Конечный уровень подготовки. 1. Определение понятий изолированная, сочетанная, комбинированная травма, проникающее ранение, политравма

6.1. Студент должен знать:

1. Определение понятий изолированная, сочетанная, комбинированная травма, проникающее ранение, политравма.

2. Классификацию травмы брюшной полости.

3. Основные виды осложнений травмы органов брюшной полости.

4. Клинические симптомы внутрибрюшного кровотечения, травматической перфорации полого органа.

5. Алгоритм диагностики внутрибрюшных повреждений.

6. Диагностика и лечение травм живота на этапах оказания медицинской помощи.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез у больного с травмой живота.

2. Провести объективное обследование (пальпацию, перкуссию, аускультацию живота, ректальное исследование) больного с травмой органов брюшной полости.

3. Определить специфические симптомы внутрибрюшного кровотечения,

травматической перфорации.

4. Оценить данные лабораторных и инструментальных методов исследований у

больных с травмой живота.

5. Провести дифференциальную диагностику повреждений органов живота.

6. Определить лечебную тактику при травме живота.

Содержание темы.

Классификация травмы брюшной полости

- По механизму повреждения:

2. Закрытые.

3. Открытые:

а) Проникающие:

- С повреждением внутренних органов (изолированным, сочетанным)

- Без их повреждения

б) Непроникающие.

- По наличию повреждений других полостей и органов:

4. Изолированная

5. Сочетанная (краниоабдоминальная, торакоабдоминальная)

6. Политравма

- По виду повреждения:

7. Ушиб брюшной стенки

8. Повреждение полого органа (перфорация кишки, желудка и т.д.)

9. Повреждение паренхиматозного органа (кровотечение из разрыва печени, селезенки).

Диагноз открытого повреждения не вызывает сомнений при наличии раны брюшной стенки. Абсолютным и прямым признаком проникающего ранения живота является выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом. При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения устанавливают на основании косвенных симптомов, свидетельствующих о наличии в брюшной полости патологического содержимого (кровь, кишечное содержимое, моча). При этом наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с признаками общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи - с признаками интоксикации и перитонита. Окончательный вывод о характере ранения производится только после первичного хирургического обработки раны брюшной стенки. В некоторых случаях, при колотых ранениях больших мышечных массивных участков, граничащих с животом (поясничная, паховая, участок ягодиц) диагноз проникающего ранения может быть установлен после вульнерографии.

Методика вульнерографии заключается в наложении под местной анестезией вокруг колотого раневого отверстия кисетного шва прочной нитью (шелк, лавсан). В раневой канал на возможную глубину осторожно вводят стерильный детский мочевой катетер, вокруг которого туго затягивают кисетний шов. Шприцом под давлением по катетеру вводят 20 мл 20% водорастворимого контраста и выполняют рентгеновский снимок в двух проекциях. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные результаты вульнерографии не позволяют полностью исключить проникающий характер ранения. Несомненным преимуществом данного метода является возможность установить направление и длину раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).

При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не всегда соответствует действительной тяжести повреждений. Так, в случае разрыва паренхиматозных органов или тонкой кишки самочувствие в первые часы после травмы может быть удовлетворительным, тогда как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних органов сразу же после травмы может создать впечатление тяжелого повреждения. Основной жалобой пострадавших являются боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. В случае повреждения печени боль иррадиирует в надплечье справа, травмы селезенки - слева. Больные могут жаловаться на сухость во рту, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение мочеиспускания. Во время осмотра нужно обратить внимание на общие признаки острой анемии в результате внутреннего кровотечения: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холодный, липкий пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 ударов в 1 мин.) пульс слабого наполнения, низкое (менее 100 мм. рт. ст.) артериальное давление. В случае травмы полых органов часто определяется сухость во рту. Кровотечение, обусловленное разрывом почки, может сопровождаться массивной гематурией.

При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. Их отсутствие на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов. Нужно обращать внимание на наличие вздутия живота, его асимметрию вследствие различных причин. Важным признаком повреждения внутренних органов является исчезновение дыхательних экскурсий передней брюшной стенки. Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и ее болезненность при пальпации, особенно в области пупочного кольца, являются признаками повреждения внутренних органов. Вздутие живота (без напряжения мышц) не является достоверным признаком повреждения внутренних органов, резкое вздутие, возникающее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдают у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных в хирургический стационар более чем через 12 часов после травмы полых органов. Патогномоничным симптомом, который свидетельствует о наличии перитонита вследствие повреждения внутренних органов, является симптом Щёткина - Блюмберга, который может отсутствовать в первые часы после травмы. В случаях внутрибрюшного кровотечения отмечается болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота является признаком скопления в брюшной полости свободной жидкости (кровь, кишечное содержимое, гной, моча), его уровень перемещается при переворачивании пострадавшего на бок в отличие от забрюшинной гематомы, при которой укорочение перкуторного звука при не меняется (симптом Джойса).

