Оперативные доступы в гинекологии

В гинекологии существуют два доступа для
операций на органах малого таза: брюшно-сте-
ночный и влагалищный.

• Влагалищный доступ выполняют по соответ-

ствующим показаниям, например при вы-
падении внутренних половых органов.

• Во всех случаях повторных лапаротомий,
опухолевых поражений внутренних половых
органов, спаечных процессах брюшной по-
лости, а также при необходимости подверг-
нуть ревизии органы брюшной полости при-
меняют брюшно-стеночный доступ. В
гинекологической практике используются
три вида лапаротомий:

♦ нижнюю срединную;

♦ надлобковый поперечный разрез по Пфан-
ненштилю;

♦ поперечный интерилеокальный разрез по
Черни.

НИЖНЯЯ СРЕДИННАЯ
ЛАПАРОТОМИЯ

Нижняя срединная лапаротомия обеспечи-
вает достаточный доступ к операционному полю
при необходимости ревизии органов брюшной
полости, а также при повторных лапаротомиях.

Рис. 14-24. Нижняя срединная лапаротомия.(Из: Перси- анинов Л.С. Оперативная гинекология. — М., 1976.)

Техника. Проводят послойный линейный
разрез передней брюшной стенки от лобка к
пупку (рис. 14-24),

Рассечение апоневроза производят на всю
длину кожной раны. Отступив на 0,5 см в сто-
рону, вскрывают сухожильное влагалище од-
ной из прямых мышц и отодвигают её лате-
рально. Широко обнажаются предбрюшинная
клетчатка и брюшина. Брюшину захватывают
анатомическими пинцетами и, убедившись в
отсутствии прилегающих к ней петель кишки,
производят вскрытие брюшной полости
(рис. 14-25, а, б, в).

Рис. 14-25. Нижняя срединная лапаротомия. а— начало
вскрытия брюшной полости: 1 — кожа и подкожная жировая
клетчатка, 2 — апоневроз, 3 — прямая мышца живота; б —
смещение предбрюшинной клетчатки с мочевым пузырем;
в— рассечение брюшины под контролем пальца; г— уши-
вание апоневроза: 1 — наложение непрерывного шва на
апоневроз, 2 — подкрепляющие отдельные шёлковые швы
(Из: Давыдов С.Н.,. Ромов В.М., Шейко В.З. Атлас гинеколо-
гических операций. — П., 1973.)

Края брюшины захватываются зажимам?:
Микулича—Радецкого вместе с приложенными к
брюшине марлевыми салфетками и подшива-
ют к коже, прикрыв мышцы и подкожную жи-
ровую клетчатку. Проводят ревизию органов
малого таза. После этого послойно ушивают

переднюю брюшную стенку, причём после сбли-
жения мышц края апоневроза сшивают сверху
зниз, используя шов Ревердена (рис. 14-25, г),
обеспечивающий плотное соединение краёв.
Для надежной гарантии и предупреждения эвен-
терации рекомендуется дополнительно по всей
длине раны провести еще 3—4 узловых шёлко-
вых подкрепляющих шва.

НАДЛОБКОВЫЙ ПОПЕРЕЧНЫЙ
РАЗРЕЗ ПО ПФАННЕНШТИЛЮ

Данный доступ имеет преимущества, так как
не приводит к образованию послеоперацион-
ных грыж и обеспечивает хороший космети-
ческий эффект. Недостатком доступа считают
отсутствие достаточного простора операцион-
ного поля.

Техника. Проводят поперечный послойный
разрез передней брюшной стенки по надлоб-
ковой кожной складке, отступив от лонного
:эчленения на 3—4 см кверху (рис. 14-26).

Рис. 14-26. Поперечная лапаротомия по Пфанненшти-

лю. (Из: Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. — М.,
1976.)

Края апоневроза тупым и частично острым
путём отводят кверху и книзу (рис. 14-27, а)
и широко обнажают прямые мышцы живота
рис. 14-27, б). После этого мышцы отделяют
друг от друга в стороны и вскрывают брюши-
ну (рис. 14-27, в). Ушивание раны передней
брюшной стенки производят послойно.

Рис. 14-27. Поперечная лапаротомия по Пфанненшти-
лю. а — послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки
и апоневроза, б — выделение апоневроза, в — продольное
вскрытие брюшной полости. (Из: Давыдов СИ., Ромов В.М.,
Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. — Л., 1973.)

