Метотрексат

В протоколе используется два дозовых режима терапии метотрексатом – 1 г/м² (HD-Mtx) и 20 мг/м² 1 раз в неделю.

Частота и кратность введения:

· В курсе Консолидация I (50 день), Консолидация V (164 день) метотрексат вводится в дозе 1 г/м²/сут в течение 24 часов;

· В курсе Консолидация II: Реиндукция I (112, 119 дни) метотрексат вводится из расчёта 20 мг/м²/сут в/в или в/м.

Предпосылки для начала терапииHD-MTX:

Ø Удовлетворительное общее состояние(ECOG ≥2);

Ø Отсутствие тяжелой инфекции;

Ø Нормальный клиренс по эндогенному креатинину;

Ø Лейкоциты более 2,0 х 10⁹/л;

Ø Гранулоциты более 0,5 х 10⁹/л;

Ø Тромбоциты более 50 х 10⁹/л.

Введение Метотрексата осуществляют в течение 24 часов. 1/10 дозы вводится за 30 мин, далее 9/10 дозы вводится за 23 часа 30 мин в 3000 мл/м²жидкости (5% раствор глюкозы). Диурез стимулируют лазиксом 20-40 мг в/в через 6 и 12 часов от начала инфузии Метотрексата. рН мочи должно поддерживаться более 7,2, что достигается инфузией натрия бикарбоната до 100 мл 4% раствора 4 раза в сутки. Необходим ежедневный контроль креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз.

Коррекция дозы при развитии почечной недостаточности:

Таблица 22. Коррекция дозы Метотрексата при почечной дисфункции

Клиренс креатинина	Уровень креатинина	ДозаМетотрексата
-	132,6-176,8 мкмоль/л	Снижается на 25%
30-60 мл/мин	Более 176,8 мкмоль/л	Снижается на 50%
Менее 30 мл/мин	-	Препарат отменяется

Таблица 23. Коррекция дозы Метотрексата при печеночной дисфункции

Уровень билирубина	Уровень АСТ	Дозировка метотрексата
50-80 мкмоль/л	Более 180 мл/дл	Снижается на 25%
Более 80 мкмоль/л	-	Препарат отменяется

Если после первого курса HD-Mtx (консолидация I) развиваются нейтротоксические осложнения или мукозит III-IV степени, то во втором курсе (консолидация V) доза препарата снижается на 25-50%.

Уровень сывороточного Метотрексата должен определяться через 24, 36, 42 и 48 часов после начала инфузии Метотрексата. Рекомендуется начинать инфузию Метотрексата в 14-00.

У некоторых пациентов на фоне применения МТХ развивается глубокий дефицит фолатов в организме с характерными изменениями кожи и слизистых, с длительными периодами лейкопении, резко затрудняющей проведение полихимиотерапии, с нарастанием анемии, требующей заместительной терапии. Косвенными признаками дефицита фолатов являются макроцитоз и мегалобастоидность клеток эритроидного ряда по данным цитологического исследования костного мозга. Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови может быть нормальным или незначительно сниженным. В этих случаях целесообразно применение курсов фолиевой кислоты или лейковорина.