Печеночно–клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайльду–Пью (Child-Pugh)

Признаки	1 пункт	2 пункта	3 пункта
Асцит	Нет	Легкий	Выраженный
Энцефалопатия	Нет	Iи II ст.	III и IV ст.
Сывороточный альбумин (г/л)	>35	28-35	<28
Сывороточный билирубумин (мкмоль/л) При ПБЦ (мкмоль/л)	<34   17-67	34-51   68-169	>51   >170
Протромбиновый индекс	>70	40-70	<40

Класс А Child А 5-6 пунктов, класс В Child В 7-9 пунктов, класс С Child С 10-15 пунктов. О компенсированном циррозе свидетельствуют показатели группы А, показатели группы В и С соответствуют декомпенсированному циррозу (техника использования критериев: один показатель группы А оценивается в 1 балл, тот же показатель группы В - два балла, а в группе С – 3 балла). Предложенная система пригодна для оценки прогноза, особенно вне резкого обострения цирроза и его осложнений.

В последние годы для определения прогноза у больных ЦП в момент развития таких осложнений, как желудочно–кишечное кровотечение, кома, сепсис и др., используется система критериев SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не связанные с состоянием печени. Сюда входят: возраст, ЧСС и ЧД, систолическое АД, t^o тела, диурез, гематокрит, лейкоцитоз, мочевина, К⁺, Na⁺ и НСО₃, стадия печеночной комы.

Клиническая картина ЦП обусловлена изменениями паренхимы печени и сосудов. Почвой для формирования клинических симптомов является: порто-системное шунтирование; печёночно-клеточная недостаточность обусловлена нарушениями: регуляции энергетики и метаболизма белков, жиров, углеводов, синтеза белка, факторов свертывания и антикоагулянтов (гипоальбуминемия, снижение ПТИ, неконъюгированая гипербилирубинемия), синтеза мочевины, липидов и липопротеидов, биотрансформации ряда витаминов, синтеза желчных кислот, генерации выделения желчи, энтерогепатической циркуляции желчных кислот (нарушение пищеварения).

Выделяются следующие клинические синдромы заболевания: астеновегетативный, диспептический, печёночной недостаточности, холестаза, малые «печёночные признаки» (телеангиоэктазии, печеночные ладони, контрактура Дюпюитрена), желтуха, внепечёночные признаки - нарушение обмена эстрогенов, кининов и т.д. (гинекомастия и др.).

Сложность ранней диагностики ЦП в большей степени обусловлена разнообразием его первых клинических проявлений.

К числу наиболее частых жалоб больного относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, повышенная утомляемость, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства (вздутие живота, неустойчивый стул, тупая боль в правой половине живота), кожный зуд, лихорадка, боли в суставах, похудание, астенизация, носовые кровотечения.

При осмотре выявляется увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край печени заострен. В начальной стадии отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией.

Клинические проявления компенсированной стадии цирроза часто выражены слабо и не отмечаются специфичностью. Жалобы часто имитируют другие заболевания: слабость, абдоминальный дискомфорт, похудание. Нередко жалобы отсутствуют, а объективные признаки ограничиваются случайной находкой уплотненной печени и умеренной спленомегалии. Дополнительное значение имеют внепеченочные проявления: телеангиоэктазии, гинекомастия и пр. В биохимическом анализе крови выявляют гипертрансфераземия. Такая невыразительная картина ЦП приводит к его поздней диагностике на стадии декомпенсации.

Период развернутой клинической картины многообразен по своей симптоматике и отражает вовлечение в патологический процесс почти всех систем организма. Симптомы связаны с печеночно–клеточной недостаточностью и портальной гипертензией. Частые жалобы – слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности (вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушение сна, раздражительность. Особенно часто отмечается чувство тяжести или боль в правом подреберье, импотенция, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия (70%). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало– или безболезненная. У 30% больных пальпируется узловая поверхность органа. В терминальной стадии болезни в 25% случаев отмечается уменьшение размеров печени, спленомегалия у 50% больных.

Часто обнаруживаются внепеченочные симптомы ЦП: пальмарная эритема, сосудистые «звездочки», скудный волосяной покров подмышками и на лобке, гинекомастия у мужчин, что объясняется гиперэстрогенемией на фоне печеночно–клеточной недостаточности. Характерно похудание, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости. Гипотрофия мышц плечевого пояса. У половины больных субфебрилитет до нескольких недель. Температура, связанная с некрозом гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, лейкоцитозом. Повышение температуры связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночно–клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (ног), внешние венозные коллатерали («голова медузы» на передней брюшной стенке).

Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов крови (лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.

Портальная гипертензия появляется от сочетания двух процессов: нарушения внутрипечёночного сопротивления (сдавление печеночных вен узлами, отложение коллагена перивенулярно и перисинусоидально, сужение синусоидов), увеличения портального кровотока.

Это приводит к одному из часто встречающихся признаков при ЦП – варикозу вен пищевода, желудка, кишечника, в том числе 12-перстной кишки, кровотечение из которых служит серьезным осложнением ЦП. Другие венозные коллатерали, включая мезентериальные сосуды, выявляемые только при ангиографическом исследовании или при оперативном вмешательстве, могут стать источником сильных кровотечений с летальным исходом. Кровотечения возможны и из геморроидальных вен, однако они наблюдаются реже и менее интенсивны.

Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно–клеточной, так и на фоне портально–печеночной недостаточности.

Этиологические варианты цирроза печени

Вирусный цирроз печени в большинстве случаев макронодулярный. Выделяют два варианта: ранний, развивающийся в течение первого года после острого гепатита (чаще гепатита D с желтухой и выраженным цитолизом или холестазом), и поздний, развивающийся после длительного латентного периода (5–15 лет).

Клиническая картина напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, лихорадка с ознобами, астеновегетативный и диспепсический синдромы. Желтуха умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия сохраняется постоянно, несмотря на лечение. Форма цирроза с холестазом сопровождается интенсивной желтухой, упорным зудом, высокими показателями ЩФ. Периферические брюшные коллатерали не успевают развиться, телеангиоэктазии отсутствуют. Гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Маркером D–инфекции является обнаружение анти-D–антител классов IgM и IgG. Поздняя (более частая) форма вирусного цирроза возникает постепенно, медленно в исходе хронического вирусного гепатита В и С. У больных появляется анорексия, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, боли в мышцах и суставах, носовые кровотечения, дефицит массы тела, гипотрофия мышц, сухость кожи. Развиваются гепатомегалия, спленомегалия с гиперспленизмом, иктеричность кожи, склер, сосудистые «звездочки» и пальмарная эритема, портальная гипертензия и энцефалопатия. Функциональная недостаточность печени появляется рано и совпадает с периодами обострения болезни. В стадии сформировавшегося цирроза наблюдаются расширенные вены пищевода и геморрагии. Асцит присоединяется на поздних стадиях заболевания.

Алкогольный цирроз печени развивается приблизительно у 10% злоупотребляющих алкогольными напитками лиц в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины. В развернутой стадии преобладают диспепсические жалобы – потеря аппетита, рвота, поносы. Диспепсический синдром обусловлен сопутствующим гастритом и алкогольным панкреатитом. Значительно раньше, чем при вирусном циррозе, выявляются признаки дистрофии и авитаминоза. Системное воздействие хронической алкогольной интоксикации приводят к полиневритам, миопатии, атрофии мышц, контрактуре Дипюитрена, увеличению околоушных желез, выпадению волос и атрофии яичек. Кроме того, алкоголизм вызывает поражение почек, сердца, умеренную артериальную гипертонию.

Вторичный билиарный цирроз печени развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутри– и внепеченочных желчных протоков: при обструкции желчных ходов камнем, послеоперационным рубцом, доброкачественными опухолями, наблюдается также при первичном склерозирующем холангите, кистах холедоха, лимфогранулематозе. Основные патогенетические звенья: первоначальный холестаз, перилобулярный фиброз, цирроз. В связи с механической обструкцией желчевыводящих путей возникает желчная гипертензия и отмечается поступление компонентов желчи в перидуктальные пространства. Ликвидация холестаза способствует обратному развитию процесса. Билиарному циррозу присущи болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия, спленомегалия, синдром холестаза – зуд кожи, выраженная желтуха, гипербилирубинемия, повышенный уровень холестерина, щелочной фосфатазы, желчных кислот.

Первичный билиарный цирроз печени. Этиология в большинстве случаев неизвестна. Распространенность составляет 23–50 человек на 1 млн. взрослого населения, среди всех циррозов печени составляет 6–12%. Заболевают в основном женщины в период менопаузы. Это исподволь начинающееся прогрессирующее заболевание печени характеризуется гранулематозным негнойным деструктивным холангитом с развитием фиброза, цирроза. Первым признаком болезни бывает зуд, который обусловлен повышенным содержанием в крови желчных кислот. Желтуха появляется спустя несколько лет после начала зуда. Характерны пигментации кожи, ксантомы, ксантелазмы, расчесы. Печень увеличена умеренно, спленомегалия определяется в более поздние стадии болезни. При длительной желтухе выявляется системный остеопороз: изменения в костях таза, черепа, позвоночнике, ребрах. Признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и др.) появляются позднее, чем при распространенных формах цирроза печени. Из биохимических тестов наибольшее диагностическое значение имеет высокий уровень IgM и ЩФ, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. В 90% случаев отмечаются антитела к митохондриям (АМА).

