Синдром Шерешевського-Тернера

У 1925 р. М.А.Шерешевський описав 20-літню дівчину низького зросту з крилоподібною складкою на шиї, відсутністю вторинних статевих ознак і аменореєю. У 1938 р. Х.Х.Тернер виділив нозологічну одиницю, Р.Е.Роlаni et al. (1956) дали правильне пояснення цій патології – відсутність у каріотипі таких людей X-хромосоми. Це підтвердили С.Е.Fогd et al. (1959), які виявили в осіб із цим симптомокомплексом каріотип 45Х0.

Серед новонароджених дівчаток синдром Шерешевського-Тернера трапляється з частотою 1:3000, а серед дівчаток, що страждають на олігофренію, – 1:1500.

Фенотипові ознаки синдрому Шерешевського-Тернера можуть виявлятися вже з перших днів життя. Діти народжуються з маленькою масою тіла (2500-2900 г), довжина тіла також нижче середніх цифр (45-47,5 см) з надлишком шкіри на задньо-бічних поверхнях шиї, лімфатичним набряком кистей і стоп. Набряк незапальний, досить щільний і зникає на другому році життя, іноді залишається пастозність на дорсальній поверхні пальців. Надлишок шкіри може зумовити шкірну складку або тільки в’ялість шкіри, пізніше формується "крилоподібна складка".

У підлітковому віці дуже часто трапляється низький зріст (150-153 см), чоловічий тип статури. Коротка і широка шия з крилоподібними складками, низький ріст волосся на потилиці, антимонголоїдний розріз очей, епікант, низько розташовані вушні раковини і деяка гіпомімія дали підставу М.А.Шерешевському говорити про "обличчя старого" при цьому синдромі. Досить часто трапляється косоокість, птоз та інша очна патологія. Відмічаються мікроретрогнатія, неправильне розташування зубів, високе піднебіння.

Кісткові порушення різноманітні: грудна клітка широка, "щитоподібна", верхній діаметр більше нижнього: може виявлятися гіпоплазія I хребця або зрощення I і II шийних хребців; кисті широкі, IV і V пальці вкорочені (брахіметакарпія); клинодактилія V пальців, ліктьові і колінні суглоби часто деформовані, вкорочені III і IV пальці стоп, часто трапляється синдактилія на стопі, нігті деформовані. На шкірі обличчя, тулуба, кінцівок нерідко видні різної величини пігментні плями.

Зовнішні статеві органи недорозвинені, відсутні або слабко розвинуті молочні залози, ареоли майже не пігментовані, втягнуті соски широко розставлені, оволосіння на лобку не виражено, майже завжди відсутні менструації.

Типове недорозвинення внутрішніх статевих органів: піхва довга і вузька, матка гіпопластична, шийка матки вкорочена або подвоєна, на місці яєчників – фіброзні тяжі з ділянками яєчникової тканини, що містить примордіальні фолікули. Внаслідок недорозвинення яєчників відмічається естрогенна недостатність. Лобкове і пахвове оволосіння розвивається пізно.

Вади серця діагностують майже у чверті хворих, найчастіше це коарктація аорти, стеноз легеневої артерії, незарощення міжшлуночкової перегородки, артеріальної протоки. Рідше можна знайти патологію нирок.

При дерматогліфічному обстеженні – дистальне розташування осьового трирадіуса, поперечна долонна складка, збільшення частоти візерунків у ділянці гіпотенара, високий гребневий рахунок.

Інтелектуальний розвиток осіб із синдромом Шерешевського-Тернера в більшості випадків нормальний або близький до норми, але розумова відсталість трапляється значно частіше, ніж у популяції, досягаючи в окремих випадках олігофренії в ступені імбецильності. Їм властиві деякі риси недорозвинення емоційно-вольової сфери, вони вередливі, вперті й у той же час легко піддаються впливу, часто ейфоричні.

Дисгенетична гонада, особливо в умовах гіпергонадотропії, підлягає підвищеному ризику пухлинного росту. Ризик виявляється особливо високим за наявності клону, який містить У-хромосому, оскільки, очевидно, присутність Н-Y-антигену в ембріогенезі надає рудиментарній гонадіальній тканині чутливість до гонадотропінів.

