 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
пАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ТРОМБОЛИЗИСА И ДЕЗАГРЕГАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
|
|
Артериальный тромбоз - это следствие повреждения сосудистой стенки:
1. Разрыва атеросклеротической бляшки.
2. Травм сосудистой стенки, которые могут быть следствием чрезкожной чрезпросветной пластики венечных артерий.
Повреждения сосудистой стенки обнажают субэндотелиальные структуры (коллаген, гладкомышечные клетки, соединительная ткань), а также внутренние тромбогенные элементы бляшки для контакта с циркулирующей кровью и тромбоцитами. В результате происходит адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным структурам. С адгезии тромбоцитов начинаются как нормальный гемостаз, так и патологический тромбоз. Адгезия происходит через взаимодействие гликопротеинов поверхности тромбоцитов с адгезивными белковыми молекулами субэндотелиальных клеток (гладкомышечных, мононуклеаров и др.) и клеток соединительной ткани. Свою роль в адгезии тромбоцитов играет находящийся на поверхности кровяных пластинок фактор фон Виллебранда. Особое значение тромбогенное действие данного фактора приобретает при высоких силах трения клеток крови об эндотелий, которые характеризуют ток крови по микрососудам. Нормальное взаимодействие фактора фон Виллебранда с белковыми адгезивными молекулами субэндотелиальных клеток - это необходимое условие оптимальной для гемостаза, а также для индукции тромбоза адгезии тромбоцитов. При меньших силах трения клеток крови об эндотелий, то есть в просвете макрососудов при их повреждениях, тромбогенное действие фактора фон Виллебранда имеет меньшее значение. При повреждениях стенок макрососудов действие фибронектина (протеин со свойствами адгезивной молекулы) играет в адгезии тромбоцитов роль более значимую, чем действие фактора фон Виллебранда.
Известно, что поверхность тромбоцитов содержит рецепторные молекулы, обладающие сродством к фибриногену. Их экспрессия вызывается действием тромбоксана А2. Экспрессия данных рецепторов происходит как этап тромбогенеза в результате активации тромбоцитов. Рецептор фибриногена состоит из двух субъединиц. Полиморфизм гена одного из них (GPIIIa) связан с повышенным риском острого инфаркта миокарда (острого тромбоза венечной артерии).
После адгезии тромбоциты активируются. Активированные тромбоциты высвобождают содержимое своих гранул, и в особенности интенсивно аденозиндифосфат (АДФ). Кроме того, в активированном состоянии тромбоциты образуют и высвобождают тромбоксан А2 (ТКСА2) и усиливают образование тромбина. Каждое из тромбогенных веществ (тромбин, АДФ, ТКСА2) обладает свойством вызывать образование рецептора фибриногена из гетеродимера поверхности тромбоцитов GPIIb/IIIa. В результате становится возможным формирование фибринового скелета тромба.
Известно, что определенная активация тромбоцитов может происходить под действием серотонина, адреналина и фактора активации тромбоцитов. Фактор клеточного роста тромбоцитов, который высвобождается при дегрануляции кровяных пластинок, вызывает пролиферацию клеток сосудистой стенки в месте ее повреждения. Таким же свойством обладает и тромбин. Артериальный тромбоз как следствие первичной альтерации сосудистой стенки связан с воспалением.
Ключевой фермент тромбогенеза - это тромбин. Тромбин является катализатором конечных этапов тромбоза (превращение фибрина в перекрестно-связанный фибрин и активация фактора XIII свертывания крови). Активированный тромбином фактор XIII стабилизирует сгусток фибрина. Тромбин представляет собой высокоспецифичную сывороточную протеазу, обладающую разносторонней биологической активностью. Так, относительно моноцитов и нейтрофилов тромбин выступает в качестве хемоаттрактанта и флогогена. Первичная альтерация тканей и стенок сосудов через образование тромбина вызывает воспаление, элиминирующие продукты некроза клеток и деструкции межклеточного матрикса. Одновременно в очаге воспаления тромбин действует как фактор ангиогенеза и пролиферации клеток.
