих лейкозів, що найчастіше зустрічаються: гострий мієлобластний і гострий лімфобластний.

Гострий мієлобластний лейкоз розвивається переважно у молодих людей і людей середнього віку. Назва лейкозу свідчить про те, що його джерелом є мієлобласт і що лейкозні клітини (мієлобласти) не здатні диференціюватися. Це визначає такі особливості картини крові (рис. 107; див. форзац).

1. Лейкозні мієлобласти постійно діляться і легко надходять у кров. Отже, у крові будуть виявлятися пухлинні клітини -мієлобласти.

2. Оскільки в червоному кістковому мозку зберігаються осередки нормального кровотворення, то вони будуть джерелом надходження у кров нормальних лейкоцитів, тобто тих, які мають бути в крові у нормі — метамієлоцитів, паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів.

3. У крові відсутні перехідні форми лейкоцитів від мієлобластів до тих клітин, які виявляються в крові у нормі, тобто немає промієлоцитів~і мієлоцитів. Таке явище отримало назву лейкемічного провалу (hiatus leucemicus). Відсутність у крові пере-

хідних форм пояснюється тим, що лейкозні мієлобласти не здатні диференціюватися в зазначені клітини, а з другого боку, осередки нормального кровотворення не "випускають" у кров промієлоцитів і мієлоцитів (рис. 108).

Рис. 108. Походження

"лейкемічного провалу" при

гострому мієлобластному лейкозі

Гострий лімфооластнии лейкоз. Є типовим лейкозом дитячого віку. Лейкоз розвивається з лімфобласта. Пухлинні клітини втрачають здатність до дозрівання. Тому для картини крові будуть характерні лімфобласти (пухлинного походження), а також всі ті клітини, які мають бути в нормі (з осередків нормального кровотворення).

Картина червоного кісткового мозку при всіх гострих лейкозах має ряд особливостей. По-перше, у пунктаті кісткового мозку кількість бластних клітин значно зростає і перевищує 30 %. По-друге, лейкозні бластні клітини мають якісні відмінності, що є ознакою їх анаплазії.

26.2.26. Які існують види хронічних лейкозів?

Хронічні лейкози розвиваються з кровотворних клітин IV класу.

Номенклатура хронічних лейкозів ґрунтується на тому, який тип клітин становить переважну більшість у популяції лейкозних клітин. Назва лейкозу вказує на паросток кровотворення, що виявився ураженим.

Виділяють хронічний мієлоцитарний лейкоз (хронічний мієлолейкоз), хронічний лімфоцитарний лейкоз (хронічний лімфолейкоз), хронічний моноцитарний лейкоз, хронічний еритромієлоз. При цьому зазнають уражень відповідно гранулоцитарний, лімфоцитарний, моноцитарний та еритроїдний паростки крові.

26.2.27. Дайте характеристику картини крові при хронічних лейкозах.

Для хронічних лейкозів найчастіше характерні лейкемічний і сублейкемічний варіанти перебігу.

Розглянемо два види хронічних лейкозів, що найчастіше бувають: хронічний мієлоцитарний і хронічний лімфоцитарний.

Хронічний мієлоцитарний лейкоз. Найбільш імовірним джерелом розвитку цього лейкозу є мієлобласти (іноді можуть бути промієлоцити і мієлоцити). Оскільки лейкоз хронічний, то це означає, що лейкозні мієлобласти зберігають здатність до диференціювання у наступні форми. Тому з лейкозної тканини червоного кісткового мозку в кров у великій кількості виходять всі клітини, які походять від мієлобластів, а саме промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити, паличкоядерні І сегментоядернг гранулоцити.

У червоному кістковому мозку переважають клітинні елементи мієлоїдного ряду. Жирова тканина повністю витісняється кровотворною (рис. 109; див. форзац).

