Лечение одышки

Стратегия современного менеджмента (управления) одышкой строится с учётом существующих концепций её развития. Выбор тех или иных лечебных и реабилитационных программ зависит от тяжести заболевания, степени нарушений лёгочной вентиляции и газообмена, наличия сопутствующих заболеваний. Предлагаемые в настоящее время методы рационального менеджмента одышки включают использование лекарственных препаратов, методов реабилитации, терапевтического обучения, социальной помощи. Развитие гипоксемии требует использования длительной оксигенотерапии. В случае тяжёлой эмфиземы или наличия лёгочных булл возможно оперативное вмешательство.

Лекарственная терапия. Среди влияющих на одышку лекарственных препаратов ведущее место занимают бронхорасширяющие средства трёх основных групп: β₂-агонисты, антихолинергические препараты (АХП) и теофиллины. Эффективность их применения с целью уменьшения одышки очевидна, однако важно понимание того, что абсолютной взаимосвязи между бронхолитическим эффектом препаратов и степенью их влияния на одышку нет. Назначение бронходилататоров приводит к снижению бронхиального сопротивления, что способствует уменьшению респираторного усилия, необходимого дыхательным мышцам для достижения соответствующего уровня вентиляции, и уменьшению одышки. Эффективность бронхолитиков объясняется не только их бронхорасширяющим действием; в большинстве случаев отмечают плохую корреляцию между изменением ОФВ₁ и уменьшением одышки после применения бронходилататоров.

β2-агонисты. В основе действия β₂-агонистов лежит расслабление гладкой мускулатуры бронхов путём стимуляции β-адренергических рецепторов. Препараты подавляют бронхоспастические эффекты медиаторов воспаления — ацетилхолина, гистамина, простагландинов, лейкотриенов, ингибируют in vivo дегрануляцию тучных клеток, предупреждают высвобождение лизосомальных ферментов из нейтрофилов, снижают проницаемость мембран.

Антихолинестеразные препараты. Эти препараты обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации вследствие конкурентного антагонизма с ацетилхолином на уровне мускариночувствительных рецепторов. АХП избирательно действуют на средние и крупные бронхи. В настоящее время одним из доказанных механизмов уменьшения одышки у больных ХОБЛ при использованииАХП считают уменьшение динамической лёгочной гиперинфляции, «воздушной ловушки».

Теофиллины. Фармакологические эффекты теофиллина обусловлены сложным, многокомпонентным и окончательно не раскрытым взаимодействием различных его биохимических механизмов. Считают, что наибольшее значение имеет способность теофиллина увеличивать уровень цАМФ и изменять содержание ионизированного кальция в клетке. К основным положительным эффектам при использовании теофиллинов больными ХОБЛ относят уменьшение одышки и повышение физической работоспособности. Благотворное влияние теофиллина на систему дыхания осуществляется благодаря действию следующих механизмов:

•бронхолитическому воздействию,

•уменьшению феномена «воздушной ловушки»,

•улучшению работы дыхательных мышц и диафрагмы (положительному инотропному действию),

•повышению активности дыхательного центра (центральному эффекту),

•увеличению дыхательной реакции на гипоксию,

•уменьшению периодов гипопноэ–апноэ сна.

Бензодиазепины. О влиянии бензодиазепинов на одышку известно давно. Существуют указания на возможность применения бензодиазепинов для уменьшения одышки у больных с эмфизематозным типом ХОБЛ — «розовых пыхтельщиков». Применение бензодиазепинов оправдано при лечении больных ХОБЛ, в случае, если одышка сочетается с чувством страха и депрессией.

Блокада легочных рецепторов. На развитие одышки при патологических процессах в воздухоносных путях влияет усиленная стимуляция со стороны ирритантных и J-рецепторов лёгких. Это послужило основанием для применения местно-анестезирующих препаратов. С целью облегчения тягостного ощущения одышки у пациентов с ХОБЛ используют аэрозоли лидокаина, уменьшающего афферентную импульсацию лёгочных рецепторов.

