Билет №7. Больной 42 лет поступил в стационар в экстренном порядке

Задача №1

Больной 42 лет поступил в стационар в экстренном порядке. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2-х лет такое кровотечение начинается в 3-й раз. В анамнезе гепатит «С». При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «Головы Медузы». Пальпируется большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги, перкуторно в отлогих местах живота притупление.

-Какой предположительный диагноз?

-Тактика лечения?

Диагноз: Хронический вирусный гепатит. Цирротическая стадия. Декомпенсация. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Гепатоспленомегалия. Асцит.

Обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, билирубин, общий белок, креатинин, электролиты), HbsAg, HCV, RW, ф-50, ФГДС, Rg грудной клетки, ЭКГ, катетер в мочевой пузырь.

Лечение: отделение интенсивной терапии, тампонада пищевода с помощью зонда Блэкмора (не более 2 суток), одновременно восполнение ОЦК, борьба с электролитными нарушениями, переливание препаратов крови, питуитрин (15-20 Ед в 200 мл 5% раствора глюкозы), вазопрессин 2 мг внутривенно каждые 4 часа, соматостатин (25мкг/час), эпсилонаминокапроновая кислота 5% в/в капельно. Потом склеротерапия (варикоцид, тромбовар). Чрезжелудочная перевязка вен пищевода. Операция Таннера – полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием. Операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен пищевода).

Задача №2

Больной 40 лет обратился в клинику с жалобами на периодическое выделение из ануса темной крови, примесь слизи в кале, изменение формы кала на лентовидный, ощущение инородного тела в прямой кишке, боли в крестце. Врач поликлиники поставил диагноз: внутренний геморрой. В течение месяца больной получал лечение по этому поводу без клинического эффекта.

-Ваше мнение о заболевании?

-План обследования?

-Лечение?

Возможен рак прямой кишки. Необходимо пальцевое исследование, ректороманоскопия, биопсия,ирригоскопия и колоноскопия, КТ, УЗИ органов брюшной полости. Лечение будет зависить от отдаленностиопухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см. от заднего прохода- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При более 6-7 см.-сфинктерсохраняющая операция(брюшно- анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). Если выше 10-12 см-передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше 10-12 см и невозможности выполнить переднюю резекцию прям.кишки(нп,при эктстренной операции, выполняемой при непроходимости, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТАЯ(операция Кеню0Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области. Два этапа: брюшной и промежностный.1.нижняя сред.лапаротомия.перевязывают и пересекают нижн.брыж.арт(и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,рассекают брыжейку сигмо.киш.,а саму её перевяз.мобилизуют сигм и прямой киш. Сигм. Перевязывают и выводят в левую подвздошную области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану зашивают.2. вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов.на расстоянии2-3 смот зад.прох. окаймляющим разрезом раасекают кожу,пжк,пересек.заднепроходно-копчиковую связку и мышцы,поднимающие задн.прох.завершив Мобил-удаляют. Рану ушив,оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

ПЕРЕДНЯЯ резекция: нижняя ср\лап.после Мобил прямой киш. Ее пересек на 4-5- см ниже опухоли.пересек сигмови и накладывают анастомоз между сигмовидн обод кишкой и культей прямой кишки. В пресакр прост-ве-вводят дренаж, а к кишку через задн. Проход-зонд,проводя его выше линии анастомоза,-для декомперссии кишки.

Задача №3

У больного 36 лет через день после того, как он вы­давил гнойный стержень фурункула на крыле носа слева, ухудшилось общее состояние. Появились сильный озноб, обильное потоотделение, гектическая темпе­ратура (с перепадами до 3°С в течение дня), сильная головная боль. Местно в окружности крыла носа, где находится фурункул, – отек и инфильтрация мягких тканей, распространившиеся на область щеки и губы слева.

-Какое осложнение можно заподозрить?

-Какой должна быть тактика врача?

Тромбоз кавернозного синуса, риногенный сепсис. Вскрытие фурункула для обеспечения дрена­жа. Мощное антибактериальное лечение, дегидратация, детоксикация, витаминотерапия, иммуномодуляторы, гемосорбция, применение антикоагулянтов, УФО аутокрови.