Хронічний лімфоцитарний лейкоз. Джерелом його розвитку елімфобласти, які зберегли здатність диференціюватися в наступні форми — пролімфоцити і лімфоцити, і

Тому основна маса лейкозних клітин крові представлена лімфоцитами. їхня 1 кількість у лейкоцитарній формулі становить 80-90 %. Крім лейкозних лімфоцитів, у крові можуть виявлятися пролімфоцити і поодинокі лімфобласти. Характерною є поява так званих тіней Гумпрехта - напівзруйнованих ядер лімфоцитів, що утворюються як артефакт при готуванні мазків крові.

Лімфоцити лейкозного клону (В-лімфоцити) можуть продукувати імуноглобу-ліни однієї специфічності (моноклональні), однак при цьому пригнічується антиті-лоутворення іншими нормальними клонами В-лімфоцитів і поступово розвивається імунологічна недостатність.

У червоному кістковому мозку відбувається майже тотальне заміщення кровотворної тканини лімфоцитами (рис. ПО; див. форзац).

26.2.28. Дайте порівняльну характеристику картини крові при гострому мієлобластному і хронічному мієлоцитарному лейкозах.

1. При гострому мієлобластному лейкозі пухлинні клітини представлено лейкозни-ми мієлобластами, у той час як при хронічному мієлолейкозі основну масу становлять похідні лейкозних мієлобластів: промієлоцити, мієлоцити, метамієлоци-ти, паличкоядерні і сегментоядерні клітини.

2. При гострому мієлобластному лейкозі виявляється феномен "лейкемічного провалу", у той час як при хронічному мієлолейкозі його немає - навпаки, у крові з'являються всі перехідні форми від мієлобласта до сегментоядерних гранулоцитів.

3. Хронічний мієлолейкоз на відміну від гострого мієлобластного характеризується гіперрегенеративним зміщенням лейкоцитарної формули вліво.

4. Для хронічного мієлолейкозу характерний гіперлейкоцитоз, тобто збільшення вмісту лейкоцитів крові понад 20- 10⁹/л. У той же час при гострому мієлобластному лейкозі кількість лейкоцитів у периферичній крові або не міняється, або зменшується.

5. При хронічному мієлолейкозі часто виникає так звана базофільно-еозинофільна асоціація - збільшується частка базофілів і еозинофілів у периферичній крові.

26.2.29. Чи може гострий лейкоз із часом перейти в хронічний, і навпаки, хронічний - у гострий?

Перехід гострих лейкозів у хронічні неможливий. Таке перетворення означало б, що лейкозні клітини, які втратили здатність до дозрівання, знову набули цю властивість. Нині немає даних про те, що такий перебіг подій можливий, хоча б принципово } з урахуванням відомих механізмів розвитку пухлин.

З другого боку, хронічний лейкоз із часом може трансформуватися в гострий. Це означає, що лейкозні клітини, які ще зберігали здатність до диференціювання, таку властивість втрачають. При цьому лейкоз із менш злоякісної перетворюється у більш злоякісну форму. Подібне явище по суті відображає пухлинну прогресію — загальну властивість усіх злоякісних пухлин.

Гематологічним проявом переходу хронічного лейкозу в гострий є так званий "бластний криз", коли в крові й червоному кістковому мозку різко зростає кількість бластних клітин, а в крові поступово зникають перехідні форми.

26.2.30. Які фактори можуть бути причиною розвитку лейкозів?

Причиною лейкозів можуть бути всі фактори, що здатні викликати розвиток злоякісних пухлин узагалі. Такими є:

1) фізичні фактори (іонізуюча радіація);

2) хімічні агенти (хімічні канцерогени);

3) фактори біологічного походження (онкогенні віруси).

26.2.31. Які існують докази того, що іонізуюча радіація може бути причиною лейкозів?

Перші докази було отримано після вивчення наслідків атомного бомбардування японських міст Хіросіми й Нагасакі в 1945 р.

Було показано, що частота лейкозів серед тих, що вижили після бомбардування, різко зросла через кілька років і досягла максимуму через 6—7 років, зберігаючись підвищеною ще 25 років.

