Билет №4. У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегманозного аппендицита, появились боли в правом подреберье

Задача №1

У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегманозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7°С. Объективно: пульс учащен, язык влажный, живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Симптом Ортнера(?) положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легких не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, расположен высоко, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16,0х10⁹/л.

-О каком осложнении Вы подумали?

-Какое исследование может помочь уточнить диагноз?

-Ваша тактика при лечении этого больного?

Диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс? Пилефлебит? Абсцесс печени?

Осложнение: Реактивный плевральный выпот справа.

Абсцесс печени при деструктивном аппендиците является следствием пилефлебита (попадение микрофлоры по венозным путям). Также возможно в данном случае сочетание поддиафрагмального абсцесса с развитием абсцесса печени по контактному пути. Либо локализация гнойника на диафрагмальной поверхности печени.

Вообще абсцессы печени также могут иметь холангитическую природу (следствие гнойного холангита), септическую природу (как очаг диссеминации), при нагноении гематом печени, как осложнение специфических процессов (амебиаза, дизентерии). Абсцесс печени может осложняться плевральным выпотом, эмпиемой плевры, перитонитом.

Доп.исследования: Rg органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – компьтерная томография, пункция. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, б/х крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ).

Лечение: 1. Чрескожное наружное дренирование абсцесса (под контролем УЗИ или КТ), или лапароскопия. Промывание гнойника растворами антисептиков и антибиотиков.

2. Антибиотикотерапия (возможно введение а/б через реканализированную пупочную вену).

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Холод на живот.

Задача №2

Больной 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 месяца сильно похудел и ослаб. Утром у него появились головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством содержимого цвета кофейной гущи. После этого был доставлен в хирургическое отделение.

-Чем вызвано подобное состояние больного?

-Как уточнить диагноз?

-Что следует предпринять?

Возможно онкология. Необходимо ФГДС с биопсией. При безуспешности консервативных мероприятий – паллиативная резекция желудка или перевязка артерий на протяжении.

Задача №3

Больной 27 лет предъявляет жалобы на затруднен­ное открывание рта, невозможность глотать грубую пищу из-за интенсивной боли в левой половине глотки, общее недомогание, высокую температуру тела. Болен четвертый день, безуспешно лечился дома (аспирин и анальгин внутрь, полоскание ротоглотки настоем шал­фея). При исследовании определяются увеличенные и бо­лезненные лимфатические узлы в левой подчелюстной области. Рот открывает с трудом, нешироко. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, небная миндали­на смещена к центру, определяется инфильтрат, захва­тывающий переднюю дужку и часть мягкого неба.

-Диагноз?

-Лечение?

-Возможно ли хирургическое лечение в данном случае и его объем?

Передневерхний паратонзилярный абсцесс. Оперативное: разрез по сред линии, соед основание язычка и последний коренной зуб, обезб аэрозолем с Лидокаином, разрез до 1 см, прокол тканей на 1-2см. на след день смотрят выдел ли гной, если нет- инфильтративная форма. А\б, полоскание, общеукр, Аугментин- ингиб ß-лактамаз. Т е возможна абсцесс тонзилэктомия(160-161)