Ревматизм

Р е в м а т и з м – дәнекер тінінің, көбінесе жүрек-қан тамыр жүйесін зақымдайтын, жүйелі қабынушылық ауруы. Дерттің ерекшелігі – оның қайталанып тұруы (рецидивтер) және үдей түсетіндігі. Дер кезінде, тиімді жолмен емделмесе, ауру жүрек қақпақшаларын зақымдайды, миокардта дистрофиялық және беріштік жағдайларды туғызып, бала жүрегінің қызметі мен бүкіл қанайналымының бұзылуына әкеліп соқтырады.

С е б е п т е р і: Ревматизмнің басталуы А – тобының β - гемолиздық стрептококқ жұқпасына байланысты. Мектеп-интернат, жанұя, әскери казармаларда стрептококктың бір ғана штаммы ұялайтыны анықталды, ал сол штаммға байланысты көмекей бездерінің қайталама қабынулары болса, оның ревматизмге әкелетіндігі дәлелденді.

П а т о г е н е з і: Ревматизмнің ағымы өте тығыз ағзада аллергиялық реакциялар дамуымен байланысты. Ревматизмнің клиникалық белгілері стрептоккоктық жұқпалардан бірден емес, 2-3 жұмадан кейін пайда болатыны - ол аллергиялық ауру екінінің көрсеткіші. Жарақаттанатын мүше - дәнекер тіні болып тұр, сондықтан ауырудың белгілері де әр түрлі. Көбінесе жүрек зақымдалады, өйткені стрептококк антигендері мен жүрек жасушалары антигендерінің жалпылай ұқсас себептері болады. Сондықтан стрептококка қарсы шығарылған иммундық денелердің жүрек жасушаларына да зақымдайтын әсері (қайшылас әсерлер) бар деп есептейді.

К л и н и к а л ы қ к ө р і н і с т ер і: Ревматизмен мектеп жасындағы балалар жиі ауырады. Аурудың бірінші шабуылы көбінесе қатты түрде басталады; әлсіздік, дене қызуының жоғарылауы, интоксикация пайда болады. Осымен қатар буын ісіну белгілері - полиартрит не артралгия кездеседі. Ерекшеліктері: ірі буындардың қабынуы, симметриялық зақымдануы, ауру белгілері тез басылуы, тиісті дәрі бергенде – белгілердің бірден азайып, жойылуы. Ауру белгілерінің бәрі де өте қатты болады (ісіну, қызару, ауыру, буын ыстығының жоғарлауы, қимылының бұзылуы.. Шабуыл өткеннен кейін ешқандай буындар пішінінің өзгеруі қалмайды. Ауырған балалардың 80-85% полиартрит өткен соң, жүрек қабыну белгілері - кардит шығады. Ең жиісі – миокардит, эндокардит, эндомиокардит.

Э н д о к а р д и т кезінде ең жиі зақымданатын митралдық қақпақша, сирегірек –қолқа қақпақшасы. Негізгі белгісі - қатты естілетін, үрлеген сарынды систолалық шу, дене қызуы 38-39 С, баланың жағдайы нашар; тершендік, жүрек тұсының ауырсынуы.

Қолқа қақпақшаларының эндокардитінде Боткин нүктесінде диастолалық шу және одан 2-3 см жоғарырақ естіледі. Осы шу жүректің сол жақ шегіне және сол қолтық асты аймағына өткізіледі. Аорталық қақпақща зақымданған кезде төс сүйектің сол шегі бойынша «құйылған» диастолалық шу естіледі.

М и о к а р д и т ошақты және диффузды болады. Ағымы өте ауыр. Белгілері: баланың жалпы жағдайы нашарлау, тәбеті төмендеу, ентікпе, дене қызуының сәл көтерілуі (субфебрилитет), жүрек үсті ауырсыну, түсі бозаруы. Тұрақты жүректің жиі соғуы (тахикардия), қан қысымы төмендеуі, жүрек үшінда нәзік систолалық шу естілуі кездеседі.

П е р и к а р д и т - ревматизм ауруының өрнеу дәрежесі жоғары болғанда орын алады. Фиброзды перикардитте - жүректің ауыруы пайда болады, жүрек соғуы жиі, қан қысымы төмен, жүрек шекарасы кеңейген, жүрек ұшы тұсында систола кезінде перикардтың уйкеліс шуы естіледі. Диффузды перикардит кезінде баланың хал-жағдайы нашарлап, уытталу белгілері өсе бастайды. Баланың түсі сұр, еріндері көкшіл, мойын көк тамырлары ісінеді, ентікпе пайда болады, бала амалсыз жағдайда отырады.