Установлено, що частота лейкозів залежить від дози поглиненої радіації. В осіб, що перебували ближче до епіцентру вибуху, частота виникнення лейкозів була вища.

Крім того, частота лейкозів залежить від виду іонізуючої радіації. Після опромінення нейтронами ріст числа лейкозів був значно вищий, ніж після у-опромінення.

Так, на Хіросіму скинули бомбу, вибух якої був джерелом нейтронів і у-випро-мінювання (уранова бомба), а на Нагасакі скинули плутонієву бомбу, після вибуху якої виділялося тільки у-випромінювання. У Хіросімі частота лейкозів істотно збільшилася вже при поглиненій дозі 0,5 Гр, у той час як у Нагасакі навіть при дозі 1 Гр частота лейкозів не зростала.

Нині всі ми є свідками й учасниками ще одного "експерименту" - чорнобильського. Отримана в ньому інформація, безумовно, розширить наші уявлення про роль іонізуючої радіації й зокрема радіонуклідів у виникненні лейкозів.

26.2.32. Що свідчить про роль хімічних агентів у виникненні лейкозів?

1. Індукція лейкозів у тварин (миші, щури, кури) за допомогою хімічних канцерогенів (поліциклічних ароматичних вуглеводнів, нітрозосполук).

2. Виникнення лейкозів у людей після тривалої інтоксикації бензолом і його похідними, після приймання цитостатичних засобів, що використовувалися з лікувальною метою.

26.2.33. Яке значення мають віруси у виникненні лейкозів?

У 1908 р. Елерман і Бат уперше отримали лейкоз у курей після введення їм безклітинних фільтратів лейкозних клітин. У 1950 р. Гросс аналогічним чином індукував лейкоз у ссавців (дитинчат мишей). Ці експерименти довели значення вірусів у виникненні лейкозів.

Нині відомо багато вірусів, здатних викликати трансформацію кровотворних!

клітин у пухлинні. їх можна розділити на дві групи.

І. Онкогешіі віруси тварин. Викликають лейкози у різних видів тварин - птахів, мишей, щурів, кішок, мавп. Більшість з них належить до РНК-вмісних вірусів - ретровірусів. Залежно від характеру онкогенної дії їх поділяють на:

а) гостротрансформуючі віруси - викликають розвиток пухлин після короткого латентного періоду (віруси гострих лейкозів тварин). Ці віруси містять j у своїй структурі онкоген;

б) повільнотрансформуючг віруси - викликають розвиток пухлин після тривалого латентного періоду (віруси хронічних лімфолейкозів). Геном цих вірусів не містить онкогена.

її. Онкогенні віруси людиіуі. Сьогодні виявлено два таких віруси.

1. Вірус Епштейна—Барр: ДНК-вмісний вірус сімейства герпес-вірусів. Викликає розвиток лімфами Беркітта у дітей віком від 2 до 14 років у деяких країнах Центральної Африки. Лімфома Беркітта не є в буквальному значенні слова лейкозом, оскільки протікає без первинного ураження червоного кісткового мозку. Джерелом цієї пухлини є підщелепні лімфатичні вузли. Пухлина росте дуже швидко, збільшуючись у масі в 2 рази через кожні 2 дні. Через 6-12 тижнів дитина гине.

2. Вірус Т-клітинної лімфоми—лейкемії людини. Є ретровірусом, належить до так званих Т-лімфотропних вірусів (HTLV-вірусів). Викликає розвиток Т-клітинного лейкозу в Японії, країнах басейну Карибського моря, у Південній Америці, на Алясці. За своїми властивостями подібний до вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), що викликає СНІД.

26.2.34. Які факти свідчать про роль спадкового фактора в розвитку лейкозів?

1. У людей із хромосомними хворобами істотно збільшується частота виникнення лейкозів, Так, в осіб з хворобою Дауна (трисомія по 21-й хромосомі) частота розвитку гострих лейкозів зростає в 18-20 разів. Таку ж закономірність виявлено й серед хворих на синдроми Клайнфельтера, Шерешевського-Тернера, Фанконі.

