 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
сТЕПЕНИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ОБТУРИРОВАННОЙ ТРОМБОМ ВЕНЕЧНОЙ АРТЕРИИ под ДЕЙСТВИЕМ ТРОМБОЛИТИЧЕСИХ СРЕДСТВ
|
|
| Степень восстановления | Рентгенографическая характеристика |
| Минимальное восстановление проходимости артерии при крайне низком токе крови в дистальном относительно локуса тромбоза сегменте (контраст не полностью затемняет контур артерии дистальнее места тромбоза в течение всего исследования) | |
| Частичное восстановление тока крови в дистальном сегменте (контраст полностью затемняет дистальный сегмент, но скорость поступления в него контраста или скорость очищения дистального сегмента от рентгенконтрастного вещества ниже, чем в близлежащих артериях того же диаметра) | |
| Скорость поступления в дистальный сегмент контраста или скорость очищения дистального сегмента от рентгенконтрастного вещества такие же, как в интактном участке ранее окклюзированной артерии и в близлежащих артериях того же диаметра |
Наиболее эффективное из доступных тромболитических средств, ускоренный активатор тканевого плазминогена, восстанавливает ток крови по венечной артерий до третьей степени ее проходимости лишь у 54% больных. В этой связи можно считать, что тромболитическая терапия еще ждет результатов исследований, которые могут существенно повысить ее действенность. К новым тромболитическим средствам относят мутанты или варианты тканевого активатора плазминогена. Недостатки данных лекарственных средств связаны с тем, что для их активации необходимо связывание с фибрином в составе сгустка, а также подверженность инактивации под действием эндогенных ингибиторов (ингибитора активатора плазминогена – 1 и др.). Одним из направлений повышения эффективности тромболитических средств являются модуляции строения «крингл[8]-2» участка молекулы биоактивных молекул с тромболитическими свойствами с целью снижения очищения плазмы от экзогенного активатора тканевого плазминогена.
В первые часы после реваскуляризации действуют звенья патогенеза повторного тромбоза (рис. 2.1).
| Деструкция атеросклеротической бляшки |
| Тромболизис |
| Образование тромба, состоящего из агрегатов тромбоцитов, красных кровяных телец и фибрина |
| Активация тромбоцитов тромболи-тическими средствами |
| Высвобождение тромбина, связанного в составе тромба |
| Активация факторов V и VIII плазмином |
| Ретромбоз |
| Персистирующее тромбогенное действие разрушенной бляшки |
| Рисунок 2.1. Патогенез ретромбоза |
Некоторое время назад внимание исследователей привлекло такое естественное тромболитическое средство как активатор плазминогена кровососущих летучих мышей. Данный экзогенный тромболитик, во многом идентичный эндогенному активатору тканевого плазминогена, по-видимому, не инактивируется ингибитором активатора плазминогена – 1.
Известно, что эффективная реваскуляризация при третьей степени восстановления проходимости венечной артерии еще не гарантирует сохранения ее проходимости в течение нескольких часов, дней или лет после тромболизиса или пластики венечных артерий. Потерю проходимости венечной артерией после эффективной реваскуляризации определяют как реокклюзию. В течение трех месяцев после восстановления проходимости обтурированной тромбом венечной артерии действием тромболитических средств или интервенционной пластикой реокклюзия возникает в 30% случаев. При этом выживаемость и восстановление насосных функций левого желудочка находятся в зависимости от сохранения проходимости венечной артерии.
Длительное применение ацетилсалициловой кислоты как дезагреганта или кумадина (непрямого антикоагулянта) не приводит к cнижению частоты реокклюзии после эффективной реваскуляризации в остром периоде ОИМ. В этой связи внимание было обращено на средства со свойствами прямых ингибиторов тромбина. Дело в том, что у гепарина как альтернативного по отношению к ацетилсалициловой кислоте и непрямым антикоагулянтам противосвертывающего средства есть ряд недостатков:
1. Необходимость взаимодействия с эндогенными кофакторами (антитромбином III и кофактором гепарина II) для реализации противосвертывающих свойств гепарина.
2. Отсутствие у гепарина способности действовать на тромбин, связанный с фибрином.
3. Неспособность гепарина выводить тромбин из состояния связывания с тромбоцитами.
4. Нейтрализация гепарина продуктами активированных тромбоцитов (фактором тромбоцитов 4 и др.).