ЛАПАРОТОМИЯ ПО ЧЕРНИ

При этом виде лапаротомии обеспечивает-
ся достаточно широкий доступ к операцион-
ному полю, позволяющий в равной мере ус-
пешно манипулировать как в нижних, так и в
верхних отделах брюшной полости. Разрез даёт
хороший косметический эффект.

Техника. Вскрытие брюшной полости по ме-
тоду Черни выгодно отличается от способа по
Пфанненштилю благодаря образующемуся ши-
рокому доступу к органам малого таза, особен-
но к его глубоким отделам, независимо от тол-
щины подкожно-жирового слоя. Проводят
послойное рассечение кожи и подкожной клет-
чатки в поперечном направлении на 3—6 см

выше лона. Захватив края апоневроза по сред-
ней линии, слегка отсепаровывают его кверху
и книзу и обнажают прямые мышцы живота.
Подведя указательный палец под одну из пря-
мых мышц живота, приподнимают её и рассе-
кают в поперечном направлении (рис. 14-28, а).
То же самое проделывают и с другой сторо-
ны. В ряде случаев при небольших размерах
опухоли можно ограничиться рассечением
мышцы только с одной стороны. При обнаже-
нии брюшины в латеральных отделах раны
обнаруживают идущие параллельно прямым
мышцам живота нижние надчревные сосуды.
Сосуды пережимают, рассекают между зажи-
мами и лигируют. Вскрытие брюшины лучше
производить не по средней линии, а несколь-

Рис. 14-28. Интерилеокальный доступ по Черни, а — пе-
ресечение прямой мышцы живота, б — поперечное рассе-
чение брюшины, в — вид ушитой брюшины, соединение пе-
ресечённых отделов прямых мышц живота. (Из:
Давыдов СИ., Ромов В.М., Шейко В.З. Атлас гинекологичес-
ких операций. — П., 1973.)

ко сбоку от неё во избежание случайного ра-
нения высокорасположенного мочевого пузы-
ря. Дальнейшее расширение разреза брюши-
ны производят в поперечном направлении под
визуальным контролем (рис. 14-28, б).

Ушивание раны передней брюшной стенки
при данном доступе имеет некоторые особен-
ности: брюшину зашивают непрерывным кет-
гутовым швом, а рассечённые части мышц со-
единяют между собой отдельными П-образными
кеттутовыми швами. При движении иглы па-
раллельно краям разреза рекомендуется на про-
тяжении 0,5—1 см прошивать апоневроз, что
предохраняет мышцу от прорезывания при за-
тягивании шва (рис. 14-28, в). В этих же целях
затягивание швов с обеих сторон производят
одновременно хирургом и ассистентом после
проведения лигатур. Зашивание апоневроза,
подкожной клетчатки и кожи производят обыч-
ным способом.

кольпотомия

ПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОТОМИЯ

Разрезы передней стенки влагалища как пер-
вый этап некоторых операций могут иметь раз-
личные направления в зависимости от общего
плана намеченного хирургического вмешатель-
ства (рис. 14-29, а, б, в). Например, если не
предполагается выполнять какие-либо вмеша-
тельства на самой стенке влагалища или моче-
вом пузыре, то целесообразно провести язы-
кообразный разрез и таким образом отделить
от шейки матки лоскут, содержащий мочевой
пузырь и переднюю стенку влагалища. Напро-
тив, при необходимости вмешательства на мо-
чевом пузыре разрез целесообразно провести
по средней линии, так как в последующем
потребуется отделять стенку влагалища от мо-
чевого пузыря.

Языкообразный разрез передней стенки вла-
галища проводят после низведения шейки мат-
ки к его наружным отделам (входу во влагали-
ще) щипцами Мюзо. Линия разреза должна
проходить несколько ниже края мочевого пу-
зыря, этому условию удовлетворяет разрез, про-
ведённый в месте перехода гладкой слизистой
оболочки, покрывающей влагалищную часть
шейки матки, в складчатую слизистую оболоч-
ку влагалищного свода, обычно в месте распо-
ложения первой поперечной складки слизис-

Рис. 14-29. Варианты разрезов передней
стенки влагалища. а — языкообразный раз-
рез передней стенки влагалища, как бы очер-
чивающий нижний край мочевого пузыря, б —
продольный срединный разрез передней стен-
ки влагалища, в — дополнительный попереч-
ный разрез в нижнем конце продольного. (Из:
Давыдов С.Н., Ромов В.М., Шейко В.З. Атлас
гинекологических операций. — П., 1973.)

