Операции при ранениях прямой кишки

Ранения прямой кишки относят к числу
тяжёлых травм, они часто осложняются пе-
ритонитом, кровотечением, развитием пара-
проктита, анаэробной инфекцией (без учас-
тия клостридий). Эти травмы составляют
3—5% всех повреждений органов брюшной
полости.

Этиология повреждений прямой кишки
включает в себя огнестрельные и ножевые ра-
нения, тупые травмы живота, повреждения
инородными телами, повреждения при паде-
нии на острые предметы, медицинские мани-
пуляции и др.

Различают ранения прямой кишки внутри-
и внебрюшинные, изолированные и комбини-
рованные с повреждением других петель кишеч-
ника, мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала, костей таза, тазобедренного сустава,
крестца и ягодиц.

Диагностика ранений прямой кишки осно-
вана на осмотре мест входного и выходного
отверстий, раневого канала, пальцевом иссле-
довании прямой кишки или исследовании при
помощи зеркал. В некоторых случаях диагнос-
тика ранений прямой кишки, в особенности
внутрибрюшинных, очень трудна ввиду боль-
шой глубины её залегания и трудности деталь-
ной ревизии органов малого таза во время
лапаротомии. Катетеризация мочевого пузыря
иногда даёт возможность установить (по
отхождению через катетер газов) комбиниро-
ванное с прямой кишкой ранение пузыря. На-
личие гематомы в позадипрямокишечной клет-
чатке также может говорить о возможности
повреждения стенки прямой кишки. В боль-
шинстве случаев внутрибрюшинного повреж-
дения прямой кишки очень рано появляются
симптомы перитонита. При подозрении на
ранение прямой кишки необходимо произвес-
ти лапаротомию, чтобы проверить целостность

Рис. 14-66. Этапы геморроидэктомии пс
Миллигану-Моргану (а-д). (Из: Оператив-
ная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Бу-
дапешт, 1981.)

её внутрибрюшинной части. При лапаротомии
в нижней половине брюшной полости всегда
следует осматривать дугласово пространство;
наличие подбрюшинной гематомы в этой об-
ласти рассматривают как признак возможного
повреждения прямой кишки.

Лечение должно быть начато в первые 6 ч
после поступления больного и не позднее
12 ч после ранения, так как необходимо пре-
дупредить или купировать явления шока и
успеть оказать хирургическую помощь до раз-

вития анаэробной и гнилостной инфекции
Ранения прямой кишки почти всегда сопро-
вождаются тяжёлым шоком. Хирургическая
обработка раны прямой кишки должна про-
водиться с использованием всего арсенала
противошоковых средств. Основные принци-
пы лечения ранений прямой кишки заклю-
чаются в надёжной герметизации брюшной
полости, отведении кала и газов через про-
тивоестественный задний проход и широком
раскрытии раневой полости.

Рис. 14-67. Этапы геморроидэктомии по Рыжих (а, б). (Из:

Фёдоров В.Д-, Дульцев Ю.В. Проктология. — М., 1984.)

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВНУТРИБРЮШИННЫХ РАНЕНИЙ

ПРямой кишки

При внутрибрюшинных ранениях прямой
кишки производят лапаротомию, раны прямой
кишки зашивают в поперечном направлении
двумя или тремя рядами швов, подшивают к
месту ранения сальник и накладывают проти-
воестественный задний проход на сигмовид-
нуюкишку. При двух ранах кишки и более,
при обширных внутрибрюшинных ранениях,
а также в тех случаях, когда не удаётся доста-
точно надёжно зашить рану, необходимо на-
ложить противоестественный задний проход на
сигмовидную кишку из отдельного неболъшо-
го разреза брюшной стенки в левой подвздош-
ной ямке.

ПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ВНЕБРЮШИННЫХ РАНЕНИЙ ПРЯМОЙ

КИШКИ

При внебрюшинных ранениях прямой
кишкитактика хирурга зависит от характера
повреждения и требует индивидуального под-