Альмитрина бисмезилат. Это препарат, рекомендуемый для лечения пациентов ХОБЛ с тяжёлой формой дыхательной недостаточности. Альмитрин — специфический агонист хеморецепторов периферических артерий; при гипоксемии он потенцирует лёгочную вазоконстрикцию в зонах гиповентиляции. Поэтому основным положительным механизмом альмитрина является существенное улучшение вентиляционно-перфузионных отношений. Назначение альмитрина усиливает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых зонах и способствует перераспределению тока крови в хорошо вентилируемые зоны. Другая сторона положительного эффекта заключается в повышении минутной лёгочной вентиляции благодаря стимуляции хеморецепторов каротидных телец. Считаются оправданными рекомендации по применению препарата для лечения больных с умеренной гипоксемией (РаО₂ — 56–65 мм рт.ст.) и при использовании длительной оксигенотерапии у больных с гиперкапнией.

Опиодиды. В последние годы изучается ингаляционное использование опиоидов при паллиативной помощи больным с терминальной стадией лёгочных заболеваний с целью уменьшения одышки. Есть данные об использовании цитрата фентанила с помощью небулайзеров для лечения больных раком лёгкого. Это довольно доступный и недорогой метод лечения, дающий существенное облегчение при одышке, особенно в терминальных стадиях заболевания.

Длительная кислородотерапия. Прогрессирование ХОБЛ приводит к усилению одышки, нарастанию гипоксемии и гиперкапнии. В этих случаях следует использовать методы длительной терапии кислородом. Показанием для подобного лечения служит снижение РаО₂<55 мм рт.ст. или SaО₂<88% в покое. Основная цель — достижение РаО₂, равного 60–65 мм рт.ст., или SaО₂>90%. Для этих целей используют концентраторы кислорода или баллоны с жидким кислородом.

Следует помнить, что вдыхание кислорода больными с выраженной дыхательной недостаточностью и глубокими нарушениями газообмена может привести к снижению лёгочной вентиляции и повышению уровня углекислоты, кислород-индуцированной гиперкапнии. В этом случае отмечают клинические симптомы респираторного ацидоза (головную боль, сонливость, нарушение сознания, а в некоторых случаях развитие гиперкапнической комы, тремор и др.). К средствам профилактики кислородиндуцированной гиперкапнии относят механическую поддержку дыхания и назначение медикаментов, стимулирующих дыхание.

Существует предположение, что уменьшение одышки при оксигенотерапии также связано с охлаждающим воздействием потока кислорода на рецепторы кожи лица и слизистой верхних дыхательных путей.

Легочная реабилитация — одна из важнейших мер, влияющих на одышку, её значимость возрастает при прогрессировании хронических лёгочных заболеваний.

Образовательные программы. Это одна из главных составляющих лёгочной реабилитации при лечении больных с синдромом одышки; их практическая значимость несомненна. Улучшение объективных клинических данных имеет вторичное значение. Польза образовательных программ заключена прежде всего в достижении максимально оптимального газообмена, увеличении возможностей ежедневных физических нагрузок и самообслуживания пациента в быту. Программа трудотерапии помогает пациентам узнать новые способы ограничения расходования энергии при ежедневных нагрузках, например, применение трансформации рабочих зон. Образовательные программы тесно связаны с программами самообеспечения больных с одышкой при ХОБЛ и других заболеваниях.

Нутритивная поддержка. Более калорийное, белковое питание может улучшить состояние дыхательной мускулатуры, респираторных функций и уменьшить одышку. Некоторые пациенты, наоборот, связывают возникновение одышки с приёмом пищи и считают необходимым принимать пищу в меньшем количестве.

Использование различных приёмов дыхательной техники способствует оптимизации дыхания и уменьшению субъективного восприятия одышки. К основным методам относят дыхание через сжатые губы и диафрагмальное дыхание.

Выдох через сжатые губы. Больные с выраженной эмфиземой лёгких стараются делать выдох через сжатые губы, при котором создаётся внутриротовое давление около 5 см вод.ст. Эмпирический выбор дыхания через сжатые губы обусловлен уменьшением ощущения одышки и облегчением переносимости физической нагрузки. Механизм уменьшения одышки объясняется уменьшением частоты дыхания и удлинением времени выдоха, повышением внутриальвеолярного давления на выдохе, улучшением внутрилёгочного распределения воздуха, предотвращением коллапса мелких бронхов и уменьшением «воздушной ловушки».

