Оперативное лечение хронических парапроктитов

Большинство современных исследователей
рассматривают острый и хронический пара-
проктит как стадии одного и того же заболе-
вания, характеризующегося наличием внут-
реннего отверстия свища в просвете кишки.
наружного отверстия свища на коже промеж-
ности, свищевого хода с перифокальными
воспалительными и Рубцовыми изменения-
ми в стенке кишки и клетчаточных простран-
ствах таза.

Через внутреннее отверстие свища, пред-
ставляющее собой покрытое эпителием устье
инфицированной одной или нескольких зад-
непроходных желёз, открывающихся в задне-
проходной пазухе, происходит периодическое
реинфицирование околопрямокишечной клет-
чатки. Важным фактором хронического тече-
ния парапроктита является наличие сформи-
рованного свищевого хода, одиночного или
разветвлённого, расположенного поверхнос-
тно или глубоко в тканях таза. Эпителизация
стенок свищевого хода препятствует их спа-
дению и оставляет просвет свища открытым
для реинфекции, что мешает излечению хро-
нического парапроктита.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ
ПАРАПРОКТИТОВ

Существует множество различных клас-
сификаций хронических парапроктитов.
С практической точки зрения целесообразно
выделить три группы свищей прямой кишки
(рис. 14-59).

Рис. 14-59. Виды хронического пара- проктита (расположение абсцессов и

свищей). 1 — брюшина, 2— внутренняя
запирательная мышца, 3 — мышца, под-
нимающая задний проход, 4 — полный
тазово-прямокишечный свищ, 5 — непол-
ный тазово-прямокишечный свищ, 6 —
неполный седалищно-прямокишечный
свищ, 7 — полный транссфинктерный
свищ, 8 — внутрисфинктерный свищ, 9 —
подслизистый абсцесс слепой кишки,
10 — подкожный абсцесс, 11 —наружный
сфинктер прямой кишки, 12— седалищ-
но-прямокишечные абсцессы, 13 — седа-
лищно-прямокишечная ямка, 14— внут-
ренние половые нерв и вены, 15 —
тазово-прямокишечный абсцесс, 16 —
абсцесс в брюшинном этаже таза, 17 —
параректальный абсцесс, 18— капсула
прямой кишки. (Из: Буланов Г.А., Овсяни-
ков В.Я. Клинические аспекты топографи-
ческой анатомии органов брюшной поло-
сти. — Нижний Новгород, 1992.)

• Полные свищи, которые с одной стороны
открываются на слизистой оболочке прямой
кишки, а с другой — на коже.

• Неполные наружные свищи, которые откры-

ваются только на коже.

• Неполные внутренние свищи, которые от-
крываются только на слизистой оболочке
кишки.

Кроме того, выделяют простые свищи, име-
ющие прямолинейный ход, и сложные свищи,
последние могут быть спиральными, опоясы-
вающими, с наличием карманов и полостей.
С точки зрения оперативного лечения хрони-
ческого парапроктита удобна классификация,
основанная на отношении свища к сфинктеру
заднего прохода (интрасфинктерные, транс-
сфинктерные и экстрасфинктерные свищи).

• Рассечение свища в просвет прямой кишки.

• Иссечение свища в просвет прямой кишки

(операция Габриэля).

• Иссечение свища с вскрытием и дренирова-

нием гнойных полостей околопрямокишеч-
ной клетчатки.

Больным с интрасфинктерными свищами
прямой кишки без наличия гнойных полостей
в подкожной жировой клетчатке вне зависи-
мости от расположения наружных свищевых
отверстий рекомендуют проводить операцию
Габриэля. В тех случаях, когда у больных с ин-
трасфинктерными свищами прямой кишки в
подкожной жировой клетчатке имеется гной-
ная полость, показано иссечение свища в про-
свет прямой кишки с вскрытием и дренирова-
нием затёка.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИНТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ
ПРЯМОЙ КИШКИ

Для успешного лечения свищей прямой
кишки необходимо произвести рассечение и
иссечение всех его ходов. Оставление даже
небольшого закрытого свищевого хода с гной-
ными грануляциями обычно приводит к ре-
цидиву заболевания. При подкожных или
подслизистых (интрасфинктерных) свищах
применяют следующие типы операции.