2. Майже при всіх видах лейкозів у пухлинних клітинах виявляють ознаки хромосомних аберацій: делеція, транслокація, інверсія. Дуже характерною ознакою хронічного мієлолейкозу є поява так званої "філадельфійської" хромосоми (вона виявляється у 92 % хворих з даним видом лейкозу). Ця хромосома являє собою одну з 22-ї пари хромосом, у якої відбулася делеція приблизно половини довгого плеча. Дуже часто цей фрагмент приєднується до 9-ї хромосоми.

3. Неодноразово в літературі описано випадки так званої сімейної форми хронічних лейкозів.

4. Виведено чисті лінії тварин (мишей), у яких спостерігається висока вразливість спонтанними лейкозами.

26.2.35. Як впливають на виникнення лейкозів імунні фактори?

Показано, що виникненню лейкозів сприяють стани імунологічної недостатності.

Так, при спадково обумовлених імунодефіцитних станах, пов'язаних з ураженням В- і Т-лімфоцитів (синдроми Брутона, Луї-Барр, Віскотта-Олдрича), значно зростає частота розвитку гострого лімфобластного лейкозу й лімфосарком.

Застосування цитостатиків, що викликають розвиток імунодепресивного стану (вторинних імунодефіцитів), супроводжується збільшенням частоти виникнення ракових пухлин у 2,5 рази, а лімфоцитарних пухлин — у 35 разів.

26.2.36. Опишіть патогенез лейкозів. Які стадії розвитку проходить лейкоз?

Під впливом онкогенних вірусів, іонізуючої радіації, хімічних речовин відбувається мутація генів або епігеномне порушення регуляції процесу розмноження й дозрівання кровотворних клітин. При цьому в кістковому мозку утворюється клон пухлинних клітин, для яких характерні безмежний ріст і знижена здатність до диференціювання. Швидкий ріст лейкозних клітин призводить до поширення (метастазування) їх по всій системі крові, включаючи кровотворні органи й кров. У лейкозних клітинах, що циркулюють у крові, виявляють однакові хромосомні маркери. Для хронічного мієлолейкозу таким маркером служить "філадельфійська" хромосома.

Нестабільність генотипу лейкозних клітин призводить до виникнення мутацій, як спонтанних, так і обумовлених тривалим впливом канцерогенних факторів, у результаті чого утворюються нові пухлинні клони.

Таким чином, лейкоз проходить дві стадії свого розвитку: 1) моноклонову (відносно більш доброякісну) і 2) поліклонову (злоякіснішу, термінальну). Перехід з першої стадії в другу є показником пухлинної прогресії — лейкозні клітини набувають більшої злоякісності. Вони стають такими, що їх неможна диференціювати ані морфологічними, ані цитохімічними методами, у кровотворних органах і крові збільшується кількість бластних клітин з дегенеративними змінами ядра і цитоплазми. Лейкозні клітини поширюються за межі кровотворних органів, утворюючи лейкозні інфільтрати в різних органах. Унаслідок добору знищуються клітини тих клонів, на які діяли імунна система й гормони організму, цитостатичні засоби (хімічні, гормональні, променеві). Домінують клони пухлинних клітин, найбільш стійких до цих впливів.

26.2.37. Якими клінічними синдромами можуть виявляти себе лейкози?

Усе різноманіття клінічних ознак лейкозів можна розділити на три групи. І. Гематологічні синдроми, пов'язані із заміщенням нормальної кровотворної тканини лейкозною і пригніченням у зв'язку з цим нормального кровотворення. 1. Панцитопенія ~ зменшення вмісту всіх формених елементів крові. Особливо виражена при гострих лейкозах.

2. Анемія. Основу її патогенезу становить порушення еритропоезу Однак при деяких видах лейкозів певне значення може мати імунний гемоліз еритроцитів (наприклад, при хронічному лімфолейкозі) і кровотечі (геморагічний синдром).