При разрыве полого органа в брюшной полости может быть выявлен свободный газ, который, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, вызывает уменьшение или исчезновение зоны перкуторного притупления над печенью. Отсутствие этого признака не исключает перфорацию. Отсутствие перистальтических шумов при отсутствии резкого вздутия живота у потерпевшего свидетельствует о травме внутренних органов. Вздутие живота при отсутствии перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме, травме спинного мозга и в поздних стадиях перитонита.

Обычно пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, сознание их может быть нарушено в результате черепно-мозговой травмы, шока; могут быть признаки острой кровопотери при наличии переломов крупных трубчатых костей, ребер, осложненных гемотораксом. Диагноз устанавливают при динамическом клинико-инструментальном обследовании (обзорная рентгенография, УЗИ, КТ).

При наличии сочетанных повреждений ценность клинических симптомов при открытых и закрытых повреждениях живота резко снижается: напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается у пострадавших с черепномозговой травмой или переломами ребер. У пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, невозможно установить боль в животе, симптом Щеткина - Блюмберга и так далее. Нередко при переломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, при забрюшинных гематомах возникают симптомы перитонизма (вздутие живота, угнетение перистальтики, слабоположительные симптомы раздражения брюшины). Поэтому при закрытой травме живота применяют ряд как неинвазивных, так и инвазивных объективных методов исследования.

-Наиболее распространенным является метод обзорной рентгенографии живота. Если позволяет состояние пострадавшего, его обследуют в положении стоя, затем лежа на спине и лежа на боку; в обязательном порядке параллельно проводят обзорную рентгенографию грудной клетки.

2) Во время исследования стоя обращают внимание на состояние обоих куполов диафрагмы, наличие под ними свободного газа. Последнее лучше всего определять в положении пострадавшего на левом боку при латерографии. Свободная жидкость в брюшной полости имеет вид пристеночных лентовидных теней в боковых каналах и расширений межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. На обзорной рентгенограмме забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень подвздошно-поясничной мышцы (m. ileopsoas).

3) При переломах костей таза следует исключить разрыв мочевого пузыря методом контрастной цистографии. Предбрюшинная гематома может вызывать деформацию и смещение мочевого пузыря, что хорошо видно на цистограмме. Более детальная топическая диагностика при травме живота не имеет большого значения, поскольку наличие патологического содержимого в брюшной полости является абсолютным показанием к операции.

При подозрении на нарушение целостности мочевого пузыря оценивают результаты его катетеризации. Если после введения катетера одномоментно получено более 1 л кровянистой мочи, следует заподозрить внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (поступление жидкости из брюшной полости). Отсутствие этого признака не позволяет исключить его повреждения, поэтому по показаниям выполняют цистографию: через катетер, которым предварительно был опорожнен мочевой пузырь, в асептических условиях шприцем Жане вводят 250-300 мл 20% водорастворимого контрастного вещества. После завершения введения контраста катетер пережимают и выполняют три рентгеновских снимка: в прямой и косой проекциях и прямой снимок таза после опорожнения мочевого пузыря от контраста. При анализе полученных результатов обращают внимание на положение мочевого пузыря, его форму, размер, очертания, наличие затекания контрастного раствора в парапузырную клетчатку (при забрюшинных разрывах) и/или в свободную брюшную полость (при внутрибрюшных разрывах). При неудачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь катетеризацию необходимо прекратить. Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме уретры. В таких случаях вместо цистографии выполняют уретрографию. Во время уретрографии мочевой катетер проводят только до места препятствия и после введения 20 мл 20% контрастного раствора делают два снимка в прямой и косой проэкциях. Выход контраста за контуры мочеиспускательного канала свидетельствует о нарушении его целости.

Проведение УЗИ брюшной полости может быть выполнено в любом месте: на кушетке приемного отделения, на каталке, на операционном столе. Признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости является изменение контакта париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота и в области малого таза: чем больше жидкости (крови), тем дальше друг от друга расположены эти листки. При помощи УЗИ можно оценить состояние паренхиматозных органов как возможного источника внутрибрюшных кровотечений, наличие подкапсульных и центральных гематом печени и селезенки, повреждений почек и поджелудочной железы. Применение УЗИ позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием этих органов и вовремя выработать показания к оперативному лечению (например, в случае увеличения размеров внутриорганной гематомы с тенденцией к прорыву в брюшную полость). Метод недостаточно информативный при диагностике повреждений полых органов при выраженном метеоризме, наличии эмфиземы мягких тканей живота.