Выделяют внешний (по отношению к плазме крови) и внутренний пути гемостаза. Первой реакций внешнего пути является активация на клеточной поверхности седьмого фактора свертывания крови. Начальная реакция внутреннего пути - активация на мембранной поверхности одиннадцатого фактора. И тот и другой пути сходятся на активации десятого фактора свертывания. Активация десятого фактора также происходит на поверхности плазматических мембран. Активированный десятый фактор свертывания крови - это интегрирующий компонент молекулярного комплекса, который отщепляет тромбин от протромбина. Данный молекулярный комплекс состоит из активированных десятого и пятого факторов свертывания крови, а также ионизированного кальция и фиксирован на поверхности клеточных мембран.
Кроме того, образование тромбина усиливают активированные факторы свертывания крови V и VIII. Фактором, действие которого усиливает активацию факторов V и VIII, является тромбин. В этой связи можно считать, что образование тромбина усиливается активацией факторов V и VIII в соответствии с принципом "положительной обратной связи". Тромбин не только отщепляет фибрин от фибриногена, но и является фактором активации тромбоцитов.
Фибринолиз - это превращение нерастворимого фибрина в растворимые фрагменты его молекулы. Ключевым моментом фибринолиза является превращение плазминогена в активный фермент плазмин (активация плазминогена). Стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена вызывают фибринолиз через активацию плазминогена. Тканевой активатор плазминогена отличается тем, что после связывания с фибрином его способность активировать плазминоген возрастает в 1000 раз.
Хирургическое восстановление тока крови по венечной артерии производится при противопоказаниях к тромболизису. Если таких противопоказаний нет, то в отделении специализированной (кардиологической) интенсивной терапии начинают тромболитическую терапию (тромболизис).
Тромболитическую терапию (табл. 6.2) начинают при отсутствии противопоказаний в течение первых 4-6 часов от момента возникновения стенокардии или ее обострения, а также при электрокардиографических признаках острой ишемии миокарда, сохраняющихся в течение более тридцати минут. Такими признаками могут быть подъем сегмента ST, составляющий более 0,1 милливольта, в двух последовательных грудных отведениях электрокардиограммы при нижней, передней и боковой локализации инфаркта миокарда или депрессия сегмента S-T в правых грудных отведениях при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка.
Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:
1. Продолжающееся кровотечение;
2. Тяжелая сочетанная травма (в особенности черепно-мозговая);
3. Состояние в течение шести недель после тяжелой сочетанной травмы;
4. Состояние после высокотравматичной полостной операции (в течение десяти дней);
5. Опухоль головного мозга, сосудистая аневризма, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;
6. Ишемический, геморрагический инсульт головного мозга;
7. Аневризма аорты или подозрение на нее;
8. Любое из расстройств системы гемостаза;
9. Активный туберкулез легкого с туберкулезными кавернами;
10. Беременность;
11. Продолжающееся действие стрептокиназы и других тромболитических средств (препараты были введены и продолжают действовать непосредственно перед развитием острой циркуляторной гипоксии миокарда).
Относительными противопоказаниями к тромболизису служат:
1. Систолическое артериальное давление не меньшее 180 мм рт.ст. (особенно при таком длительном возрастании систолического артериального давления);
2. Диастолическое артериальное давление не меньшее 100 мм рт.ст. (особенно при таком длительном возрастании систолического артериального давления);
3. Продолжавшееся перед возникновением приступа стенокардии действие антикоагулянтов;
4. Состояние (в течение шести месяцев) после ишемического или геморрагического инсульта (преходящей ишемической атаки головного мозга, острых расстройств мозгового кровообращения);
5. Геморрагическая ишемическая ретинопатия или внутриглазные кровоизлияния в анамнезе;
6. Клиническая смерть в течение не более десяти минут, успешной реанимации;
7. Тяжелая почечная или печеночная недостаточность;
8. Патологическая менструальная кровопотеря;
9. Бактериальный эндокардит.
Таблица 2.4
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 331 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