Жүрек көлемі кеңейеді, бұрында жақсы естілетін шулар естілмей қалады, жүрек – қан тамыр жетіспеушілігі пайда болады. Рентгенологиялық бақылауда – жүрек көлеңкесі трапеция түрлі, кең, шайқалу амплитудасы нашар.

К і ш і х о р е я ревматизмнің жиі кездесетін түрі. Ол нерв жүйесінің зақымдануы. Ауруың басталуы баяу. Ауру балада эмоциялық беріксіздік, жыламсыраушылық, ұйқысының бұзылуы пайда болады. 1 – 2 жұмадан кейін хореяның негізгі белгілері пайда болады: гиперкинездер (керексіз шамадан артық қимылдар пайда болуы), бұлшықеттердің әлсіздігі, қимылдар координациясының және эмоциялық сфераның бүзылыстары. Гиперкинездер арқасында бала бет-аузының қисайтушылығы, тыржитуы пайда болады, бала өз бетімен тамақ іше алмайды, жазуы өзгереді. Қимылдары ырғақсыз, тұла бойы бойынша шашыранқы, өте тез темпте жасалады. Ауыр жағдайларда бала аяғында тұруы бұзылады, жүре алмайды, тіпті төсекте жатқанда – бір қалыпты жағдайда тұрақты жата алмайды. Гиперкинездер жұтқыншаққа жетсе – баланың жұтынуы және сөйлеуі бұзылады. Қіші хорея кезінде бала жүрегінің біртоға зақымдануы пайда болады, дене қызуы қалыпты, лабораторлық көрсеткіштері өзгерістері көп емес. Қазіргі кезде кіші хореяның сүртілген түрлері кездеседі, осы кезде балада бөлек-бөлек әлсіз айқындалған орталық нерв жүйесінің зақымдануы кездеседі.

Хорея 2-3 айға созылады, ем жасалмаса, онан да ұзақ уақытқа кетеді.

Р е в м а т и з м д і к п о л и а р т р и т – ол буындардың көптік зақымдануымен сипатталатын ревиатизм түрі. Көбіне орта көлемді буындар зақымданады. Негізгі белгілері – буындардын жылжымалы және симметриялық зақымдануы, олар ісінкі, ыстық, өте ауырсынғыш болады. Буын үстіндегі тері қызыл түсті, қатайған. Буындар ревматизмінің еркшелігіне емдеген кезде ауырсынудын тез қайтуы және пішінінің өзгеруі (деформациялар) жоқтығы жатады. Қазіргі кездегі аурудың ағымында ең жиі кездесетін белгісі - буындар ауырсынуы (полиартралгиялар) жатады.

Тері зақымдануы қазіргі заманда өте сирек кездеседі, анулярлы эритема және ревматизм түйіншектер түрінде кездеседі.

Ревматизмнің ағымына байланысты белсенді және белсенді емес фазалары кездеседі. Ревматизм диагнозын қоюда Кисель-Джонс–Нестеров сипатмежелерін қолданған жөн. Олар:

1. Негізгілері: кардит, полиартрит, хорея, аннулярлық әритема, ревматизм түйіншектері, ревматизмдық анамнез (стрептококк жұқпасымен байланыс)

2. Қосымшалары:

а. клиникалық – дене қызуы жоғарлау, әлсіздік, терлегіштік, мұрыннан қан ағу, абдоминалдық ауру.

б. лабораторлық: лейкоцитоз, ЭТЖ артуы, С - реактивті ақуыз шығуы, ЭКГ, ФКГ, ЭХОКТ, рентгендегі өзгерістер. Белсенді фазаның ұзақтығы 10-12 ай.

Белсенді ревматизм ағымына байланысты жедел (2 ай), жеделдеу (3-4 айға дейін), созылынқы (5-6 ай), қайталмалы (1 жылдан аса) және жасырын (латентті) түрлерін ажыратады. Белсенділік фазасының үш дәрежесі бар: 1 – минималды, 2 – орташа, 3 – ауыр. Белсенділіктің 1 дәрежесінде ревматизмнің клиникалық, лабораторлық, инструменталдық белгілері нашар білінеді. Екінші дәрежеде дене қызуы болмаса да, басқа клиникалық, лабораторлық, инструменталдық белгілері біртоға көрініп тұрады. Белсенділіктің үшінші дәрежесінде аурудың белгілері өте анық көрініп тұрады, дене қызуы жоғары, ЭКГ жасағанда кардиттің белгілері айқын, лабораторлық көрсеткіштердің бәрі де өзгерген.

