Билет №11. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография

Задача №1

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. Дистальный отдел общего желчного протока не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контраст не поступает.

-Как вы расцениваете данные холангиограммы?

-Каковы ваши дальнейшие действия?

- Как вы закончите операцию?

Камень? Спазм? Ревизия зондом Буша. Даём нитроглицерин, смотрим. Перед удалением дренажа-фистулография. Если хорошо – удаляем. Если нет -резидуальный холедохолитиаз =>Папилосфинктеротомия либо достаем каменя через дренаж.

Задача №2

У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль средней трети пищевода. Наличие отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной отмечает незначительное снижение веса, слабость. В клиническом анализе крови – умеренная анемия.

-Какая тактика лечения должна быть предпринята?

Диагноз: Рак среднегрудного отдела пищевода. Т2-3NхМ0. Метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревного ствола и его ветвей. Рак нижнегрудного отдела пищевода проявляется дисфагией, болью в эпигастрии. План обследования: рентгенологическое исследование с контрастированием, эзофагоскопия с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ, КТ легких, средостения, печени. УЗИ органов брюшной полости.

Лечение. Обязательно предоперационная подготовка (при необходимости парентеральное питание, лечение анемии, общеукрепляющая терапия). Затем оперативное лечение. Отдельно торакальный и отдельно абдоминальный разрезы. Через абдоминальный разрез производится мобилизация желудка и удаление лимфоузлов. Через торакальный – удаление пищевода и пластика желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости. Также возможна трансгиатальная резекция пищевода из абдомино цервикального доступа без торакотомии. Независимо от поражения пищевод удаляют полностью, а для пластики используют трубку, выкроенную из большой кривизны желудка или весь желудок (во избежание пилороспазма – проводят пилоротомию). Также эта операция возможна с помощью видеоторакоскопической техники. Раньше при раке среднегрудного отдела пищевода применяли операцию Добромыслова-Торека – через торакотомию удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез – гастростому. Через 6 месяцев пластика толстой кишкой. Но сейчас не используют, так как больные не доживают. Также в лечение можно включить химиотерапию (цисплатин, виндезин, блеомицин) или лучевую терапию (предоперационнное облучение в дозе 5000 кГР).

Задача №3 В клинику поступил больной, 34 лет, с жалобами на острые боли в правой поясничной области, иррадиирущие вниз живота, тошноту, рвоту, ложные позывы на мочеиспускание. Боли возникли внезапно. В анализе мочи – единичные эритроциты.

-Ваш диагноз?

-Какие необходимы дополнительные исследования?

Клиническая картина характерна для синдрома почечной колики. Однако наличие болей в правой половине живота, тошноты, рвоты требует проведения дифференциального диагноза с острым аппендицитом, холециститом. Для уточнения диагноза необходимы УЗИ мочевой системы или хромоцистоскопия. Если при УЗИ будет выявлена уретеропиелоэктазия справа, то причина болей – нарушение пассажа мочи. Если выделение индигокармина при хромоцистоскопии из устья правого мочеточника отсутствует, подтверждается урологический генез заболевания.