Осложнения цирроза печени. Печеночная порто-системная энцефалопатия (ПСЭ). Патогенез не вполне ясен. Основная причина – токсины, которые: являются азотистыми, происходят из ЖКТ, продуцируются бактериями ЖКТ или из пищи, участвуют в портальной циркуляции, должны метаболизироваться в печени, способны проникать через гемато-энцефалический барьер. Провоцирующие факторы: повышенная продукция аммиака (нагрузка пищевым белком, желудочно-кишечное кровотечение, инфекции, запор, переливание крови); повышенная диффузия аммиака через гематоэнцефалический барьер (системный алкалоз), уменьшение метаболизма токсинов вследствие гипоксии печени: дегидратация (ограничение жидкости, диуретический эффект, избыточный парацентез, диарея), артериальная гипотензия (кровотечение, периферическая сосудистая дилятация), артериальная гипоксемия (анемия); активация центральных ГАМК- бензодиазепиновых рецепторов (прием бензодиазепинов); депрессия ЦНС (прием психотропов); уменьшение печеночного метаболизма из-за портальных шунтов спонтанных или хирургических; прогрессирование повреждения печени, развитие гепатомы.

Градация и клиника ПСЭ.

Степень – 0: сознание, личность и интеллект, неврологические симптомы и ЭЭГ в норме. Степень – субклиническая: сознание, личность и интеллект и ЭЭГ в норме, неврологические симптомы - отклонения в психометрических тестах.

Степень -1: сознание - нарушение ритма сна и бодрствования, личность и интеллект - ухудшение памяти, снижение внимания, возбуждение, тревога; неврологические симптомы - астериксис, тремор, апраксия, нарушение координации, изменение почерка, ЭЭГ - трифазные волны (5 циклов в секунду).

Степень – 2: сознание - летаргия, медленные ответы; личность и интеллект - дезориентация во времени, амнезия, несдержанность, неадекватное поведение; неврологические симптомы – астериксис, дизартрия, пониженные рефлексы, мышечная ригидность; ЭЭГ - трифазные волны (5 циклов в секунду).

Степень – 3: сознание – сомноленция вплоть до ступора; личность и интеллект - дезориентация в месте, агрессивное поведение; неврологические симптомы – астериксис, прониженные рефлексы, патологические рефлексы, мышечная ригидность; ЭЭГ - трифазные волны (5 циклов в секунду).

Степень – 4: сознание – кома; личность и интеллект - отсутствуют; неврологические симптомы – децеребрация; ЭЭГ – дельта-активность.

Высокие степени ПСЭ характеризуются наличием печеночного запаха, сладковатого запаха, обусловленного присутствием и комбинацией в выдыхаемом воздухе трех серосодержащих соединений – меркаптанов: метантиола, этантиола и диметилсульфоксида. Печеночный запах больше характерен для острой печеночной недостаточности.

Диагностика манифестной ПСЭ:1) наличие заболевания печени;2) выявление провоцирующих факторов;

3) нарушения психического статуса;4) нейро-мышечные симптомы (астериксис);5) аммиак крови; 6) ЭЭГ.

Диагностика латентной энцефалопатии:1) наличие заболевания печени;2) выявление провоцирующих факторов;3) психометрические тесты.

Кровотечение из варикозных расширенных вен пищевода (реже – желудка, кишечника) при циррозе печени трудностей в диагностике не вызывает. Динамика эндоскопического наблюдения за венами пищевода и желудка: при отсутствии вен – 1 раз в 2 года; при наличии вен – ежегодно. При наличии вен оценивается степень риска развития кровотечения и рассматривается необходимость первичной его профилактики.

