Остеоренальный синдром

Остеоренальный синдром (ОС) или вторичный почечный гиперпаратиреоидизм (RSHP) – это изменение костного скелета, которое возникает у животных в терминальной стадии почечной недостаточности. У млекопитающих при ОС выделяют 3 морфологические формы остеодистрофии: фиброзный остеит, остеомаляцию и так называемое динамическое поражение кости. В основе ОС лежит вторичный гиперпаратиреоидизм, гиперсекреция ПТГ, функциональный гиповитаминоз Д вследствие нарушения почечного синтеза кальцитриола, нарушение всасывания кальция в кишечнике, потеря кальция почкой вследствие недостаточной реабсорбции, ретенция фосфатов вследствие недостаточной тубулярной секреции, остеоклазия с нарушением процессов минерализации скелета и метастатическая минерализация мягких тканей. Основные звенья патогенеза здесь такие же, как при ВПГ, однако в данном случае они возникают вторично на фоне функционального расстройства почек. Почечный фиброзный остеит характеризуется фиброзом перитрабекулярной ткани и усилением резорбции и порозности кортикальной кости. Плотность костной ткани при этом может оставаться неизменной, однако наблюдается склонность к переломам. При почечной остеомаляции скорость основных процессов резорбции и костеобразования снижена, и имеется дефект минерализации с образованием не минерализованного остеоида и отложением алюминия, а возможно, железа и кадмия. Интоксикация тяжелыми металлами ингибирует функцию остеокластов. Имеются и смешанные формы заболевания, которые у млекопитающих протекают достаточно разнообразно. У рептилий клинические проявления ОС также могут быть довольно разнообразными. У черепах, например, явления остеопении доминируют, а реакция остеобластов практически отсутствует. Поэтому данную форму заболевания иногда неудачно называют остеопорозом, хотя сходство здесь чисто внешнее. При фиброзном остеите могут превалировать пролиферативные процессы в надкостнице, гистологически ничем не отличающиеся от фиброзной остеодистрофии. Такая форма ОС в основном характерна для игуан в возрасте 3-5 лет.

Лечение собственно остеоренального синдром затруднительно, так как этиотропная терапия должна быть в первую очередь направлена на лечение ПН. Однако, дифференциальная диагностика ОС очень важна, так как интенсивная кальций-заместительная терапия при этом заболевании обычно приводит к минерализации мягких тканей. Главный дифференцирующий критерий ОС, отличающий это заболевание от ВПГ, - выраженная инверсия кальция и фосфора в биохимическом профиле, со значительной гиперфосфатемией (более 5-6 ммоль/л). У игуан среднего возраста иногда отмечают синдром гиперфосфатемии без выраженной ПН. Карен Розенталь описывает несколько таких случаев. У ящериц в биохимическом профиле наблюдалось резкое повышение фосфора (до 23 мг/дл), незначительное снижение кальция (до 5 мг/дл), повышение КФК более 3 000 ЕД/л, АСТ – до 400 ЕД/л и умеренный лейкоцитоз. Симптомы включали тремор пальцев (похоже, речь шла о фасцикуляции, поскольку уровень кальция не настолько снижен, чтобы вызвать тремор), незначительное увеличение почек, умеренную минерализацию аорты, переломы конечностей и явление фиброзной остеодистрофии – то есть нечто «среднее» между ВПГ и ОС, без выраженной дисфункции почек (Rosental, 2002). Поскольку патогенез вторичного гиперпаратиреоидизма может быть связан и с нарушением реабсорбционной функции почек, и с алиментарными причинами, вполне возможно одновременное развитие двух патологических процессов и существование таких «смешанных» нозологий.

На начальном этапе проводят форсированный диурез и фосфат-связывающую терапию.

Поскольку фосфор имеется практически в любом корме, трудно разработать рацион, обедненный фосфатами. Ограничение белка позволяет снизить поступление фосфора до 600-1000 мг/день. Гидроксид алюминия или карбонат, обычные фосфат-связывающие агенты, могут вызывать энцефалопатию, остеомаляцию, проксимальную миопатию и анемию у людей с хронической почечной недостаточностью. Сейчас первым выбором считают ацетат (1,33 мг) и карбонат (1 г) кальция. Предполагаемая токсичность гидроксида и карбоната алюминия в практике с рептилиями ни разу не подтверждалась. В нашей практике, тем не менее, при назначении альмагеля в терапевтических дозах (1 мл/кг в сутки) в течение 3 недель, у игуаны развился гипоацидный гастрит, атония фундального желудка, тощей кишки, заворот желудка и острая кишечная непроходимость. Игуане пришлось провести гастротомию с гастро- и дуоденопексией. Впрочем, в процессе форсированного диуреза и фосфат-связывающей терапии нам удалось полностью купировать сильнейшую фасцикуляцию мышц и снизить уровень фосфора с 5,4 ммоль/л до 2,4 ммоль/л. При почечной недостаточности отдают предпочтение антацидам, не содержащим магнезии. Используют гидроксид алюминия в дозе 100 мг/кг, перорально, каждые 12 часов в течение 5 дней (Carpenter, et al., 2001) до восстановления соотношения Са:Р=1:1. После нормализации соотношения Са:Р следует перейти на ацетат или карбонат кальция, орально. Назначение кальция для повышения его уровня в крови на самом деле также повышает и уровень Рi. Быстрое повышение его уровня снижает СКФ за счет уменьшения коэффициента ультрафильтрации и почечного кровотока. Это также вызывает высвобождение фосфата из эритроцитов и повышение Рi. Ионорганический фосфат в свою очередь может связывать ионизированный кальций и альбумины, образуя с ними не фильтрующиеся комплексы (Bushinsky, 1999). Таким образом, в первую очередь нужно понизить уровень Рi, поскольку без этого возрастание концентрации Са приведет к превышению порогового значения произведения растворимости (ПР гидроксилапатита) более 7-9 ммоль/л и метастатической минерализации здоровых тканей.

Помимо инфузионной и фосфат-связывающей терапии проводят перитонеальный диализ 0,45% раствором хлорида натрия (игуанам) или лаваж мочевого пузыря (черепахам). Парентерально назначают глюкокортикоиды короткого действия и витамин Д в высоких дозах (до 2000 ЕД/кг в неделю). После нормализации баланса Са:Р можно назначить препараты кальция и кальцитонин. У черепах при геморрагическом синдроме, развивающемся параллельно с ОС, препараты кальция иногда приходится назначать с самого начала, не взирая на риск метастатической минерализации.