3. Геморагічний синдром. Обумовлений в основному тромбоцитопенією та лейкозними інфільтратами в стінках кровоносних судин.

4. Порушення неспецифічного протимікробного захисту, у зв 'язку з чим зменшується резистентність організму до інфекцій. Основною причиною цього є зменшення вмісту функціонально повноцінних гранулоцитів.

5. Імунологічна недостатність. Розвивається як наслідок лімфопенії (при гострих лейкозах і хронічному мієлолейкозі) або неповноцінності лейкозних лімфоцитів (хронічний лімфолейкоз).

II. Синдроми, пов'язані з особливостями функціонування лейкозних клітин.

1. Гарячка. Показано, що тільки у 7-8 % хворих на лейкози підвищення температури на початку захворювання пов'язане з інфекцією. У більшості ж випадків гарячка має неінфекційне походження.

2. Інтоксикація. Велика кількість лейкозних клітин гине й вивільняє у кров свій вміст. Багато компонентів загиблих клітин мають токсичну дію на центральну нервову систему. Звідси стомлюваність, загальна слабкість, нудота та ін.

3. Аутоімунні процеси. Пов'язані зі змінами, що відбуваються в лімфоци-тарному паростку крові, а саме з появою так званих "заборонених" клонів лімфоцитів, зі зменшенням кількості й функціональної активності Т-супресорів.

III. Синдроми, пов'язані з метастазуванням лейкозних клітин і розвитком лейкозних проліфератів у різних органах і тканинах.

1. Збільшення лімфатичних вузлів, печінки й селезінки.

2. Шкірний синдром. Обумовлений появою в шкірі проліфератів лейкозних клітин - лейкемідів.

3. Виразково-некротичні ураження слизових оболонок (виразково-некротичні стоматит, ангіна, ентеропатії).

4. Кістково-суглобовий синдром, що виявляється болем у кістках і суглобах.

5. Синдром нейролейкозу. Може виявлятися менінгіальним синдромом, синдромом підвищення внутрішньочерепного тиску, різноманітними неврологічними порушеннями: парезами, паралічами, парестезіями. В основі його розвитку — поява лейкозних проліфератів в оболонках головного й спинного мозку, речовині мозку, нервових стовбурах, вегетативних гангліях.

6. Лейкозний пневмоніт. Лейкозні проліферати порушують дихальну функцію легень - розвивається недостатність зовнішнього дихання.

7. Серцева недостатність. Може бути наслідком розмноження лейкозних клітин у м'язі серця.

26=3= Порушення гемостазу

26.3.1. Що таке система гемостазу? Які існують фізіологічні механізми зупинки кровотечі?

Система гемостазу — це система, що забезпечує, з одного боку, збереження рідкого стану крові, з другого - зупинку кровотечі при ушкодженні кровоносних судин.

Існує два механізми гемостазу: судинно-тромбоцитарний і коагуляційний.

Судинно-тромбоцитарний (первинний, мікроциркуляторний) гемостаз забезпечує зупинку кровотечі з судин мікроциркуляторного русла, що мають діаметр до 100 мкм. Він обумовлений взаємодією судинної стінки з тромбоцитами. Унаслідок активації судинно-тромбоцитарного гемостазу утворюється білий тромбоцитарний тромб. Порушення цього механізму гемостазу є причиною майже 80 % кровотеч і 95 % випадків тромбоутворення.

Коагуляційний (вторинний, макроциркуляторний) гемостаз є продовженням судинно-тромбоцитарного і здійснюється на його основі. Коагуляційний гемостаз забезпечує зупинку кровотеч із судин, діаметр яких перевищує 100 мкм. У результаті його активації утворюється червоний тромб, що складається з фібрину і формених елементів крові.

26.3.2. Чим обумовлена участь судинної стінки в гемостазі?

