 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
иСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ПОКАЗАНИЯ. вЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ПАТОГЕНЕЗОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. оСНОВНЫЕ СПОСОБЫ ИВЛ И ПОДДЕРЖКИ ВЕНТИЛЯЦИИ ДАВЛЕНИЕМ
|
|
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - это протезирование самостоятельной вентиляции действиями системы аппарат ИВЛ -.легкие. Показаниями к ИВЛ служат:
1. Острая гиперкапния.
2. Минутный объем дыхания выше 10 л/мин (признак неэффективной компенсаторной гипервентиляции, которая повышает потребление кислорода всем организмом и обостряет артериальную пшоксемию).
3. Отношение частоты дыханий (мин-1) к дыхательному объему (мл) не меньшее 100 (признак не эффективной гипервентиляции).
4. Жизненная емкость легких на уровне ниже 10-15 мл/кг массы тела (признак недостаточного числа респиронов).
5. Максимальное давление в дыхательных путях в инспираторную фазу менее - 20 см Н2О (признак утомления и недостаточной силы сокращения дыхательных мышц во время вдоха).
6. Отношение мертвого пространства к дыхательному объему не менее 0,6 (признак неэффективной гипервентиляции).
7. Острая артериальная гипоксемия: РаО2 ниже 50-60 мм рт.ст. при содержании кислорода во вдыхаемой газовой смеси не менее 40%; различие между парциальным давлением кислорода в альвеолярной газовой смеси и РаО2 выше 300 мм рт. ст. при дыхании чистым кислородом.
8. Критическое состояние: спутанное сознание, кома, артериальная гипотензия и др.
9. Показания к гипервентиляции (отек головного мозга и др.).
Для проведения ИВЛ интубируют трахею. Интубацию трахеи производят с целью:
1. создания герметичной системы аппарат ивл-легкие больного как необходимого условия эффективности протезирования вентиляции;
2. надежного восстановления и поддержания проходимости верхних дыхательных путей у больного в критическом состоянии;
3. предотвращения аспирации желудочного содержимого;
4. создания условий для эффективной санации трахеобронхиального дерева.
При ИВЛ с положительным давлением газовая смесь подается в легкие аппаратом ИВЛ. При ИВЛ с положительным давлением среднее давление в альвеолах за дыхательный цикл больше, чем при самостоятельном дыхании. При подавлении активности инспираторных нейронов, гипорефлексии и миоплегиии ИВЛ с положительным давлением снижает работу при внешнем дыхании. В таком случае ИВЛ называют контролируемой механической вентиляцией (КМВ). Длительная КМВ опасна дистрофией дыхательных мышц. Рост давлений в дыхательных путях и альвеолах, обусловленный ИВЛ, повышает давление в плевральной полости и средостении. В результате снижается общий венозный возврат к сердцу, а у больных с его низкой сократимостью падает ударный объем левого желудочка. Так ИВЛ с положительным давлением вызывает расстройства системного кровообращения.
Искусственный вдох при ИВЛ с положительным давлением прекращается, если давление в системе аппарат-легкие достигает определенной величины (ИВЛ по давлению), или, когда в легкие поступает определенный (дыхательный) объем газовой смеси (ИВЛ по объему). При ИВЛ по давлению рост сопротивления дыхательных путей (интубационной трубки в том числе) снижает дыхательный объем и весь минутный объем ИВЛ. При ИВЛ по объему рост сопротивления дыхательных путей повышает давление в системе аппарат-легкие. Рост давления в альвеолах может индуцировать воспаление. Это связывают с превращением под действием роста давления мононуклеарных фагоцитов легочной паренхимы в клеточные эффекторы воспалительной реакции, а также с первичной альтерацией респиронов вследствие баротравмы терминальных респираторных единиц. Кроме того, вследствие роста давлений возможна баротравма легких как причина пневмоторакса, в том числе и напряженного. Современные аппараты ИВЛ способны прекращать искусственный вдох при вентиляции по объему, когда давление в системе аппарат-легкие достигает определенной величины.
При проведении ИВЛ больным с обструктивными расстройствами вентиляции (астматический статус) и низкой податливостью легких (респираторный дистресс-синдром) величину наибольшего давления в дыхательных путях в инспираторную фазу ограничивают верхним пределом 30-35 см Н2О, а величину дыхательного объема - верхним пределом 10-12 мл/кг массы тела. Так предотвращают такие осложнения ИВЛ как пневмония и баротравма легких. При этом пренебрегают гиперкапнией и респираторным ацидозом при Ра-СО2 70-80 мм рт.ст., обогащая дыхательную смесь кислородом и устраняя артериальную пшоксемию (режим пермиссивной гиперкапнии).
При вспомогательной механической ИВЛ (ВМВ) от пациента аппарату периодически подается сигнал о начале искусственного вдоха. В ответ на сигнал аппарат осуществляет поступление в легкие определенного объема газовой смеси. Генерация сигнала происходит в ответ на снижение давления в дыхательных путях до уровня меньшего, чем давление в магистрали вдоха аппарата ИВЛ, интубационной трубке и верхних дыхательных путях. Давление в дыхательных путях снижается, а искусственный вдох начинается при попытке самостоятельного вдоха. Поэтому при вспомогательной механической ИВЛ частота дыханий самостоятельного дыхания больного равна частоте дыханий ИВЛ, осуществляемой аппаратом. При недостаточной чувствительности аппарата вспомогательная механическая ИВЛ прекращается.
При поддержке давлением вентиляции (ПДВ) самостоятельный вдох усиливается нагнетанием в легкие газовой смеси. Нагнетание прекращается, когда давление в системе аппарат-легкие достигает определенного заданного уровня. Так предотвращается недостаточность величины дыхательного объема. Частота дыханий в данном случае равна частоте самостоятельных вдохов пациента. Это скорее не ИВЛ, а способ снижения работы при внешнем дыхании и предотвращения утомления дыхательных мышц. В частности такой способ снижения работы при дыхании используется у тяжелых больных, которые в ближайшем послеоперационном периоде дышат через интубационную трубку. ПДВ рекомендуют во время осторожного перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию.
При герметичности системы аппарат ИВЛ - легкие поддержка давлением может обеспечивать постоянно положительное давление в дыхательных путях и альвеолах во все фазы дыхательного цикла: непрерывное положительное давление в дыхательных путях. При соответствующем уровне непрерывного положительного давления подача смеси газов в дыхательные пути в инспираторную фазу вызывает первый подъем давления, а самостоятельный выдох - второй подъем давления (двухуровневое положительное давление). У части больных с кардиогенным отеком легких поддержка самостоятельного дыхания давлением - это необходимое условие минимально достаточного поглощения кислорода легкими.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 412 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
