Оперативное лечение РАКА прямой кишки

Основной метод лечения рака прямой киш-
ки — хирургический. Хирургическое вмеша-
тельство может быть радикальным или палли-
ативным. Лучевую терапию применяют в
качестве предоперационной подготовки и в
комбинации с хирургическим методом как
один из вариантов радикального лечения.

Объём и метод оперативного вмешательства
в значительной мере зависят от гистологичес-

кой структуры опухоли, её локализации в пря-
мой кишке, наличия или отсутствия метаста-
зов и осложнений, сопровождающих опухо-
левый процесс. Помимо этого, на выбор
метода и объёма оперативного вмешательства
существенное влияние оказывают общее со-
стояние больного, его возраст и сопутствую-
щие заболевания.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Паллиативные операции выполняют при
наличии противопоказаний к радикальным
операциям онкологического и неонкологичес-
кого порядка. Если есть отдалённые метаста-
зы и нет противопоказаний, целесообразно
выполнить паллиативную резекцию прямой
кишки — операцию Хартманна, а в последу-
ющем дополнить её лучевой или лекарствен-
ной терапией. При неудалимых опухолях пря-
мой кишки более целесообразно наложить
двуствольный противоестественный задний
проход. Паллиативные операции могут про-
длить жизнь больного в среднем на 18 мес.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

При раке прямой кишки выполняют два
типа радикальных операций.

• Сфинктеросохраняющие операции: передняя
резекция прямой кишки и брюшно-аналь-
ная резекция прямой кишки с низведением
сигмовидной кишки.

♦ Передняя резекция прямой кишки пока-
зана при раке верхнеампулярного и рек-
тосигмовидного отделов (нижняя грани-
ца опухоли располагается на 10 см выше
прямокишечно-заднепроходной линии).

♦ Брюшно-анальную резекцию прямой
кишки с низведением сигмовидной киш-
ки выполняют при раке средне- и верх-
неампулярного отделов (нижняя граница
опухоли располагается на расстоянии 7—
12 см от прямокишечно-заднепроходной
линии).

• Сфинктеронесохраняюшие операции, свя-
занные с удалением замыкательного аппа-
рата и наложением противоестественного
заднего прохода: брюшно-промежностная
экстирпация прямой кишки, обструктивная
резекция прямой кишки.

♦ Брюшно-промежностную экстирпацию
прямой кишки выполняют при раке ниж-
не-ампулярного отдела (нижняя граница
опухоли располагается на расстоянии до
6 см от прямокишечно-заднепроходной
линии).

♦ Обструктивную резекцию прямой кишки
(операцию Хартманна) рекомендуют вы-
полнять при опухолевом поражении вер-
хнеампулярного и ректосигмоидного от-
делов (нижняя граница опухоли находится
на расстоянии 10—12 см выше прямоки-
шечно-заднепроходной линии).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Рис. 14-68. Операции при раке прямой кишки.Положение больного на операционном столе. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

Независимо от типа предполагаемой опера-
ции больного укладывают на спину. Под кре-
стец подкладывают валик. Копчик, заднепро-
ходное отверстие и ягодицы выводят за край
стола. Ноги, согнутые в тазобедренных и ко-
ленных суставах под углом около 45°, уклады-
зают на подставки в разведённом состоянии.
Головной конец стола опускают под углом 10°
(рис. 14-68).

В качестве оперативного доступа обычно
используют нижнюю срединную лапаротомию
от лобка с обходом пупка слева и выше него
на 3—4 см (рис. 14-69).

Рис. 14-69. Оперативный доступ при раке дистальной
части прямой кишки. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологи-
ческих операций. — М., 1987.)

Ревизию брюшной полости и полости ма-
лого таза начинают с последовательного ос-
мотра и пальпации брыжейки сигмовидной,
нисходящей, поперечной ободочной кишок и
стенок малого таза. Пальпаторно исследуют обе
доли печени, забрюшинное пространство, бры-
жейку тонкой кишки и др. При отсутствии
метастазов приступают к начальному этапу
мобилизации прямой кишки, т.е. к ревизии
вскрытого забрюшинного пространства и клет-
чатки таза. После этого производят мобилиза-
цию брыжейки сигмовидной кишки снаружи
и изнутри (рис. 14-70).

Разрез наружного листка корня брыжейки
сигмовидной кишки продолжают в направле-
нии прямокишечно-маточной (у женщин) или
прямокишечно-пузырной (у мужчин) складки.
Оба разреза у наружного и внутреннего лист-
ков корня брыжейки в дистальном направле-
нии соединяют спереди от прямой кишки, а в
проксимальном — на уровне предполагаемого
пересечения сигмовидной кишки. После рас-
сечения брюшинных листков клетчатку таза
осторожно отсепаровывают тупым путём в сто-
рону прямой кишки вместе с лимфатическими
узлами, расположенными по ходу общих под-
вздошных сосудов, в области их бифуркации
по ходу наружных и внутренних подвздошных
сосудов. Тупым путём проникают в позадипря-

Рис. 14-70. Мобилизация брыжейки сигмовидной кишки.

а — рассечение внутреннего листка брыжейки сигмовидной
кишки, б — рассечение наружного листка брыжейки сигмо-
видной кишки. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических опе-
раций. — М., 1987.)

мокишечное пространство. Надсечение соеди-
нительнотканных тяжей между фасциями пря-
мой кишки и крестца облегчает мобилизацию
прямой кишки (рис. 14-71, а, б). Отслойку
необходимо производить именно между ними.
Повреждение фасции прямой кишки может
привести к нарушению целостности отводящих
лимфатических путей и оставлению части око-

Рис. 14-71. Мобилизация прямой кишки по задней сте-
ке, а —тупым путём, б — острым путём. (Из: Петерсон Е Е
Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

лопрямокишечной клетчатки с лимфатически-
ми узлами, содержащими метастазы опухоли.
Повреждение крестцовой фасции может при-
вести к труднооетанавливаемому кровотечению
из крестцового венозного сплетения. При опу-
холи задней стенки прямой кишки возможность
проведения радикальной операции оценить не-
сложно, поскольку для этого необходимо ис-
ключить лишь прорастание опухоли в крестец.
Мобилизацию по задней стенке из брюшной
полости считают законченной, если концы паль-
цев свободно доходят до мышц тазового дна и
ощущают переднюю поверхность копчика.

Ревизия и мобилизация передней стенки
прямой кишки чреваты опасностью повреж-
дения органов таза. Для облегчения ориенти-
ровки в мочеиспускательный канал перед опе-
рацией вводят катетер. Войдя кистью правой
руки (тыльная поверхность кисти обращена к
крестцу) в позадипрямокишечное простран-
ство, стремятся пальцами обхватить кишку
Если этот приём удаётся, то вероятность про-

растания опухоли в органы таза меньше. Пе-
реднюю стенку мобилизуют ножницами по
ходу апоневроза Денонвиллье (во избежание
кровотечения).