Диафрагмальное дыхание. Методика диафрагмального дыхания преследует своей целью повышение эффективности дыхания. Этот метод позволяет уменьшить одышку. К предполагаемым механизмам уменьшения одышки относят уменьшение уровня бронхиальной обструкции и гиперинфляции, улучшение функции диафрагмы и вспомогательной респираторной мускулатуры. Важный фактор, дающий положительный эффект, — устранение торакодиафрагмального асинхронизма и уменьшение работы дыхания.

Положение тела. Очень давно врачи подметили, что больные с лёгочной недостаточностью принимают положение тела, при котором облегчается одышка. Считают, что положение с наклоном вперёд с упором на предплечья редуцирует активность дыхательных мышц, положительно влияет на лёгочную вентиляцию, уменьшает гиперинфляцию.

Физические тренировки. В комплекс физических тренировок,направленных на поддержание физической активности больного, входят: занятия на велоэргометре, тредмил, ходьба, бег трусцой, плавание. При физических тренировках обязательно выполнение упражнений, развивающих силу и выносливость нижних конечностей и повышающих силу мышц плечевого пояса. Следует использовать дозированную ходьбу с предварительной 10-минутной разминкой. В упражнения для рук может входить поднятие гантелей весом от 0,2 до 1,4 кг в течение 2 минут с числом повторов до 6–8 в день. Рекомендуемая длительность курсов физической тренировки — 4–12 недель, по 2–5 занятий в неделю, продолжительность занятия 20–30 мин.

Респираторный мышечный тренинг. Для уменьшения чувства одышки и повышения физической работоспособности больных используют тренировки дыхательной мускулатуры. Улучшение функции респираторной мускулатуры способствует повышению эффективности лёгочной вентиляции, снижению работы дыхания, что ведёт к улучшению газообмена. Используют дыхательные упражнения для мышц грудной клетки, брюшного пресса и верхних конечностей. Тренинг респираторных мышц, направленный на повышение их силы и выносливости, построен, как правило, на респираторных резистивных нагрузках.

Массаж и вибрация грудной клетки. Вибрация инспираторных мышц грудной клетки во время вдоха уменьшает одышку, связанную с гиперкапнией у больных с ХОБЛ. Установлено, что вибрация дыхательных мышц сопровождается у больного ощущением увеличения объёма грудной клетки. Массаж грудной клетки снимает утомление респираторной мускулатуры.

Веер. Создаваемые веером движения холодного воздуха уменьшают одышку у пациентов с лёгочными заболеваниями. Уменьшение одышки у открытого окна или при обмахивании веером эмпирически давно подметили и здоровые, и больные. Считают, что снижение температуры лица с помощью потока воздуха стимулирует механорецепторы веточек тройничного нерва, связанных с мозгом, и уменьшает ощущение одышки.

Хирургическая редукция легких. Показания для хирургической редукции лёгких с целью уменьшения одышки — буллы лёгких и эмфизема. Одышку можно облегчить путём хирургической редукции лёгких больным с массивными буллами (более 1/3 гемиторакса) при выполнении унилатеральной буллэктомии. Билатеральная редукция лёгких у пациентов с тяжёлой гиперинфляцией при эмфиземе способствует уменьшению динамической гиперинфляции и улучшению лёгочной вентиляции. К альтернативным методам хирургического лечения эмфиземы относят бронхоскопическое введение зонтичного клапана.

Дифференциальная диагностика собственно бронхообструктивного синдрома сводится, в основном, к выбору между БА и ХОБЛ. Другие заболевания (туберкулез, синдром Чарджа-Стросс, саркоидоз и т.д.) как причины БОС клинически гораздо менее значимы. Ключевым моментом при дифдиагностике БОС, помимо подсчета индекса курильщика, является установление обратимости и вариабельности бронхообстукции (бронходилятационная и бронхообструктивная пробы, суточное мониторирование ПСВ). Детально эти методики, как и сам процесс дифдиагностики между БА и ХОБЛ, описаны в соответствующих разделах 1 части данного учебного пособия.

Диспансеризация пациентов содышкой и БОС проводится по основному заболеванию, клинику которого они отягощают.

Военно-врачебная экспертиза военнослужащих с диспноэ и БОС осуществляется по статье расписания болезней, соответствующей основному заболеванию.