• При огнестрельных ранениях операцию чаще
зсего начинают с наложения противоесте-
ственного заднего прохода на сигмовидную
кишку. Во время лапаротомии проверяют
целостность органа со стороны брюшной
полости. Производят осмотр и дренирова-
ние пузырно-прямокишечного или маточ-
но-прямокишечного пространств. После
окончания брюшного этапа операции ране-
ному придают положение для камнесечения
и переходят к обработке раневого отверстия
з области ягодицы или крестца. По оконча-
нии этого этапа вмешательства необходимо
произвести радикальную хирургическую об-
работку огнестрельной раны со стороны
промежности на всем её протяжении до пря-
мой кишки и обеспечить хорошее дрениро-
зание околопрямокишечного пространства.
В этом случае хирург должен стремиться со-
здать по возможности кратчайший путь для
дренирования тазово-прямокишечного про-
странства, при этом часто приходится резе-
цировать копчик и часть крестца. С этой
целью обычно применяют дугообразный

разрез, открытый кпереди между заднепро-
ходным отверстием и верхушкой копчика.
Мышечную рану широко иссекают, удаля-
ют поднадкостнично копчик и нижние кре-
стцовые позвонки, рассекают фасции и
мышцу, поднимающую задний проход, про-
никают в седалищно-прямокишечную ямку
и доходят до раны кишки. Наложение швов
на внебрюшинную часть кишки нецелесо-
образно, так как чаще всего эти швы расхо-
дятся. После хирургического вмешательства
следует эвакуировать кал из прямой кишки
путём промывания её (под небольшим дав-
лением) малыми порциями тёплого раство-
ра фурацилина. Операцию заканчивают рых-
лой тампонадой раны с использованием
масляно-бальзамической эмульсии. Широ-
кое открытие раны, опорожнение гематомы,
обработка антисептиками и оставление дре-
нажа обязательны. Сфинктер прямой киш-
ки растягивают, в заднепроходное отверстие
вводят дренажную трубку.

• При повреждении прямой кишки в результа-

те падения на острые предметы грубых из-
менений в области заднего прохода обычно
не возникает, но острый предмет при этом
может нанести значительные повреждения,
проникнув через стенку прямой кишки в
брюшную полость или забрюшинную клет-
чатку. Хирургическое пособие заключается в
лапаротомии, санации и дренировании
брюшной полости, ушивании раны прямой
кишки и наложении петлевой сигмостомы.
При необходимости выполняют дренирова-
ние околопрямокишечной клетчатки через
раны промежности с иссечением некротичес-
ких тканей или через дополнительные раз-
резы в околозаднепроходной области. При
профузном кровотечении из околопрямоки-
шечной клетчатки на стороне повреждения
производят перевязку внутренней подвздош-
ной артерии.

• При получении травмы прямой кишки в ре-
зультате изнасилования рану обрабатывают,
ушивают повреждённый сфинктер. Рану
дренируют, наложения колостомы не про-
изводят.

• Нередки случаи поздней диагностики ране-

ний прямой кишки клизменными стеклян-
ными наконечниками, что связано со свое-
образной клинической картиной таких
повреждений (резко возникающая боль
вскоре стихает и возникает вновь на 3-и сут-

ки на фоне повышения температуры тела,
озноба, ухудшения состояния и развития
флегмоны тазовой клетчатки по типу анаэ-
робной инфекции без участия клостридий).
В таких случаях накладывают петлевую сиг-
мостому, выполняют некрэктомию через
широкие разрезы со стороны промежности
и дренируют тазово-прямокишечную клет-
чатку.
• При комбинированном ранении мочевого
пузыря или мочеиспускательного канала
накладывают надлобковый свищ, рану пу-
зыря по возможности ушивают двумя ряда-
ми швов и экстраперитонизируют подши-
ванием к передней брюшной стенке.
Осложнения. Внутрибрюшинные ранения
прямой кишки приводят к развитию перито-
нита. Внебрюшинные ранения часто сопровож-
даются одновременным ранением мочевого
пузыря и образованием пузырно-прямокишеч-
ного свища. Комбинированные ранения мо-
чевого пузыря и прямой кишки почти всегда
смертельны. Ранения прямой кишки иногда
сопровождаются повреждением крестцовой
кости, мягких тканей ягодичной области или
тазобедренного сустава. Раневой канал при
этом инфицируется каловым содержимым пря-
мой кишки, вследствие чего развиваются тя-
желые каловые, гнилостные и анаэробные
флегмоны тазовой клетчатки, промежности,
ягодиц и бедра. Особенности анатомического
строения прямой кишки (глубокое залегание,
близость массивных костных образований и
суставов, богатое патогенной флорой, как
аэробной, так и гнилостной и анаэробной, со-
держимое прямой кишки) способствуют быст-
рому развитию тяжёлых форм инфекции, при-
водящей в короткий срок к смертельному
исходу.