Оперативное лечение подкожных острых парапроктитов

Чаще всего для лечения подкожных острых
парапроктитов используют способ Рыжиха—
Бобровой.

Техника. Отступив от края заднего прохода
не менее чем на 3 см (во избежание поврежде-
ния наружного сфинктера заднего прохода),
непосредственно над очагом размягчения дела-
ют радиальный разрез длиной 5 см. Эвакуиру-
ют гной, из раны в просвет кишки через внут-
реннее отверстие свища проводят желобоватый
зонд и рассекают свищевой ход по зонду. Кожу
и слизистую оболочку иссекают в виде треу-
гольника, вершина которого расположена в зад-
непроходном канале, а основанием служит раз-
рез на коже промежности. Тщательно иссекают
слизистую оболочку с поражённой заднепро-
ходной пазухой в области внутреннего отвер-
стия свища. Рану рыхло тампонируют, в про-
свет прямой кишки вводят дренажную трубку.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО
ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Седалищно-прямокишечный парапроктит
чаще всего бывает транссфинктерным или эк-
страсфинктерным. В случае экстрасфинктерного
расположения свищевого хода, когда между ним
и просветом прямой кишки располагается вся
толща мышечных волокон сфинктера заднего
прохода, могут быть использованы способы
Рыжиха—Бобровой или лигатурный.

Операция Рыжиха-Бобровой

Техника. Полулунным разрезом вскрывают
гнойник на высоте инфильтрата между седалищ-
ным бугром и заднепроходным отверстием, от-
ступив от последнего на 4 см. Удаляют гной, в
полость вводят указательный палец и разрыва-
ют перегородки, что создаёт благоприятные ус-
ловия для заживления раны. Указательным
пальцем другой руки определяют локализацию
свищевого отверстия со стороны просвета пря-
мой кишки. Желобоватым зондом находят эк-
страсфинктерный свищ, соединяющий полость
гнойника с прямой кишкой, продлевают полу-

лунный разрез кожи до средней линии кзади от
заднего прохода, если внутреннее отверстие сви-
ща находится в задней крипте, или кпереди,
если внутреннее отверстие располагается в пе-
редней стенке кишки (рис. 14-56).

Рис. 14-56. Этапы вскрытия седалищно-прямокишечног:
и околозаднепроходного абсцессов в просвет кишки, а —

полулунный разрез над абсцессом, введение желобоватого
зонда в сторону просвета прямой кишки, б — рассечение кожи
вокруг заднепроходного отверстия и слизистой оболочки пря-
мой кишки в просвете кишки, в — конечный вид раны после
вскрытия абсцесса в просвет кишки. (Из: Рыжих А.Н. Атлас
операций на прямой и толстой кишках. — М., 1968.)

Затем производят временное выключение
функции наружного сфинктера заднего про-
хода путём дозированной сфинктеротомии че-
рез внутреннее отверстие свища. У мужчин
сфинктер рассекают на глубину до 1,2 см по
переднему (мошоночному) или заднему (коп-
чиковому) промежностному шву. У женщин
рассечение сфинктера производят только по
копчиковому шву на глубину 1 см (переднюю
стенку прямой кишки у женщин ввиду близо-
сти влагалища рассекать не следует). Если свищ
расположен транссфинктерно, рассекают сви-
щевой ход в просвет кишки по зонду, а затем
производят клиновидное иссечение внутрен-
него отверстия свища с криптами.

В прямую кишку к ране подводят марлевый
тампон с мазью Вишневского и вставляют ре-
зиновую трубку для эвакуации газов. В этом
случае рана наружного сфинктера заднего про-
хода заживает с полным восстановлением его
функции.

Лигатурный метод

Лигатурный метод практически вытеснил
сфинктеротомию.

Техника. После вскрытия и дренирования
гнойника при помощи желобоватого зонда
находят экстрасфинктерный свищ, соединяю-
щий полость гнойника с прямой кишкой. Про-
длевают полулунный разрез кожи до средней
линии кзади от заднего прохода, если внут-
реннее отверстие свища находится в задней
крипте, или кпереди, если внутреннее отвер-
стие располагается в передней стенке кишки.
В заднепроходный канал вводят ректальное
зеркало, внутреннее отверстие свища иссека-
ют окаймляющим разрезом на глубину до мы-
шечного слоя. Верхний угол раны в просвете
кишки должен находиться примерно на 1 см
выше внутреннего отверстия свища, нижний
угол соединяют с медиальным углом промеж-
ностной раны. В указанных пределах иссека-
ют слизистую оболочку. Через внутреннее от-
верстие свища с помощью зажима проводят
толстую шёлковую лигатуру. Её укладывают
строго по средней линии впереди или позади
заднепроходного канала в зависимости от рас-
положения внутреннего отверстия свища и за-
тягивают. Все проктологические операции, как
правило, заканчивают рыхлой тампонадой
раны мазью Вишневского с оставлением в про-
свете прямой кишки дренажной трубки.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАЗОВО-
ПРЯМОКИШЕЧНОГО ОСТРОГО
ПАРАПРОКТИТА

Вскрытие тазово-прямокишечного острого
парапроктита, сочетающегося обычно с экст-
расфинктерным расположением свища, пред-
ставляет более трудную задачу. При данной
локализации абсцесса также рекомендуют ис-
пользовать способ Рыжиха—Бобровой или ли-
гатурный метод.

Техника. Обычно проводят полулунный раз-
рез на высоте инфильтрата между седалищным
бугром и заднепроходным отверстием, отсту-
пив от последнего на 4 см. В полость вводят
указательный палец и разрывают перегород-
ки, отделяющие различные карманы, что со-
здаёт благоприятные условия для заживления
раны. После этого указательный палец вводят
в просвет прямой кишки и нащупывают место
расположения абсцесса, пунктируют скальпе-
лем последовательно перианальное и седалищ-
но-прямокишечное пространства до нижней
поверхности мышцы, поднимающей задний
проход. Далее прокалывают мышцу, поднима-
ющую задний проход, по направлению кверху
и попадают в полость тазово-прямокишечного
абсцесса (рис. 14-57)

Рис. 14-57. Вскрытие тазово-прямокишечного (а) и седа- лищно-прямокишечного (б) абсцессов.(Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

У женщин тазово-прямокишечный гнойник
вскрывают через задний свод влагалища. В
полость вскрытого абсцесса вводят дренажную
трубку.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОЗАДИПРЯМОКИШЕЧНОГО
ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Позадипрямокишечный острый парапрок-
тит, как правило, сочетается с экстрасфинк-
терным расположением свища, и полость гной-
ника чаще всего сообщается с просветом кишки
через заднюю крипту. Операцию проводят в
два этапа (рис. 14-58).

Рис. 14-58. Этапы операции при позадипрямокишечном
абсцессе, а — полулунный разрез справа или слева от пря-
мокишечно-копчиковой связки, б— тампонада раны. (Из:
Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. —
М., 1968.)

Первый этап — дренирование гнойника.
Дренировать абсцесс можно через полулунный
разрез кожи длиной до 5 см между проекцией
верхушки копчика и задним краем заднепро-
ходного отверстия справа или слева от сред-
ней линии (чтобы не пересечь прямокишеч-
но-копчиковую связку) или через полулунный
разрез по средней линии (с пересечением пря-
мокишечно-копчиковой связки).

Второй этап — проведение лигатуры через
внутреннее отверстие свища с пересечением
прямокишечно-копчиковой связки на рассто-
янии 1 см от верхушки копчика.