Діагноз синдрому Шерешевського-Тернера підтверджується каріологічним дослідженням. При цій аномалії в ядрах клітин слизової оболонки рота звичайно не виявляється статевого хроматину, хоча в 20% осіб трапляється хроматинпозитивний варіант синдрому. Це пояснюється мозаїцизмом. Виявляються різні мозаїчні варіанти: 45Х0/46ХХ; 45Х0/47ХХХ; 45Х0/46ХХ/47ХХХ, а також більш складні випадки мозаїцизму, у тому числі й з чоловічим каріотипом. Крім "регулярної" моносомії, яка трапляється в 55-60% всіх випадків, і мозаїцизму, виявляють ізохромосому (46ХХ0), кільцеву Х-хромосому (46ХХч), делецію короткого або довгого плеча Х-хромосоми, транслокацію Х/Х та ін.

При гормональному обстеженні виявляється зниження рівня естрогенів у крові і сечі в 5 разів, прогестинів – у 2-3 рази при одночасному підвищенні лютеїнізуючого гормону (ЛГ) в середньому в 10 разів і фолікулостимулювалього гормону (ФСГ) в 20 разів. Співвідношення ЛГ до ФСГ знижується. Вміст інших гормонів звичайно різко не змінений. Естрогенна насиченість вагінального епітелію низька, у мазку переважають базальні і парабазальні клітини.

Хворим показана візуалізація внутрішніх статевих органів за допомогою УЗД.

Лікування спрямоване на збільшення довжини тіла і розвиток вторинних статевих ознак. Для цього призначають анаболічні стероїди у віці до 16 років, а після 16 – проводиться тривала курсова терапія естрогенами. Гормональне лікування поліпшує і психічний стан хворих. У 15-17 років при досягненні близького до паспортного кісткового віку показаний перехід на циклічну гормональну терапію.

У зв'язку з підвищеним ризиком пухлинного переродження рудиментарних гонад хворі повинні бути на диспансерному обліку із щорічним УЗД матки і статевих залоз.

Прогноз для життя сприятливий. Потомства хворі не мають, хоча опубліковані поодинокі спостереження за жінками з каріологічно підтвердженим синдромом Шерешевського-Тернера, які народили здорових дітей (Wray H.Z. et al., 1981).

Повторний ризик народження хворої дитини в родині при нормальних каріотипах батьків не перевищує 1%. У казуїстичних випадках вагітності в осіб із синдромом Тернера ризик народження дитини з хромосомною патологією становить 10%, що визначає необхідність пренатальної діагностики.

Синдром трисомії Х (ХХХ)

Вперше описали синдром Р.А.Jасоbs et al. (1959). Фенотип жіночий. Хворі з трисомією Х народжуються, як правило, у більш літніх батьків. Серед немовлят-дівчаток дана аномалія трапляється з частотою 1:1000-1:1200. Жінок, які мають каріотип 47ХХХ, значно більше серед пацієнток психіатричних лікарень. Понад 1% дівчат, що страждають на знижений інтелект, мають цю хромосомну патологію.

Фенотипові прояви трисомії Х різноманітні. Найбільш часто трапляється статура за чоловічим типом, зміна форми і розташування вушних раковин, укорочення і викривлення V пальців, зміна форми черепа, гіпертелоризм, епікант, сплюснуте перенісся, високе піднебіння, неправильний ріст зубів. Досить часті різні аномалії внутрішніх органів, порушення діяльності залоз внутрішньої секреції.

При дерматогліфічному обстеженні частіше, ніж у нормі, виявляють поперечну долонну борозну, збільшення частоти дуг і зниження загального гребневого рахунку.

Інтелектуальне зниження від граничної розумової відсталості до різних ступенів олігофренії відзначається в 2/3 хворих. Половина дітей із розумовою відсталістю мають більш виражені мовні порушення. Більшість дівчаток відрізняються старанністю, слухняністю.

При тетрасомії Х набагато частіше трапляється глибока розумова відсталість. Серед жінок із полісомією Х збільшена частота психічних захворювань.

Лише в деяких жінок із трисомією Х відзначають порушення репродуктивної функції (вторинна аменорея, дисменорея, рання менопауза та ін.). Аномалії розвитку зовнішніх статевих органів (ознаки дисембріогенезу) виявляються лише при ретельному обстеженні, виражені вони незначно.

Дослідження каріотипу: збільшене в порівнянні з нормою число Х-хромосом. Трапляються численні мозаїчні форми цих аномалій – 47ХХХ; 48ХХХХ; 47ХХХ/46ХХ; 47ХХХ/48ХХХХ та ін. варіанти.

Лікування полісомії за статевими хромосомами в жінок зводиться до симптоматичної терапії виявлених розладів і гормональної терапії при статевому інфантилізмі.

Прогноз для життя при трисомії Х сприятливий, при полісомії Х залежить від виразності природженого каліцтва.