 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
пАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА
|
|
В семидесятые годы были сформулированы основные положения теории атеросклероза, которую назвали теорией “реакции на травму”. В соответствии с данной теорией, механическое и токсическое повреждение эндотелия обнажает субэндотелиальные структуры, что обуславливает адгезию к ним тромбоцитов. Адгезия активирует тромбоциты, которые в активированном состоянии высвобождают вещества, стимулирующие тромбообразование: аденозиндифосфат, тромбин, фактор тромбоцитов III. Кроме того, активированные тромбоциты высвобождают фактор клеточного роста тромбоцитов. Высвобождение данных фактора клеточного роста и стимуляторов тромбогенеза ведет к пролиферации гладкомышечных клеток, увеличению массы межклеточного матрикса, отложению фибрина и образованию тромба в месте повреждения эндотелия, что и формирует атеросклеротическую бляшку.
Современные представления о патогенезе атеросклероза во многом повторяют теории “реакции на травму”. При этом под травмой следует понимать не морфологический дефект эндотелия, а патогенное изменение функционального состояния эндотелиоцитов.
Функциональное состояние эндотелиальной клетки во многом определяет образование вазоактивных веществ, строение межклеточного матрикса и секрецию факторов клеточного роста на уровне стенки сосудов. Патогенное функциональное состояние эндотелиальной клетки как инициирующий момент патогенеза атеросклероза в основном обусловлено ее реакцией на взаимодействие с окисленными атерогенными липопротеинами низкой плотности. Образование окисленных атерогенных липопротеинов связано с образованием и высвобождением свободных кислородных радикалов. Воздействие свободных кислородных радикалов на атерогенные липопротеины приводит к появлению в их составе окисленных жирных кислот и фрагментации аполипопротеина B 100. В результате таких изменений структуры липопротеина он перестает быть лигандой к рецепторам липоротеинов низкой плотности и связывается с “рецепторами-мусорщиками” на наружной клеточной поверхности эндотелиоцитов. Это обуславливает активацию эндотелиальной клетки, которая в активированном состоянии начинает активно высвобождать свободные кислородные радикалы. В активированном состоянии эндотелиальная клетка высвобождает ряд биоактивных веществ, цитокинов, прокоагулянтов и факторов клеточного роста. Гиперактивация эндотелиальной клетки через секрецию флогогенов вовлекает в воспаление мононуклеары сосудистой стенки, которые в активированном состоянии становятся клеточными эффекторами воспаления, которое в основном и патогенез атеросклероза, обуславливая альтерацию сосудистой стенки и образование атеросклеротической бляшки.
Патогенез первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни, эссенциальной артериальной гипертензии)
Умеренная-значительная первичная артериальная гипертензия представляет собой результат как устойчивого роста минутного объема кровообращения, так и стойкого возрастания общего периферического сосудистого сопротивления (артериальное давление – это прямая функция произведения минутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления).
Минутный объем кровообращения у больных гипертонической болезнью повышен вследствие:
1. Роста частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда из-за активации высших симпатических центров, которую усиливает повышенная действующая концентрация ангиотензина-II в циркулирующей крови.
2. Увеличения преднагрузки сердца, обусловленной спазмом вен в результате повышенной системной адренергической стимуляции.
3. Избыточного поступления с пищей в организм натрия, которое может повысить общее содержание в организме натриевого катиона как детерминанту объема внеклеточной жидкости и внутрисосудистого объема. В результате роста внутрисосудистого объема растут преднагрузка сердца и минутный объем кровообращения.
4. Задержки в организме натрия из-за падения скорости клубочковой фильтрации по ходу онтогенеза. Скорость падения клубочковой фильтрации по ходу онтогенеза является фенотипическим признаком, детерминированным полигенно. Задержка в организме натрия повышает объем внеклеточной жидкости, внутрисосудистый объем и преднагрузку сердца.
5. Задержкой в организме натрия вследствие активации ренин-ангиотензни-альдостеронового механизма.
Общее периферическое сосудистое сопротивление у больных гипертонической болезнью повышают:
1. Спазм резистивных сосудов вследствие повышенной системной адренергической стимуляции и высокой действующей концентрации ангиотензина-II (действие ангиотензина-II в качестве вазоконстриктора).
2. Гипертрофия гладкомышечных клеток стенки резистивных сосудов в результате влияний ангиотензина-II в повышенной действующей концентрации как фактора клеточного роста гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов.
3. Ростом содержания ионизированного кальция в цитозоле гладкомышечных клеток, что связано с наследственными особенностями трансмембранного переноса ионов через плазматическую мембрану миоцитов. Предположительно можно считать, что действие вазоконстриктора ангиотензина-II при наследственной предрасположенности к первичной артериальной гипертензии на уровне наружной клеточной мембраны гладкомышечной клетки приводит к большему возрастанию в цитозоле миоцита ионизированного кальция.
4. Гипертрофия гладкомышечных клеток стенки сосудов сопротивления как следствие гиперинсулинемии при ожирении (фактор полигенной предрасположенности к первичной артериальной гипертензии).
5. Недостаточная экспрессия геномом эндотелиоцитов эндогенных вазодилятаторов (фенотипический признак, возникающий по ходу онтогенеза).
Особую роль в патогенезе первичной артериальной гипертензии играют устойчивая активация высших симпатических центров вследствие хронического отрицательного психоэмоционального стресса и повышенная действующая концентрация ангиотензина – II.
Рост концентрации ангиотензина – II происходит в результате прямой нервной адренергической стимуляции почечной паренхимы при хроническом отрицательном психоэмоциональном стрессе. Высокая действующая концентрация ангиотензина – II повышает уровень активации высших симпатических центров.
Ангиотензин – II, действуя как вазоконстриктор и фактор клеточного роста гладкомышечных клеток сосудистой стенки и кардиомиоцитов, повышает экспрессию геномом эндотелиоцитов другого вазоактивного пептида с аналогичными свойствами, эндотелина-1. Эндотелин-1 – наиболее сильный из эндогенных вазоконстрикторов и вызывает выраженный рост содержания ионизированного кальция в цитозоле гладкомышечных клеток экспериментальных животных.
Нельзя отрицать, что наследственная предрасположенность к гипертонической болезни может складываться из:
1. Обусловленной соответствующей мутацией (см. учебник “Клинической патофизиологии”) повышенной экспрессией гена ангиотензиногена.
2. Генетически детерминированной высокой активностью ангиотензин-превращающего фермента.
3. Повышенной чувствительностью или экспрессией рецепторов первого типа к ангиотензину-II.
Первичный альдостеронизм – это состояние, обусловленное повышенной секрецией альдостерона клетками доброкачественной аденомы надпочечников. При этом действующая концентрация растет вне какой-либо связи с активацией ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, то есть без роста активности ренина в плазме циркулирующей крови.
Влияние альдостерона на эпителиоциты канальцев нефрона обуславливает:
1. Повышенную реабсорбцию натрия как причину роста содержания натрия в организме и объема внеклеточной жидкости. Увеличение объема внеклеточной жидкости вызывает артериальную гипертензию.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 310 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