Е м і: Өршіген фазасында тек ауруханаларда емдеу. Емдеу комплексті түрде өтуі керек: а. төсекте ем гимнастикасы, қимыл - қозғалыс тәртібі, б. дәрі-дәрмекпен емдеу, в. созылмалы инфекция ошақтарын емдеу.

Қимыл-қозғалыс тәртібі жеке болуы абзал, физикалық белсенділігі уақытша шектелуі тиісті. Белсенділіктің ІІ-ІІІ дәрежесінде бала 1-2 жұма қатаң төсек тәртібін сақтағаны жөн, содан кейін тағы да 2-3 жұма төсек тәртібінде болу тиісті. 1-1.5 айдан кейін баланы аяушылық тәртіпке көшіреді. Бір тәртіптен екінші тәртіпке көшірген кезде клиникалық, лабораторлық және жүктемелі функциялық сынақтар көрсеткіштерін есепке алған жөн.

Д и е т а с ы құнды, витаминдерге және калий тұздарына бай болу тиісті. Аурудың жедел кезеңінде түз және сұйықтық көлемін азайту керек, № 10 диета белгілеген жөн. Жүрек тапшылығы дамыған кезде – жеңілдететін күндер белгілеу керек.

М е д и к а м е н т т і к е м үш бағытта жүргізілуге тиіс: стрептококке қарсы ем, қабынуды басуға арналған ем, иммундық патологиясын төмендететін ем. Сондықтан, рематизмнің еміне 1-1,5 жұма бойы бензилпенициллин 10-14 күн, кейін 2-4 жұма бойы «Бициллин-1» не «Бицилин-5» 75000-150000 ХБ баланың жасына сай беріледі; ревматизмге қарсы қолданылатын дәрілер арасында негізгі рөл салициллаттар не индол (индометацин, метиндол, вольтарен) препараттарына беріледі, стероидтық емес қабынуға қарсы дәрілер (преднизолон) қолданылады. Преднизолонның жоғары қөлемді дозаларында калий препараттары беріледі («Панангин», «Аспаркам», калий оротаты). Антигистаминды препараттары: тавегил, диазолин, пипольфен және т.б., поливитаминдер. Симптомдық ем өткізіледі: жүрек гликозидтері, диуретиктер, кардиотропты дәрілер. Жұқпаның созылмалы ошақтарын жою керек. Хореяда – ревматизмге қарсы қолданылатын дәрілерден басқа - қосымша бром дәрілерін, В тобының витаминдерін, кіші транквилизаторларды (элениум, триоксазин) қолданады. Физиоем белгіленеді. Баланың реабилитациясы жергілікті санаторийде 2-3 ай бойы өткізіледі. Диспансерліқ бақылауды ревматолог өткізеді.

А л д ы н а л у: Біріншілік алдын алуға стрептококкты жұқтыру мүмкіншілігін азайтуға арналған шаралар жатады (баланы шынықтыру, спортпен шұғылдану, қалыпты тамақтану, таза ауада көп уақыт болу), уақытында стрептококк жұқпаларын емдеу, қан және зәр анализдерін уақытында тексеріп тұру, созылмалы тонзиллиті бар балаларды диспансерлік тізімге алу.

Екіншілік алдын алуға жыл бойы өткізілетін бициллинопрофилактика жатады. Алғашқы үш жылда жыл бойы балаға алдын алушылық мақсатпен бициллин еңгізіліп тұрады. Келесі екі жылда тек күз – көктемде ғана «Бициллин-5», ацетилсалицил қышқылы, витаминдермен белгіленеді.

Аурудың күнделікті алдын алуы баспа, созылмалы тонзиллиттің жеделденуінде, жеделреспираторлы ауруларда өткізіледі. Бициллиннің алуына қарамай, балаға он күн бойы антибиотиктер және қабынуға қарсы дәрілер беріледі. Айтылғаннан басқа күн тәртібін тиімді ұстау, жеткілікті түрде ақуыз, С, Р дәрумендерін берген жөн.