Патогенез и патофизиология одышки

К наиболее принятым механизмам одышки у больных с заболеваниями системы дыхания относят:

1) стимуляцию афферентных внутрилёгочных рецепторов;

2) увеличение чувствительности к изменениям вентиляции, реализующейся через центральную нервную систему;

3) уменьшение дыхательного резерва;

4) повышенную стимуляцию рецепторов межрёберных мышц и диафрагмы.

Указанные механизмы реализуются последовательным ростом респираторной двигательной активности и обратной реакцией хемо- и механорецепторов лёгких и грудной клетки, при активации сенсорных систем, участвующих в акте дыхания. Ощущения одышки и переносимость физических нагрузок связаны с функциональным состоянием диафрагмы, респираторных мышц, периферической мышечной дисфункцией.

Существующие унифицированные теории объясняют одышку следствием несоответствия между центральной респираторной моторной активностью и входящей афферентной информацией рецепторов дыхательных путей, лёгких и других структур грудной клетки. Если изменения респираторного давления, скорости воздушного потока, объёма лёгких и экскурсии грудной клетки не соответствуют выходящему моторному импульсу, интенсивность одышки увеличивается. Концепция одышки как «несоответствие длины и напряжения дыхательных мышц» впервые была предложена в 1963 г. Е. Campbell, J. Howell. Они считали, что одышка является результатом несоответствия центральной респираторной моторной активности и афферентной информации от рецепторов дыхательных путей, лёгких и грудной клетки. Согласно данной теории значение в патогенезе одышки имеет не только информация, поступающая к дыхательным мышцам, но и информация от рецепторов респираторной системы. Поэтому она получила ещё название как «нейро-механическое несоответсвие» или «афферентно-реафферентное несоответствие». Сторонники этой теории утверждают, что ощущение дыхательного дискомфорта может возникать как у больных при небольшом объёме вентиляции и низкой частоте дыхания, так и у больных, которые не в состоянии увеличить глубину и частоту своего дыхания.

У больных ХОБЛ к одному из ключевых механизмов развития одышки и дыхательной недостаточности относят феномен «воздушной ловушки». При нагрузке и учащении числа дыханий повышается функциональная остаточная ёмкость лёгких, прогрессирует динамическая лёгочная гиперинфляция и возникает «воздушная ловушка», которая способствует прогрессированию гиперинфляции. Уровень лёгочной гиперинфляции вариабелен и составляет обычно 0,3–0,6 л. Развитие «воздушной ловушки» считают классическим примером формирования «порочного круга» одышки.

При обсуждении патофизиологии нарушений дыхания важным является определение таких категорий, как «респираторное ощущение» и «перцепция». Понятие «респираторное ощущение» отражает следствие нейральной активации, как результата стимуляции периферических рецепторов. Перцепция — это психический процесс распознавания объектов, включающий три аспекта: восприятие — осознание — понимание (воспринимаемость). Понятие «перцепция» включает в себя реакцию человека на ощущение, на которое могут влиять психологические и культурные факторы.

Проблемы клинической оценки восприятия одышки имеют научную и практическую значимость. Причем интересы исследователей обращены как к больным БА с повышенным восприятием одышки, что тесно связано с проблемой гипервентиляционного синдрома, так и к больным с пониженным восприятием одышки — это проблема жизнеугрожающей БА, включая фатальные риски. Многие исследователи указывают, что недостаточная оценка больным тяжести бронхообструкции при БА приводит к несвоевременной и неадекватной медицинской помощи, угрозе внезапной смерти. Считается, что среди больных астмой 5–15% имеют низкую степень восприятия одышки. И напротив, чрезмерное восприятие больным ощущений одышки при БА ведёт к излишней терапии и возможным нежелательным ятрогенным эффектам.

Одышка — один из наиболее частых симптомов у крайне тяжёлых и умирающих больных. В зарубежной литературе существует понятие «dyspnea at end-of-life» — «одышка конца жизни», которая относится к синдромам надвигающейся смерти. Одышку отмечают приблизительно у 50–70% всех больных, находящихся в терминальной стадии заболевания. Прежде всего это больные с раком и метастазами в лёгких, лёгочной и сердечной недостаточностью, уремией. Не всегда просто определить, когда лечение основного заболевания следует дополнять методами паллиативной медицины. Остаются нерешёнными вопросы менеджмента одышки, организации паллиативной помощи в финальной стадии респираторных заболеваний, практического применения опиатов, ингаляционных анестетиков. Проблема терминальной одышки — это и проблема показаний к использованию механической поддержки дыхания.

Диагностика. Современная диагностика, как и в давние времена, во многом опирается на оценку словесного описания больным своих субъективных ощущений. Активизируются исследования системного анализа субъективных ощущений и описания больным чувства одышки. Считается, что анализ представления больным ощущений одышки позволит дать более тонкую клиническую интерпретацию нарушений дыхания. Сформировалось понятие — «язык одышки» («Language of dyspnea»). Скрупулёзное исследование «языка одышки» проведено в Китае. Было проанализировано 61 описание одышки, свистящего дыхания, кашля.

В Германии установлена сложность взаимоотношений «языка одышки» с гиперинфляцией, другими объективными параметрами дыхания. В описании одышки имеет значение образовательный ценз человека, который позволяет ему более полно передать свои ощущения. Расовая принадлежность также оказывает влияние на чувственное восприятие одышки. При изучении одышки во время метахолинового провокационного теста у больных БА афроамериканцы и белые по-разному характеризовали появление дыхательного дискомфорта. Афроамериканские пациенты отмечали чувство раздражения в носоглотке, в области верхних дыхательных путей, (например, «сжатое горло»), в то время как в белой популяции было больше тех, кто осознавал развитие лёгкого бронхоспазма.

Для измерения одышки используются различные подходы. Это является необходимым для определения изменений степени одышки в процессе лечения, сопоставления одышки с клинико-функциональными параметрами, оценке одышки в различных группах больных, прогнозе заболевания. Применяются методики, которые включают различные вопросники, анкеты, психофизиологические тесты, аналоговые шкалы. Используются рейтинги качества жизни. Для оценки сердечной и лёгочной одышки используется тест с 6-минутной ходьбой. У больных с тяжёлой дыхательной недостаточностью является актуальной оценка одышки при разговоре. Учитывается, говорит больной отдельными фразами или прерывает предложение из-за одышки.

Степень одышки принято оценивать с помощью следующих методов:

•дискриминативныхшкалодышки (Medical Research Council — MRC, Oxigen Cost Diagram — OCD, Baseline Dyspnea Index — BDI),

•шкалы Борга, визуальной аналоговой шкалы,

•прогулочных тестов (3, 6 и 12 минут).

Шкала MRC. Наиболее простым методом измерения одышки является сопоставление дыхательного дискомфорта с той степенью физической нагрузки, которую способен выполнить больной в условиях повседневной деятельности.

В 1978 г. Медицинским исследовательским советом (Medical Research Council) Великобритании была предложена версия 5-балльной шкалы (табл. 1). Эта шкала в настоящее время является наиболее популярной. Степень тяжести одышки определяется в зависимости от условий её возникновения во время ходьбы по ровной поверхности или подъёме на небольшое возвышение.

Таблица 13.1.