Асцит. Скопление в брюшной полости жидкости. Перкуторно определяется притупление в области флангов живота. Ошибочность определения асцита по физикальными данным 35-50%. «Золотым стандартом» определения является УЗИ. Может наблюдаться ассоциированное скопление жидкости в плевральной полости. Лабораторное исследование асцитической жидкости полученной в результате абдоминального парацентеза позволяет быстро и недорого определить причину асцита. В рутинных тестах определяют: внешний вид, лейкоцитоз и вид лейкоцитов, общий белок (>25 г/л – признак экссудата или спонтанного бактериального перитонита), альбумин (градиент альбумина сывороточного/асцитического > 11г/л - признак портальной гипертензии, <11г/л – отсутствие таковой), цитология (атипичные клетки - указывают на онкопатологию в брюшной полости), аэробные и анаэробные культуры, культуры микобактерий. В дополнительных тестах определяют: амилазу, рН, лактат, глюкозу, эритроциты, ЛДГ, триглицериды, карциноэмбриональный антиген.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) проявляется признаками, присущими перитониту или не имеет клинических проявлений. Чаще это бывает при алкогольном циррозе. В его развитии важная роль принадлежит условно–патогенной кишечной бактериальной флоре. Под влиянием отека кишечных петель в результате лимфостаза и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные свойства. Диагностика осуществляется по подсчету гранулоцитов в асцитической жидкости (> 250 клеток/мм³ или 0,25х10⁹/л указывает на СПБ).

Возможны и другие осложнения: тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, формирование рака печени.

Диагностика цирроза печени. Анамнестические данные – злоупотребление алкоголем, лекарствами, контакты с токсическими веществами, перенесенный вирусный гепатит В, С или D. Характерные жалобы на носовые кровотечения, диспепсические расстройства, слабость, боли в животе и др. позволяют заподозрить формирование у больного цирроза печени.

При объективном исследовании обращают на себя внимание следующие показатели: телеангиоэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладонных и пальцевых возвышений, побледнение ногтей, явления геморрагического диатеза, упадок питания и атрофия скелетной мускулатуры, серовато–бледный оттенок кожи или умеренная иктеричность склер, уплотненная печень с острым нижним краем, спленомегалия, эндокринные нарушения.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования включают в себя: лейкоцитопению, тромбоцитопению, анемию.

Характерные биохимические синдромы поражения печени: цитолитический (АЛТ, АСТ), холестатический (прямая гипербилирубинемия, ГГТП, ЩФ), мезенхимально-воспатительный (гипер–γ–глобулинемия, повышение тимоловой пробы), синдром печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, снижение ПТИ и др. показателей свертывающей системы крови), шунтирования и порто-системной энцефалопатии (аммиак в сыворотке крови).

Иммунологические методы исследования сыворотки крови используются для подтверждения той или иной этиологической формы цирроза печени. Концентрации иммуноглобулинов при активных ЦП обычно повышены, для алкогольных ЦП характерно повышение уровня IgA, для вирусных - преимущественно IgG u IgM. Особенно значительное нарастание концентрации IgM отмечается у больных ПБЦ печени. В этом же случае в сыворотке крови обнаруживают антитела к митохондриям (АМА), среди которых выделен ряд фракций (М–2 и особенно М–9). При аутоиммунном ЦП в сыворотке крови выявляются АМА, антинуклеарные (АNA), антитела к гладким мышцам (LKM).

Значимость инструментальных методов исследования при ЦП различна. УЗИ печени позволяет определить размеры органов – печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение процесса, выявить признаки портальной гипертензии. Компьютерная томография – более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.

Радиоизотопное сканирование с коллоидными препаратами ¹⁹⁷Au и ⁹⁹mTc малоинформативно.

Ангиографическое исследование – целиакография и спленопортография используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени развития портальной гипертензии.

Пункционная биопсия печени – наиболее информативная процедура, позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.

Лапароскопическое исследование брюшной полости, несмотря на свою травматичность у данных больных позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах.

Стандарт диагностики цирроза печени. Обязательные методы. Общий анализ крови, тромбоциты. Общий анализ мочи. ПТИ. Биохимическое исследование крови: глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, ЩФ, общий белок, протеинограмма, триацилглицериды, креатинин. Иммунологическое исследование: HBsAg, anti-HCV. УЗИ органов брюшной полости. ЭКГ. Дополнительные методы (по показаниям). Биохимическое исследование крови: электролиты (К⁺, Na⁺). Fe, общая железосвязывающая способность сыворотки, церуллоплазмин. ПЦР (HCV-RNA, HBV-DNA). ФКС. Ирригоскопия. ФЭГДС. КТ органов брюшной полости. Консультация: хирурга, инфекциониста.

Дифференциальная диагностика цирроза печени проводится на начальной стадии с: гепатитом, фиброзом, стеатозом. На стадии декомпенсации с: раком (первичным и метастатическим), гемобластозами, заболеваниями сердца и легких с нарушением функции органов.