Округлые инфильтраты

2.1. Периферический рак легкого представляет из себя опухоль, развивающуюся из дистального участка сегментарного или более мелкого бронха. Выделяют следующие клинико-анатомические формы:

1. Шаровидная – наиболее частая разновидность периферического рака. Опухоль имеет вид узла овальной или округлой формы без капсулы. Структура новообразования бывает однородной, но нередко в толще узла определяются участки распада и кровоизлияний.

2. Пневмониеподобная (или диффузная) форма характерна для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Опухоль развивается из пневмоцитов и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. Опухолевый процесс распространяется по доле легкого из одного или нескольких первичных опухолевых очагов в легочной паренхиме, затем происходит слияние их в единый опухолевый конгломерат – инфильтрат.

3. Полостной рак.

Особой формой является периферический рак верхней доли легкого с синдромом Пенкоста – опухоль инфильтрирует прилежащие органы и нервные стволы. Клиника: боли в верхней части плеча, плечевом поясе (по локтевой стороне) вследствие прорастания шейно-плечевого сплетения. Боли в межлопаточном пространстве и на передней поверхности грудной клетки вследствие прорастания межреберных нервов и задних отрезков II–IV ребер. Слабость мышц кисти, парестезии, расстройства чувствительности участков кисти и предплечья, иннервируемых n. Medianus (CVII– Th1-2). Синдром Горнера: птоз, миоз, энофтальм (вследствие повреждения нервов шестого симпатического ганглия). Осиплость голоса встречается у больных раком левого легкого и свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва.

Шаровидная форма периферического рака длительно протекает бессимптомно и обычно выявляется при профилактическом флюорографическом обследовании. Симптомы опухоли проявляются тогда, когда она прорастает в плевру, сдавливает достаточно крупный бронх с формированием ателектаза или начинает метастазировать. Физикальные данные также малоинформативны, учитывая малые размеры узла.

При рентгенологическом исследовании выявляется негомогенное затемнение неправильной округлой формы, средней интенсивности, с волнистым или неровным контуром; по периферии затемнения могут быть выявлены короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань («усики»). Часто видна «дорожка» к корню легкого или к плевре, что свидетельствует о лимфогенном и периваскулярном распространении карциномы.

При пневмониеподобной форме периферического рака вначале бывает сухой кашель, затем появляется мокрота – скудная, вязкая, переходящая в последующем в жидкую, обильную, пенистую. С присоединением инфекции клиническое течение опухоли приобретает сходство с рецидивирующей пневмонией, сопровождающейся повышением температуры тела, болями в груди, кашлем с обильным количеством мокроты, одышкой и выраженной интоксикацией.

При полостной форме периферического рака в отличие от абсцедирующей пневмонии полость обычно расположена эксцентрично и не содержит жидкости. В центральных отделах полостной карциномы обычно находится некротическая ткань.

Рентгенологическое обследование дополняется томографическим, которое решает те же вопросы, что и при центральном раке легкого.

Для верификации диагноза используется бронхоскопия с аспирацией содержимого приводящего бронха и последующим его цитологическим исследованием или трансторакальная биопсия под рентгенологическим контролем.

2.2. Туберкулома – клиническая форма вторичного (редко первичного) туберкулеза, при которой в легочной ткани формируется инкапсулированное казеозно-некротическое объемное образование диаметром более 10 мм. Формированию туберкуломы предшествует инфильтративная (чаще) или очаговая формы туберкулеза. Это так называемые истинные туберкуломы. При относительно напряженном клеточном иммунитете происходит рассасывание экссудативного компонента специфического воспаления, а казеозно-некротическое ядро окружается двухслойной капсулой. Могут быть ложные туберкуломы (псевдотуберкуломы), которые образуются из туберкулезных каверн при облитерации дренирующего бронха и заполнения полости грануляциями и казеозными массами.

Классификация:

v по размеру: мелкие (до 2 см), средние (2–4 см), крупные (более 4 см).

v По количеству: единичные, множественные.

v по течению:

◊ прогрессирующие (с развитием перифокальной инфильтрации, распада, появления в окружающей ткани очагов бронхогенного отсева),

◊ стабильные (отсутствие перифокальной реакции и признаков распада в туберкуломе),

◊ регрессирующие (уменьшение размеров туберкуломы, уплотнение, фрагментация, инкрустация казеозных масс солями кальция).

Клиническая картина при туберкуломе достаточно скудная и зависит от типа ее течения. Туберкуломы со стабильным или регрессирующим течением протекают бессимптомно и выявляются при профилактических флюорографических обследованиях населения. При прогрессировании туберкуломы появляются симптомы интоксикации, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), возможно кровохарканье.

Укорочение перкуторного звука можно обнаружить при крупных размерах туберкуломы, расположенных субплеврально. При прогрессирующей туберкуломе с наличием распада и перифокального воспаления могут выслушиваться непостоянные и немногочисленные влажные хрипы.

