Острый холецистит у беременных

Острый холецистит встречается у беременных нередко. Возникновению этого заболевания способствует гиперхолестеринемия, развивающаяся во время беременности. Существенную роль играет инфекция, отрицательно сказываются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. Образование камней в желчном пузыре и развитие в последующем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом. Диагностика острого холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости при беременности, связана с трудностями, которые обусловлены изменением топографоанатомических взаимоотношений, присоединением осложнений беременности (поздние гестозы). Клиническая картина заболевания проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют тупой характер. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние больной в начале заболевания остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Появляется боль при поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе при пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси). Помогает диагностике острого холецистита ряд лабораторных исследований: общие и биохимические показатели крови, мочи, УЗИ печени и печеночных протоков. Дифференциальную диагностику холецистита при беременности проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желтухи - с вирусным гепатитом, гестозами. Течение беременности осложняется невынашиванием. Беременных госпитализируют, лечение проводят совместно с терапевтами, хирургами. Назначается постельный режим, голод на 24—48 ч, спазмолитики (но-шпа, баралгин, ависан, папаверин), внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, гемодез, комплекс витаминов. Показанием для перехода к оперативному лечению служит неэффективность консервативного лечения, повторные приступы, механическая желтуха, подозрение на перфорацию желчного пузыря или другие осложнения, осложнение холецистита перитонитом, холангитом, механической желтухой. Холецистэктомия производится по тем же правилам, как и вне беременности. В послеоперационном периоде назначается лечение, направленное на сохранение беременности. При неосложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный. Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнить холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее.

Острый панкреатит у беременных. Среди острых заболеваний ОБП панкреатит занимает третье место после ОА и острого холецистита. У беременных заболевание протекает тяжелее. Развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, которые препятствуют оттоку панкреатического сока, но и гормональные изменения, свойственные беременности. Основа для развития панкреатита это инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и пищеварительного тракта, холециститы, гестозы. У беременных чаще развивается отечный панкреатит, реже – панкреонекроз и гнойный панкреатит. Заболевание начинается с острого панкреатита, который в последующем переходит в жировой и геморрагический панкреонекроз, который может поражать отдельные участки железы, либо большую ее часть, либо весь орган (очаговый, субтотальный или тотальный панкреонекроз). От клинической формы зависит выраженность симптомов заболевания. Беременные жалуются на появление рвоты и боли в надчревной зоне, ухудшение общего состояния, нарушение аппетита, бессонницу. Боль со временем приобретает резкий характер, рвота становится болезненной, неукротимой. Повышается температура тела, появляется вздутие живота, парез кишечника. У 40% больных наблюдают желтушность кожи и склер. Иногда появляется неврологическая симптоматика, головная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, покрывается налетом. На коже могут появляться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. Частота пульса увеличивается. АД снижается. Вздутие живота выражено больше в участке поперечноободочной кишки. Во время пальпации живота зона болезненности находится в надчревной зоне и в проекции поджелудочной железы.Беременность не влияет на клинические симптомы острого панкреатита. В 70-90% случаев наблюдают тошноту и рвоту. Часто отмечают острую, интенсивную и длительную боль в надчревной области, которая отдает в спину. Панкреонекроз может осложниться кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, которое сопровождается цианозом боковых поверхностей живота (симптом Грея - Тернера) и цианозом в околопупочной зоне (симптом Каллена). Во время лабораторных исследований отмечают такие изменения: незначительная гипербилирубинемия, лейкоцитоз, амилаземия.

Повышение активности амилазы сыворотки может свидетельствовать об остром панкреатите, параллельно повышается активность липазы сыворотки крови, однако норма этого показателя для беременных пока еще точно не установлена.

Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (исключают наличие свободного газа в брюшной полости). Для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков выполняют УЗИ.

Острый панкреатит необходимо дифференцировать с преэклампсией, отслойкой нормально расположенной плаценты, мочекаменной болезнью, острым холециститом.

Лечение острого панкреатита во время беременности проводят по тем же принципам, что и у небеременных. Допустимая длительность консервативного лечения панкреатита обычно составляет 3-7 суток. Проводят обезболивание, и инфузионную терапию и тщательный контроль содержания кальция, магния и глюкозы в сыворотке крови. Отменяют прием пищи, жидкости и употребление лекарственных препаратов перорально. Рекомендуют проводить регулярную аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд с использованием аспиратора, который работает в прерывистом режиме с малым разрежением. Эн- теральное питание восстанавливают после снижения активности амилазы и липазы в сыворотке, а также восстановления функции кишечника (отхождение газов, появление пе­ристальтики и оформленных каловых масс). При тяжелом течении панкреатита показано парентеральное питание.

Течение беременности и родов. Острый панкреатит обуславливает ряд серьезных нарушений беременности: выкидыши, преждевременные роды, отслойку нормально расположенной плаценты, кровотечения во время родов и в раннем послеродовом периоде, внутриутробную гибель плода.

Острая кишечная непроходимость у беременных. Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у беременных на любых сроках беременности, рожениц и родильниц. Смертность высокая –от 15 до 25%, в зависимости от формы заболевания. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложненное течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, связанное с беременностью. У беременных встречается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Частота их при беременности и вне ее примерно одинакова (соответственно 88% и 12%). Клинические проявления динамической непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита. Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника). Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидности, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности и объема плодного яйца. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены общие проявления болезни, рвота и тяжелое обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, отсутствует задержка стула, метеоризм. Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени — при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. В позднем периоде болезни состояние больных крайне тяжелое, высока летальность больных матерей и внутриутробных плодов, как результат интоксикации материнского организма. У беременных трудно диагностировать заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные симптомы ОНК при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременности, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно приняты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 ч. от появления начальных симптомов острой кишечной непроходимости. ОНК может являться причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности при ОНК неблагоприятен. При ОНК тактика ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативные методы лечения имеют не только лечебное, но и диагностическое значение. Безуспешность консервативных мер в течение 1,5—2 ч служит основанием для операции. Оперировать больных можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 нед. беременности (на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях). Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, то беременную сразу начинают готовить к операции. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Объем оперативного вмешательства, связанный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беременности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффективным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжелом заболевании должны преобладать над всеми другими соображениями. Оперативное лечение острой кишечной непроходимости при беременности имеет следующие особенности:

1. Эндотрахеальный наркоз + миорелаксанты.

2. Хирургический доступ – только срединная лапаротомия.

3. В случае необходимости, операция кесарева сечения должна предшествовать операционному вмешательству на кишечнике.

4. Локализацию препятствия определяют по состоянию петель кишечника, которые выше препятствия раздуты, а ниже спавшиеся.

5. Устранение препятствия: спайки рассекают, заворот разворачивают, устранение обтурационной кишечной непроходимости достигается путем энтеротомии или резекции кишки.

6. Оценивают жизнеспособность кишки и т. д.