той оболочки влагалища. Стенку влагалища рас-
секают вместе с подлежащей фасцией. При пра-
вильном по глубине разрезе края раны расхо-
дятся и становится хорошо заметной рыхлая
клетчатка с более плотными мелкими тяжами
соединительной ткани, тянущимися по направ-
лению к мочевому пузырю. Пинцетом захваты-
вают верхушку отсечённого лоскута вместе с
подлежащими тканями и приподнимают его
кверху. Этот приём позволяет выявить край
мочевого пузыря и соединительнотканные тяжи,
тянущиеся к нему от шейки матки. В дальней-
шем последовательно производят манипуляции,
показанные на рис. 14-30. Дальнейшее отделе-
ние мочевого пузыря обычно не представляет
трудностей и может быть выполнено острым или
тупым путём [пальцем (рис. 14-30, а, б) или
небольшим марлевым тупфером]. Отслойку
мочевого пузыря удобнее производить при вве-
дённом под него «подъёмнике», которым рас-
ширяется рана и облегчается осмотр появляю-
шейся в глубине раны пузырно-маточной
складки брюшины (рис. 14-30, в). При паль-
пации этого участка определяется более
скользящая (пружинящая) по сравнению с
рыхлой клетчаткой ткань. После обнажения
пузырно-маточной складки брюшины ее зах-
ватывают двумя зажимами и рассекают в по-
перечном направлении в обе стороны, уве-
личивая таким образом внутрибрюшинный
доступ к органам малого таза (рис. 14-30, г).
Для того чтобы в последующем можно бьшо
легко найти пузырно-маточную складку брю-
шины, её верхний (передний) край проши-
вают кетгутом, а концы нити прикрепляют к
простыне.

Через кольпотомическое отверстие можно
ввести один или два пальца и обследовать дос-
тупные органы, при этом основное внимание
обращают на наличие спаек, величину, подвиж-
ность матки и придатков. После ревизии при-
ступают к выполнению необходимого объёма
хирургического вмешательства (рис. 14-30, д).

Закрытие кольпотомического отверстия может
быть произведено по-разному, выбор способа за-
висит от характера основного вмешательства: при
оставшейся матке брюшину пузырно-маточной
складки пришивают 2—3 кетгуговыми швами к
брюшине матки, при её удалении соединяют края
брюшинных листков пузырно-маточной складки
и прямокишечно-маточного углубления. Рану вла-
галищной стенки зашивают кетгуговыми узловы-
ми швами.

ЗАДНЯЯ КОЛЬПОТОМИЯ

Влагалище обнажают зеркалами, щипцами
Мюзо, наложенными на заднюю губу шейки мат-
ки, отводят матку по направлению к лобку. Так
образуется широкий доступ к заднему своду вла-
галища. По границе между гладкой слизистой
оболочкой, покрывающей влагалищную часть
шейки матки, и складчатой слизистой оболоч-
кой влагалищного свода производят попереч-
ный разрез стенки влагалища и подлежащей
рыхлой влагалищно-прямокишечной клетчатки.
Края раны захватывают зажимами и разводят
их кверху и книзу, обнажая таким образом брю-
шину прямокишечно-маточного углубления,
последнюю рассекают на том же уровне в по-
перечном направлении (рис. 14-31). Обычно

Рис. 14-30. Передняя кольпотомия.а — обнажение пузырно-шеечной перегородки, б — отделение мочевого пузыря от шейки матки тупым путём, в — обнажение пузыр- но-маточной складки брюшины, г — вскры- тие брюшины по пузырно-маточной склад- ке, д — обнаженный участок тела матки захвачен пулевыми щипцами. (Из: Перси- анинов Л.С. Оперативная гинекология. — М., 1976

Рис. 14-31. Задняя кольпотомия. Рассечение стенки влагалища, в обла- сти заднего свода. Рассечение прямокишечно-маточного углубления брю- шины. (Из: Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. — М., 1976.)

ширину раны брюшины ограничивают крест-
цово-маточные связки. Если возникает необхо-
димость в более широком доступе, крестцово-
маточныe связки пересекают, предварительно
перевязав их. Во избежание ранения прямой
кишки не следует увеличивать отверстие за счёт
расширения раны книзу (кзади). Зашивание раны
производят путём наложения кетгутовых швов
отдельно на брюшину и влагалищную стенку.