Метод аксиальной компьютерной томографи (АКТ) применяют в случаях, требующих уточнения состояния паренхиматозных органов, крупных сосудов, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Это исследование выполняют в специальном помещении в течение достаточно длительного времени, потому оно возможно лишь при относительно стабильной гемодинамике пациента. Наличие ИВЛ не является противопоказанием к АКТ. Для контрастного усиления сосудов паренхиматозных органов внутривенно вводят 50 мл раствора омнипак. Плотность органов и тканей определяют по шкале Хаунсфилда в единицах плотности, согласно которым значение [-1000] соответствует плотности воздуха, значение [0] - плотности воды и значение [+1000] - плоских костей. После выполнения аксиальных срезов всей брюшной полости оценивают размеры органов и их структуру, наличие разрывов паренхимы, объем патологического содержимого в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Наличие большого количества газа в просвете пищеварительного тракта, эмфиземы мягких тканей, инородных металлических тел в тканях и металлических конструкций на теле потерпевшего снижают диагностические возможности АКТ.

Лапароцентез - простой, быстрый и эффективный метод исследования.
Противопоказанием к его применению являются резкое вздутие живота и наличие множественных послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, что свидетельствует о большой вероятности спаечного процесса с фиксацией петель кишки к передней брюшной стенке. Под местной анестезией (20 мл 0,5% раствора новокаина) на 2-3 см ниже пупка по срединной линии разрезом длиной до 1 см рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку. Шелковой нитью № 0 на режущей игле прошивают верхний край кожной раны и используют как фиксатор передней брюшной стенки. К апоневрозу, фиксированному держателем, подводят троакар и вращательными движениями вводят его в брюшную полость косо вверх и несколько влево. Если после удаления стилета через гильзу троакара из брюшной полости поступает кровь, экссудат или окрашенная желчью жидкость, диагноз повреждения внутренних органов можно считать установленным.

„ Шарящий” катетер. Если из брюшной полости при троакарном лапароцентезе нет отделяемого, нужно ввести через гильзу полихлорвиниловый катетер. На дистальном конце катетера должны быть многочисленные отверстия. Катетер проводится в такой последовательности: вверх к печени, к селезенке, в левый боковой канал, вниз в малый таз, к мочевому пузырю, к слепой кишке и в правый боковой канал. Введя катетер в нужный участок брюшной полости, шприцем вводят по 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с последующей аспирацией. Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Розовая окраска промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, может быть обусловлена пропотеванием крови из забрюшинной гематомы через задний листок брюшины. При сомнительном результате исследования гильзу троакара извлекают, а катетер фиксируют к брюшной стенке с помощью ранее наложенной нити-держателя. Накладывают стерильную повязку. Катетер может находиться в брюшной полости до 2 суток и использоваться для повторного диагностического промывания брюшной полости.

Диагностический перитонеальный лаваж.

При сомнительных результатах лапароцентеза с „шарящим” катетером последний проводят в полость малого таза и фиксируют. Лаваж осуществляют введением интраперитонеально 1 литра стерильного раствора кристаллоидов (Рингера, Рингер-Локка, Рингер-лактата, физиологического раствора хлорида натрия и т.п.) с экспозицией 10 – 15 минут. Для повышения надежности результата желательна в этом промежутке смена положення тела больного (повороты на бок, опускание головного конца). Лаважная жидкость эвакуируется самотеком и оценивается макроскопически. Интенсивная примесь крови, окрашивание лаважной жидкости в желтый цвет являются показаниями к лапаротомии. Бесцветную или бледно-розового цвета жидкость направляют в лабораторию для исследования концентрации эритроцитов, лейкоцитов, амилазы.

Лапароскопия.

Лапароскопия позволяет визуально диагносцировать патологическое содержимое брюшной полости, оценить повреждения доступных осмотру органов и тем самым окончательно решить вопрос о целесообразности лапаротомии. В ряде случаев видеолапароскопия может быть использована для локального гемостаза (при поверхностных повреждениях капсулы печени, селезенки, сосудов сальника небольшого калибра и т.п.). Противопоказания к применению: множество операционных рубцов брюшной стенки, спаечная кишечная непроходимость, оперированная в анамнезе; выраженный метеоризм; травматический шок Ш-IV степени, дыхательная недостаточность Ш степени, сердечно-сосудистая недостаточность Ш степени. В 1,5 - 2,5% исследований отмечают ложно-положительный результат из-за очень высокой чувствительности метода. Не всегда возможна оценка целости органа или его части, которые не доступны визуальному осмотру. Метод также применим в случаях расхождения результатов, полученных при использовании различных других методов диагностики.

