Выполнение обучающих заданий. Задача 1. На основании анализа изменений в гемограмме сформулируйте заключение о состоянии системы крови

Задача 1. На основании анализа изменений в гемограмме сформулируйте заключение о состоянии системы крови.

Ы Вёрстка. Таблица

Hb	58 г/л	Базофилы	9%
Эритроциты	3,1´1012/л	Нейтрофилы:
Цветовой показатель	? (рассчитать)	миелоциты	14%
Ретикулоциты	0,1%	метамиелоциты	10%
Тромбоциты	85,0´109/л	палочкоядерные	8%
Лейкоциты	182,0´109/л	сегментоядерные	38%
Миелобласты	4%	Моноциты	0%
Эозинофилы	5%	Лимфоциты	0%

Ответ. Хронический миелолейкоз, лейкемическая форма, наличие эозинофильно‑базофильной ассоциации; анемия, гипохромная, нормобластическая, гипорегенераторная; тромбоцитопения, отсутствие лимфо- и моноцитов.

Задача 2.

Пациент М., который в течение 5 лет страдал хроническим миелолейкозом и всё это время получал цитостатические препараты, на приёме у врача предъявил жалобы на резкое ухудшение самочувствия: нарастающую физическую слабость, бессонницу, повышенную кровоточивость дёсен, появление кровоизлияний на голенях, возникающую временами лихорадку.

При осмотре: кожные покровы бледные, местами видны гнойничковые высыпания, отдельные кровоизлияния, поверхностные лимфоузлы, печень и селезёнка увеличены. М. был сделан клинический анализ крови. Полученный результат сопоставлен с предшествующим анализом трёхмесячной давности.

Ы Вёрстка. Таблица

Hb	86 г/л	125 г/л
Эритроциты	3,3´1012/л	4,1´1012/л
Ретикулоциты	0%	0,15%
Тромбоциты	115´109/л	220´109/л
Лейкоциты	58,0´109/л	17,0´109/л
Миелобласты	67%	3%
Промиелоциты	4%	11%
Нейтрофилы
миелоциты	0%	7%
метамиелоциты	0%	13,5%
палочкоядерные	5,5%	14,5%
сегментоядерные	15%	36%
Эозинофилы	8%	5%
Базофилы	0%	7,5%
Лимфоциты	0,5%	2,0%
Моноциты	0%	0,5%

Вопросы

1. Каковы Ваши заключения (и их обоснования) по результатам анализа гемограммам?

2. Какой из анализов хронологически является последним?

3. Как можно охарактеризовать изменения состояния крови в анализе 1 по сравнению с анализом 2.

4. Каковы механизмы этих изменений?

5. Какие механизмы лежат в основе развившейся симптоматики?

Ответы

1. Анализ изменений в гемограммах и заключения по ним:

а) анализ гемограммы 1: выраженная анемия, нормобластическая, гипохромная (цветовой показатель 0,78), арегенераторная (ретикулоциты 0%); значительный лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево до миелобластов (67 %); относительная и абсолютная нейтропения, наличие сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов при одновременном отсутствии миелоцитов и метамиелоцитов (лейкемический провал между метамиелоцитами и миелобластами!); отностельная и абсолютная эозинофилия; абсолютная и отностельная лимфопения, отсутствие моноцитов; тромбоцитопения.

Заключение: острый миелобластный лейкоз, лейкемическая форма, эозинофилия, лимфопения, отсутствие моноцитов; анемия, нормобластическая, гипохромная, арегенераторная; тромбоцитопения.

б) анализ гемограммы 2: слабо выраженная нормохромная (цветовой показатель 0,9), гипорегенераторная анемия; сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево до миелобластов, увеличение абсолютного числа всех клеток миелоидного ряда от зрелых форм до бластных (нет лейкемического провала); абсолютные базофилия и эозинофилия (эозинофильно-базофильная ассоциация!), абсолютные лимфо- и моноцитопения; тромбоциты в диапазоне нормы.

Заключение: хронический миелолейкоз, сублейкемическая форма, наличие эозинофильно‑базофильной ассоциации, лимфо- и моноцитопения; анемия нормобластическая, нормохромная, гипорегенераторная.

2. Последним является анализ крови 1.

3. Изменения в анализе 1 можно охарактеризовать как миелобластный криз.

4. Изменения в гемограмме 1 свидетельствуют о:

а) интенсификации процесса деления лейкозных клеток.

б) значительном торможении (вплоть до блокады) процесса созревания опухолевых нейтрофилов на уровне миелобластов (лейкемический провал между метамиелоцитами и миелобластами!).

в) дальнейшем нарушении проницаемости костно‑мозгового барьера и увеличение элиминации большого числа лейкозных клеток из кроветворной ткани в кровь.

5. Механизмы симптомов хронического миелолейкоза:

а) Анемия обусловлена:

‑ угнетением эритропоэза в костном мозге,

‑ частыми повторными кровотечениями,

‑ нарушением обмена железа (возможно),

‑ разрушением эритроцитов аутоантителами (возможно).

б) Повышенная кровоточивость вызвана:

‑ угнетением тромбоцитопоэза,

‑ дефицитом прокоагулянтов в крови (нарушение функции печени),

‑ изменением структуры и повышением проницаемости стенок сосудов,

‑ лейкозными инфильтратами, разрушающими стенки сосудов,

‑ разрушением тромбоцитов аутоантителами (возможно).

в) Увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки обусловлено формированием в них множественных лейкозных инфильтратов;

г) Общая слабость, утомляемость, нарушение сна в большой мере являются следствием гипоксии смешанного типа, интоксикации организма, недостаточности функций печени и почек.

д) Пиодермия (как и вообще склонность ко вторичной инфекции) связана со снижением иммунной резистентности (лимфопения, моноцитопения) и развитием иммунодефицитного состояния.

Задача 3.

Пациентка Ф. 48 лет поступила в терапевтическую клинику с диагнозом «Рецидивирующая бронхопневмония». Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, одышку; эпизодические носовые кровотечения, кровоточивость из дёсен; немотивированные приступы лихорадки фебрильного типа.

При осмотре: бледность, слабая иктеричность склер, региональные узлы увеличены, границы печени и селезёнки умеренно увеличены.

Рентгенологически: правосторонняя бронхопневмония, увеличены прикорневые лимфоузлы.

Анализ крови:

Ы Вёрстка. Таблица

Hb	94 г/л	Эритроциты	3,1´1012/л
Цветовой показатель	0,9	Ретикулоциты	0,8%
Тромбоциты	115´109/л	Лейкоциты	58´109/л

В крови: повышение уровня непрямого билирубина, наличие антиэритроцитарных и антитромбоцитарных антител; уровень g‑глобулинов снижен.

Вопросы

1. Каково Ваше заключение по результатам анализа фрагмента гемограммы в сопоставленим с клиническими симптомами у Ф.?

2. Можно ли в данном случае ограничиться диагнозом пневмония?

3. Какие ещё виды патологии можно допустить у пациента?

4. Какие наиболее существенные дополнительные данные необходимы для уточнения формы патологического процесса? Дайте оценку этим данным.

5. Совокупность каких из ставших известными признаков позволяет определить вид и характер течения патологического процесса?

6. Каковы происхождение и тип анемии?

7. Каково происхождение геморрагий?

8. Каков патогенез одышки?

9. Какова причина увеличения печени, селезёнки и лимфоузлов?

10. Что могло стать важным условием развития бронхопневмонии?

Ответы

1. У пациентки Ф. умеренная нормохромная (цветовой показатель 0,9) регенераторная анемия, тромбоцитопения, выраженный лейкоцитоз.

2. Ограничиться диагнозом пневмония в данном случае нельзя, т.к. одновременно имеются признаки поражения печени и системы гемопоэза. Следовательно, структура заболевания может быть более сложной. У пациентки несколько патологических процессов.

3. У Ф. возможны и другие виды патологии:

а) инфекционная болезнь (например, туберкулёз, краснух);

б) патология печени,

в) иммуноагрессивное состояние,

г) патология системы крови.

4. Для уточнения форм патологии необходим полный анализ крови, морфологическое исследование мазка костного мозга, пунктата регионарного лимфоузла.

Дополнительное исследование показало:

Ы Вёрстка. Таблица

Лейкоциты	58,5´109/л	Миелоциты	0%
метамиелоциты	0%	палочкоядерные	1,5%
сегментоядерные	17%	Базофилы	0%
Эозинофилы	0,5%	лимфобласты	1,5%
Лимфоциты	78%	Моноциты	1,5%

В мазке крови обнаружены тельца Боткина‑Клейна‑Гумпрехта.

В пунктате лимфоузла корня правого легкого обнаружен клеточный полиморфизм, лимфобласты.

5. Совокупность признаков позволяет определить вид и характер течения патологического процесса: наличие бластных клеток в периферической крови в сочетании с увеличением числа лимфоцитов, обнаружением в мазке крови специфического признака – клеток Боткина‑Клейна‑Гумпрехта (т.е. лимфобластов), угнетением миелопоэза и наличие гиперплазии лимфоузлов позволяет сделать заключение о генерализованном поражении системы кроветворения. У пациентки развился хронический лимфолейкоз (лейкемическая форма). Этот процесс является основным. Другие нарушения: анемия, тромбоцитопения, увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки, приступы лихорадки, геморрагический синдром, аллергизации и бронхопневмония являются проявлением лейкоза.

6. Анемия является следствием иммуноагрессивного гемолиза эритроцитов (вторичная гемолитическая анемия). При лимфолейкозе обычно наблюдается образование аутоагрессивных лимфоцитов с нарушенной (опухолевой) генетической программой. Анемия может потенцироваться дефицитом трансферрина и уменьшением запаса железа (поражение печени, кровотечения), а также метаплазии красного костного мозга.

7. Геморрагии являются результатом тромбоцитопении вследствие разрушения кровяных пластинок аутоантителами, а также, возможно наличием очагов кровотечения в стенках сосудов.

8. Одышка обусловлена бронхопневмонией (воспалительный отёк слизистой бронхов). Нарушение вентиляции вызывается также увеличением прикорневых лимфоузлов, сдавливающих и деформирующих бронхи.

9. Увеличение печени, селезёнки и лимфоузлов обусловлено формированием в них лейкозных инфильтратов.

10. Важным условием развития бронхопневмонии может быть развитие иммунодефицитного состояния.