Рассечение свища в просвет прямой кишки

Рассечение свища в просвет прямой кишки
может быть выполнено только при простых
подкожных и подслизистых свищах. Операция
сводится к ликвидации перемычки, отделяю-
щей свищевой ход от заднепроходного канала.
Рассечение свища производят путём одномо-
ментного разреза скальпелем или путём мед-
ленного затягивания лигатуры (лигатурный
метод). При сложных экстрасфинктерных сви-
щах прямой кишки данная операция непри-
менима (часто развиваются рецидивы заболе-

вания и недостаточность наружного сфинкте-
ра заднего прохода).

Техника. Свищевой ход прокрашивают ме-
тил еновым синим через наружное отверстие.
В прямую кишку вводят ректальное зеркало и
разводят стенки заднепроходного канала. Че-
рез наружное свищевое отверстие во внутрен-
нее вводят желобоватый зонд и по нему рассе-
кают мостик тканей, расположенных между
наружным и внутренним свищевыми отверсти-
ями (рис. 14-60).

Техника. В наружное свищевое отверстие
вводят раствор метиленового синего. Стенки
заднепроходного канала разводят ректальных
зеркалом. Через наружное свищевое отверстие
в просвет кишки проводят желобоватый зон?
и рассекают по нему мягкие ткани, располо-
женные между наружным и внутренним сви-
щевыми отверстиями. После этого свищевс:
ход вместе с внутренним и наружным свище-
выми отверстиями экономно иссекают, при-
чём ране необходимо придать вид треугольни-

Рис. 14-60. Рассечение простого подкожно-подслизисто-
го свища. (Из: Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. —
М., 1981.)

Рис. 14-61. Операция Габриэля. (Из: Дульцев Ю. В., Caла-
мов К.Н. Парапроктит. — М., 1981.)

После пересечения мостика тканей, отделяю-
щего свищ от просвета кишки и заднего прохо-
да, рана принимает вид жёлоба, дно которого
образует рассечённый канал свища. Нависаю-
щие края кожной раны иссекают таким обра-
зом, чтобы она приобрела форму клина. Грану-
ляции дна раны выскабливают острой ложкой.
Образовавшуюся рану тампонируют турундой с
мазью Вишневского до заживления вторичным
натяжением.

Иссечение свища в просвет прямой кишки
(операция Габриэля)

В настоящее время для ликвидации про-
стых подкожных и подслизистых интрасфин-
ктерных свищей прямой кишки применяют
операцию Габриэля (1932). Суть операции зак-
лючается в рассечении и иссечении свища по
зонду с последующим удалением лентообраз-
ного участка слизистой оболочки и треуголь-
ного участка кожи, расположенных над сви-
щевым ходом.

ка, остриём обращенного в просвет прямс,
кишки (рис. 14-61).

Такой вид раны обусловлен тем, что в пря-
мой кишке раны заживают дольше, чем на пе-
рианальной коже. Равномерное заживление
раны по всей длине предупреждает опасность
образования неполного внутреннего свища
Операцию заканчивают наложением на опе-
рационную рану марлевой ленты, пропитан-
ной мазью Вишневского, и введением в про-
свет прямой кишки газоотводной трубки.

Иссечение свища единым блоком

Второй вариант данной операции — иссе-
чение свища единым блоком.

Техника. После прокрашивания свищевог:
хода и проведения зонда со стороны наружно-
го во внутреннее свищевое отверстие в пря-
мую кишку вводят ректальное зеркало. Сви-
щевой ход с проведённым через него зондом
иссекают из окружающиих тканей единым бло-
ком без вскрытия его просвета (рис. 14-62).

Рис. 14-62. Этапы иссечения свища единым блоком, а — овальный разрез наружного отверстия свища, б — иссечение
свища единым блоком на зонде. (Из: Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. — М., 1981.)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ТРАНССФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ
ПРЯМОЙ КИШКИ

При транссфинктерных свищах прямой
кишки применяют три вида иссечения свища
в просвет прямой кишки.

• С ушиванием дна раны.

• С частичным ушиванием дна раны, вскры-
тием и дренированием гнойной полости.

• С вскрытием и дренированием гнойной по-
лости.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ

прямой кишки

Оперативные вмешательства, предложенные
длялечения экстрасфинктерных свищей, мож-
но разделить на четыре группы.

• Иссечение свища с ушиванием культи сви-
ща в промежностной ране и с задней дози-
рованной сфинктеротомией (метод Рыжих).

• Иссечение свища с ушиванием сфинктера.

• Иссечение свища с пластическим перемеще-
нием слизистой оболочки заднепроходного
канала.

• Иссечение свища с проведением лигатуры.