Судинна стінка бере участь у реалізації судинно-тромбоцитарного гемостазу, початок якому завжди дає ушкодження ендотелію кровоносних судин. Воно має два важливих наслідки.

I. Активація механізмів гемостазу:

а) демаскування колагену, у результаті чого відбувається так звана контактна активація тромбоцитів і фактора Хагемана (ф.ХП);

б) вивільнення з ушкоджених клітин судинної стінки АДФ, що є сильним активатором адгезії й агрегації тромбоцитів;

в) вивільнення тканинного тромбопластину (ф. Ш), що ініціює зовнішній механізм зсідання крові й утворення невеликої кількості тромбіну безпосередньо в місці ушкодження судини;

г) вивільнення фактора Віллебранда — глікопротеїну, що утворюється в ендо-теліальних клітинах і бере участь в адгезії тромбоцитів.

II. Зменшення тромборезистентності судинної стінки:

а) зменшення утворення простацикліну — речовини, що є потужним інгібітором агрегації тромбоцитів;

б) зменшення утворення й секреції антитромбіну III - дуже сильного природного антикоагулянта;

в) зменшення здатності ендотелію фіксувати на своїй поверхні комплекс гепа-рин-антитромбін III;

г) порушення здатності ендотеліальних клітин утворювати й вивільняти потужні активатори фібринолізу.

26.3.3. Яка роль тромбоцитів у гемостазі?

Тромбоцити беруть участь у здійсненні гемостазу завдяки чотирьом своїм функціям.

1. Ангіотрофічна функція. Це здатність тромбоцитів підтримувати нормальну структуру й функцію стінок мікросудин. Вважають, що тромбоцити є фізіологічними "годувальниками" ендотелію. Ендотеліальні клітини поглинають тромбоцити, з яких вивільняються речовини, необхідні для підтримки структурної цілісності й функціональної активності мікросудин.

2. Вазоконстрикторна функція. Це здатність підтримувати спазм ушкоджених судин завдяки вивільненню із тромбоцитів вазоактивних речовин: адреналіну, нора-дреналіну, серотоніну.

3. Адгезивно-агрегаційна функція. Це здатність тромбоцитів прилипати до ушкоджених ділянок судинної стінки і склеюватися один з одним, утворюючи тромбо-цитарну пробку.

4. Участь у зсіданні крові. Пов'язана з вивільненням так званих тромбоцитарних факторів зсідання крові, зокрема, фактора 3, фактора 4, фактора 6 (тромбостеніну) та ін.

26.3.4. Як здійснюється судинно-тромбоцитарний гемостаз? Судинно-тромбоцитарний гемостаз складається з таких процесів (рис. 111):

Рис. 111. Схема судинно-тромбоцитарного гемостазу

1. Спазм артеріол. Розрізняють первинний (початковий) і вторинний (відстрочений) спазм. Перший виникає відразу ж після ушкодження судинної стінки, триває кілька секунд, основний механізм його розвитку - рефлекторний. Причиною вторин-

ного відстроченого спазму є біогенні аміни, які вивільняються тромбоцитами, — катехоламіни, серотонін.

2. Адгезія тромбоцитів — прилипання тромбоцитів до ушкоджених ділянок судинної стінки.

3. Агрегація тромбоцитів — набрякання і склеювання кров'яних пластинок.

4. Реакція вивільнення — вивільнення із тромбоцитів гранул чотирьох типів. Розрізняють реакцію вивільнення І і реакцію вивільнення II. Перша — це реакція раннього вивільнення, вона здійснюється на етапі початкової агрегації тромбоцитів. Наслідком її є вихід гранул І типу (містять біогенні аміни) і гранул II типу (містять білки, зокрема, фактор 4 пластинок, фактор Віллебранда).

Реакція вивільнення II — це реакція пізнього вивільнення, відбувається на етапі необоротної агрегації тромбоцитів. При ушкодженні тромбоцитарних мембран із пластинок виходять гранули III і IV типів, що містять лізосомні ферменти, фактор 3.