Изменения в крови, выявляемые при клиническом и биохимическом анализах, неспецифичны и появляются только в периоде прогрессирования процесса. Туберкулиновые реакции нормергические, но иногда могут быть гиперергическими. Функция внешнего дыхания не нарушена.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется фокус затемнения округлой формы, средний интенсивности с четкими контурами (синдром округлой тени) с локализацией в I, II или VI сегментах. Конгломератная туберкулома может иметь неправильную форму и полициклический наружный контур. При прогрессировании туберкуломы контуры вследствие перифокального воспаления становятся нечеткими, размытыми. В фазе распада появляется эксцентрично расположенная полость щелевидной или серповидной формы, «дорожка» к корню легкого за счет дренирующего бронха, очаги обсеменения в окружающей легочной ткани. Важной особенностью рентгенологической картины туберкуломы в отличие от других заболеваний, сопровождающихся синдромом округлой тени, является наличие в окружающей легочной ткани немногочисленных полиморфных очагов и пневмофиброза.

Бактериовыделение обычно скудное и возникает в фазе распада туберкуломы. Микобактерии туберкулеза чаще обнаруживаются только методом посева мокроты на питательные среды. Диагностический материал для верификация диагноза может быть получен с помощью фибробронхоскопии с чрезбронхиальной биопсией патологического образования, трансторакальной биопсии или пробной торакотомии с гистологическим и микробиологическим исследованием материала.

2.3. Инфильтративный туберкулез (лобулярный и округлый инфильтраты). При этих клинических формах преобладает продуктивная реакция, а зона перифокального воспаления относительно невелика. Течение процесса малосимптомное. У больных может наблюдаться повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, раздражительность, эпизодические повышения температуры тела. Стетоакустические изменения могут отсутствовать. Учитывая малую выраженность симптомов, пациенты не обращаются за медицинской помощью, и заболевание выявляется только при периодических флюорографических обследованиях.

Бронхолобулярный инфильтрат – ограниченное затемнение полигональной формы чаще в кортикальной зоне I, II, IV сегментов до 3 см в диаметре, низкой или средней интенсивности, с нечеткими контурами, вытянуто по направлению к корню.

Округлый инфильтрат – ограниченное затемнение средней интенсивности, округлой формы без четких контуров, негомогенное. Часто локализуется в подключичной зоне (классический инфильтрат Ассманна – Редекера). При распаде в центре фокуса появляется просветление без четкого внутреннего и наружного контуров, к корню легкого отходит «дорожка» дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки»), в окружающей легочной ткани определяются свежие очаги бронхогенного обсеменения.

Реакция Манту обычно нормэргическая. В общем анализе мокроты определяются кислотоустойчивые микобактерии, могут выявляться свежие эластические волокна, указывающие на формирование полости распада, или обызвествленные эластические волокна и соли кальция, характерные для обострения старых туберкулезных очагов.

Если отсутствуют достаточные данные для установления диагноза туберкулеза, проводят бронхоскопию с биопсией бронха или легкого.

2.4. Эхинококкоз легкого характеризуется развитием кисты. Лёгкие как мишень паразита встречаются в 20–30% случаях эхиноккоза. Долгое время заболевание протекает бессимптомно. В этот период кисты выявляются при профилактических флюорографических обследованиях и могут достигать 5–8–10 см в диаметре. Затем появляются слабо выраженные признаки интоксикации: утомляемость, слабость, иногда тошнота. По мере роста кисты и сдавления ею окружающих тканей возникает боль в груди, кашель (вначале сухой, затем с мокротой), кровохарканье, одышка. При больших кистах возможна деформация грудной клетки, выбухание межреберных промежутков. Эхинококковая киста может осложняться перифокальным воспалением лёгочной ткани, сухим или экссудативным плевритом. Возможны нагноение кисты, прорыв её в бронх или в плевральную полость. Прорыв кисты в бронх сопровождается приступообразным кашлем с большим количеством светлой мокроты, содержащей примесь крови, чувством нехватки воздуха, цианозом. В случае прорыва кисты в плевральную полость появляются острая боль в груди, озноб, повышение температуры тела, иногда развивается анафилактический шок. В плевральной полости определяется жидкость. У больных эхинококкозом легких периодически может появляться крапивница. При перкуссии выслушивается притупление перкуторного звука при больших размерах кисты и формировании ателектазов, аускультативные данные разнообразны и неспецифичны.

В общем анализе крови можно выявить эозинофилию, лимфоцитоз, повышение СОЭ. Рентгенологически эхинококковая киста – это округлое затемнение с четкими контурами, интенсивное, гомогенное. Характерно изменение формы затемнения при глубоком вдохе (симптом Неменова). Иногда наблюдается также узкое чашеобразное просветление над уплотнением. После откашливания остается пространство округлой формы, наполненное воздухом.

Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза, клинико-рентгенологических признаках, положительных результатах аллергологической пробы (реакция Касони), обнаружении сколексов эхинококка в мокроте (при прорыве кисты в бронх) или в плевральной жидкости (при прорыве кисты в плевральную полость). Используют серологические методы диагностики на обнаружение антител к эхинококку классов IgG.