Консервативное лечение закрытой травмы живота в проводится в случаях отсутствия клинических и инструментальных данных (УЗИ, АКТ, лапароцентез с перитонеальным лаважем, лапароскопия) в пользу повреждения внутренних органов. Динамическое наблюдение проводят в условиях стационара как физикальными, так и лабораторными методами обследования. Повторные УЗ-исследования используют не реже 1 раза в сутки с целью выявить изменения в структуре паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проследить за их динамикой. Диагностический катетер может находиться в брюшной полости до 2 суток и использоваться для повторного промывания брюшной полости.

Хирургическое лечение.

Абсолютным показанием к немедленной операции с гемостатической целью у пострадавших с закрытой травмой живота является наличие признаков внутрибрюшного кровотечения. При разрыве полого органа без клиники перитонита также выполняется экстренное вмешательство; при поздней госпитализации пострадавшего с клиникой перитонита проводят кратковременную (до 2 часов) интенсивную предоперационную подготовку. При верифицированном разрыве мочевого пузыря и дренированной брюшной полости операция может быть отложена до выведения пострадавшего из шока.

При наличии достоверных признаков проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. В остальных случаях проводят первичную хирургическую обработку раны, целью которой является установление характера ранения (проникающее или нет), удаление нежизнеспособных и инфицированных тканей, гемостаз. При выявлении дефекта париетальной брюшины показана срединная лапаротомия.

В случае значительной протяженности тонкого раневого канала допустимо проведение вульнерографии, однако ее результаты могут быть не всегда достоверными. Обычно ее выполняют при колотых ранениях областей, граничащих с брюшной полостью (поясничной, паховой, участками ягодиц) при отсутствии клинических проявлений внутрибрюшной катастрофы. Местная инфильтрационная анестезия при протяженных тонких раневых каналах может искажать их ход, поэтому первичную хирургическую обработку в подобных ситуациях следует проводить с применением общего обезболивания, а для выявления дефекта париетальной брюшины и патологического внутрибрюшного содержимого использовать видеолапароскопию.

Хирургический доступ при оперативном лечении травмы живота – верхне- среднесрединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости вследствие снижения внутрибрюшного давления кровотечение усиливается, особенно из поврежденных вен. Выполняется временная остановка кровотечения компрессией поврежденного паренхиматозного органа или крупного артериального ствола (по показаниям – аорты), сбор излившейся крови в стерильную емкость для возможной реинфузии. Ревизию органов брюшной полости начинают с полых органов для изоляции их повреждений, как правило, с желудка. При повреждении передней стенки желудка, 12-п.кишки или поджелудочной железы следует широко вскрыть желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Повреждения последней распознают по желчному пропитыванию и наличию пузырьков газа в забрюшинной клетчатке. Диагностику повреждения проводят после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли от связки Трейтца, последовательно извлекая последующие петли, осматривая и возвращая в брюшную полость. Особенно тщательно необходимо осмотреть брыжеечных край кишки, где гематомы могут скрывать место перфорации. Толстую кишку осматривают, начиная от слепой. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела мобилизуют брюшину по наружному краю кишки. В случае затруднения выявления отверстия в кишке из-за его малого диаметра сжимают кишку выше и ниже места повреждения и следят за выходом газа и кишечного содержимого за пределы органа. Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря.

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. В случае массивного кровотечения из печени при неэффективности компрессии гепатодуоденальной связки следует заподозрить повреждение нижней полой вены, провести ее временное пережатие для полного отключения печени из кровообращения.

Ревизию селезенки проводят после эвакуации гемоперитонеума. Наличие сгустков в области органа свидетельствует о его повреждении. Для обнажения сосудистой ножки селезенки рассекают желудочно-ободочную связку ближе к селезеночному изгибу. Операцией выбора при повреждениях селезенки является спленэтомия. Попытку органосохраняющих операций проводят при ограниченных дефектах капсулы, поверхностных разрывах в области полюсов селезенки.

Забрюшинные гематомы при закрытой травме живота, как правило не раскрывают, если они не напряжены, не нарастают и не пульсируют, а целостность почек не вызывает сомнений. Быстрое нарастание такой гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почек являются показаниями к ее ревизии.

Реинфузия крови.

Излившаяся в брюшную полость кровь остается пригоднной для реинфузии по жизненным показаниям в течение 24 часов. Ее аспирируют специальным аппаратом для реинфузии, при отсутствии которого используют различные системы для сбора. Простейший вариант – сбор крови черпаком в стерильную кружку, покрытую восемью слоями марли. Несворачиваемая кровь не нуждается в стабилизаторе; при активном кровотечении в емкость для сбора добавляют 50-100 мл 4% раствора натрия хлорида (соотношение крови и консерванта - 10:1) или консерванта глюгицир. После проведения пробы на гемолиз проводят реинфузию через систему переливания крови с фильтром для микросгустков. Оптимальный вариант для реинфузии – сбор крови системами типа „Cell-saver” с последующим возвратом отмытых эритроцитов.