В этой связи особый интерес был проявлен к антикоагулянтам со свойствами прямых ингибиторов тромбина. В частности к ним относится гирудин, антикоагулянт, образуемый медицинскими пиявками. Рекомбинатный продукт, по биологическим свойствам аналогичный гирудину, (десульфатогирудин) уже прошел ограниченные клинические испытания. Данные, полученные в результате испытаний, свидетельствуют о преимуществах гирудина при его сравнении с гепарином. Гирудин был более эффективен для предотвращения повторного тромбоза после реваскуляризации с использованием ускоренного активатора тканевого плазминогена, чем гепарин. Препятствием для широкого использования гирудина с целью профилактики реокклюзии служит ассоциация его действия с высоким риском кровоизлияний в мозговую ткань. Небольшая терапевтическая широта препаратов на основе гирудина – это основная причина осторожного внедрения данных препаратов в клиническую практику.
Тромбоциты – это основной эффектор тромбоза после повреждения артериальной стенки и деструкции атеросклеротической бляшки. Действие ацетилсалициловой кислоты захватывает лишь один путь метаболизма, вовлеченный в тромбогенез, путь арахидоновой кислоты. Благодаря исследованиям Collen, произведенным в начале восьмидесятых годов, стала ясной определяющая роль рецепторов фибриногена (гликопротеина IIb/IIIа) на поверхности кровяных пластинок в агрегации тромбоцитов, а также в превращении фибрино-тромбоцитарной сети в зрелый тромб. Только одно действие ацетилсалициловой кислоты не в состоянии блокировать стимулирующие эффекты коллагена и тромбина в высокой действующей концентрации на рецепторы фибриногена тромбоцитов. Поэтому было предпринято экспериментальное изучение действий различных антагонистов гликопротеина IIb/IIIа с целью изыскания способов предотвращения реокклюзии.
Образованные в организме человека моноклональные антитела к гликопротеину IIb/IIIа показали себя в клинических испытаниях эффективным средством предотвращения реокклюзии после использования для тромболизиса тканевого активатора плазминогена. При этом действие их препарата (7E3) не приводило к каким-либо кровотечениям и обуславливало низкую частоту повторной ишемии.
Пептид интегрелин и такие непептидные соединения как тирофибан и ламифибан блокируют рецептор фибриногена тромбоцитов таким образом, что надежно предотвращают реокклюзию и повторную ишемию. Одновременное действие 7E3 и интегрелина эффективно снижает частоту повторной ишемии после тромболизиса в остром периоде ОИМ. Не исключено, что данные синтетические антагонисты гликопротеина IIb/IIIа являются наиболее эффективными средствами предотвращения реокклюзии.
Действием наиболее эффективных тромболитических средств третей степени проходимости после реваскуляризации достигают у 70-80% больных с ОИМ. Чрезпросветная чрезкожная (интервенциионная) пластика венечных артерий – это альтернатива тромболизису, которая снижает летальность в остром периоде инфаркта и частоту его осложнений. Дело в том, что посредством интервенционной пластики достигают третей степени проходимости венечной артерии более чем у 90% больных. Интервенционная пластика венечных артерий – это способ существенного повышения эффективности терапии в остром периоде ОИМ. Об этом свидетельствуют.
1. Меньшая частота патологического роста в плазме крови миокардиальных энзимов после интервенционной пластики, чем после реваскуляризации действием тромболитичесих средств.
2. Меньшее время восстановления насосных функций левого желудочка после пластики венечных артерий, чем после восстановления проходимости венечной артерии эффектом тромболитиков.
3. Более низкая частота повторных инфарктов у больных, которым реваскуляризацию в остром периоде осуществляют посредством интервенционной пластики венечных артерий.
4. Меньшая летальность у больных с ОИМ, которым реваскуляризацию в остром периоде производили посредством чрезкожной чрезпросветной пластики венечных артерий.
Следует заметить, что в особенности положительные свойства интервенционной пластики венечных артерий проявляются при ОИМ у больных пожилого возраста, при обширных инфарктах с патологическим зубцом Q и при инфарктах передней локализации, то есть при с высоком риске осложнений ОИМ. При полностью неэффективном тромболизисе или при первой степени реваскуляризации после действия тромболитических средств интервенционная пластика является абсолютно показанной для эффективной реваскуляризации, снижения зоны инфаркта и предупреждения его осложнений.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 320 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
