Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Мостовидные протезы при конвергенции и дивергенции опорных зубов. Вкладки как опорные элементы могут применяться также и тем пациентам, у которых при малом дефекте зубного ряда произошла деформация из-за мезио-дистального смещения зубов, именуемая конвергенцией (рис. 314). При. этом применяется мостовидный протез с экватор-ной коронкой или с вкладкой во вкладке. Для изготовления такой конструкции в клинике препарируют зуб, не имеющий смещения, под металлическую коронку, а в зубе, смещенном в сторону дефекта, полость для вкладки (рис. 315).
Рис. 314. Дефект зубного ряда до деформации (слева) и конвергенция зубов (справа). |
В лаборатории изготавливают коронку на зуб без смещения и моделируют вкладку на зубе, имеющем смещение. При этом на жевательной поверхности восковой репродукции вкладки формируют полость «ласточкин хвост» для второй вкладки от
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
тела протеза. После замены восковой репродукции вкладки металлом ее припасовывают в полости зуба и снимают слепок, в который переходят вкладки и коронка несмещенного зуба. На модели техник моделирует тело протеза, дистальный конец которого заканчивается вкладкой, соответствующей форме полости во вкладке. После замены металлом тело протеза припаивают к полной металлической коронке (если протез не цельнолитой), и протез укрепляют на опорных зубах цементом.
Большая точность прилегания вкладки во вкладке достигается, если вкладку в зубе фиксируют цементом, а затем снимают слепок с помощью кольца и эластической массы, заканчивая получением общего слепка со всей челюсти гипсом. На полученной комбинированной модели, где зуб со вкладкой отлит из металла или супергипса, производят вышеописанную операцию дальнейшего изготовления протеза.
Аргументом в пользу такого решения является также сокращение объема препарирования и сохранение зуба недепульпированным, что особенно важно у пациентов с плохим состоянием здоровья. Такой протез часто называют составным или разборным. Вышеуказанную точку зрения можнообъяс-нить следующим образом. Если препарировать опорные зубы при значительной их конвергенции под обычный мостовидный протез, когда требуется строгая параллельность, то количество сощлифовывае-мых твердых тканей значительно больше. Как видно на рис. 31,6, а, б, с мезиальной поверхности дистально стоящего зуба срезается такое количество тканей, чтобы она была параллельна продольной оси мезиально расположенного зуба. А это в свою очередь, как правило, вызывает необходимость депульпирования.
При изготовлении зкваторных коронок требуется снятие меньшего слоя тканей с опорных зубов, а иногда в этом совсем нет необходимости, если показано повышение прикуса на 0,5—1 мм. Если показаний к повышению прикуса нет, в этих случаях при изготовлении экваторных коронок опорный зуб только сепарируют и снимают небольшой слой тканей с его вертикальных стенок с таким расчетом, чтобы коронка со всех сторон плотно охватывала зуб и прилегала к его экватору.
При изготовлении зкваторных коронок большую помощь может оказать параллелография. Паралле-лограф, очерчивая общую направляющую линию, указывает границы краев коронок, которые должны перекрывать эту линию на 0,5 мм (рис. 317, а,б). Края экваторных коронок должны как бы сливаться с поверхностью опорных зубов, язык не должен ощущать их. Плотное прилегание коронки к зубу предотвращает возможность рассасывания цемента, посредством которого фиксируется протез.
Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов, один из которых имеет резкий мезиаль-ный наклон, Ю. К. Курочкин (1980) разработал
Рис. 315.Разборный мостовидный протез с вкладкой в опорном зубе. |
конструкцию составного мостовидного протеза. Особенностью ее является применение металлической коронки со шлицевыми канавками на мезиально наклонившийся в сторону дефекта нижний моляр. Канавки-пазы расположены на щечной и язычной поверхностях коронки параллельно продольной оси другого опорного зуба. Протез состоит из телескопических коронок на впереди стоящем опорном зубе и промежуточной части протеза, соединенной с одной стороны с наружной телескопической коронкой, а с другой — с расширенным литым опорно-удерживающим кламмером, имеющим на внутренней поверхности плеч выступы для сочленения со шлицами опорной коронки моляра. Окклюзионная накладка представляет собой литую жевательную поверхность, заполняющую межокклюзионное пространство между наклонившимся моляром и зубами-антагонистами (рис. 313, ж).
Рис. 316. Схема препарирования опорных зубов для мостовидного протеза при их конвергенции:
а — до препарирования; б — после препарирования.
10 Зак. 202
Глава 6, Дефекты зубного ряда* Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
Кроме использования специального литого опор-но-удерживающего кламмера с широкой литой жевательной^ поверхностью путь введения мостовидного протеза может быть исправлен с помощью телескопических коронок. Задача решается посредством особой моделировки внутренней телескопической коронки, исправляющей наклон одного из опорных зубов (рис. 318-319). Мезиально наклоненный моляр препарируется в соответствия с направлением его длинной оси под литую телескопическую коронку. Другой опорный зуб подготавливается под искусственную коронку, выбранную по показаниям. После снятия оттисков и получения рабочих моделей изготавливают коронки. Особенностью моделировки изготовленной внутренней телескопической коронки на наклонившийся зуб является исправление ее наружных контуров в соответствии с положением другого опорного зуба. Наиболее точно моделировка боковых поверхностей осуществляется с помощью параллелометра. Нож прибора снимет лишний воск с тех поверхностей, которые могут нарушать выбранный путь введения протеза. Внутренняя коронка отливается отдельно от
остальной части мостовидного протеза. После проверки ее точности на опорном зубе снимают новый оттиск вместе с коронкой для изготовления остальной части протеза — наружной телескопической коронки, промежуточной части и искусственной коронки на мезиально расположенный опорный зуб. Готовый каркас после отливки проверяется сначала на рабочей модели, а затем в полости рта. Изготовление протеза заканчивается нанесением облицовочного материала — пластмассы или фарфора. Затем, после проверки качества всей конструкции, он фиксируется на опорных зубах цементом.
Укрепление готового протеза на опорных зубах с помощью цемента осуществляют в определенной последовательности. Вначале устанавливают коронку с цементом на наклонный зуб, затем остальную часть протеза и, не дожидаясь затвердевания цемента, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии.
Вторым вариантом конструкции составных мос-товидных протезов является сочленение его деталей у другого опорного зуба, не подверженного переме-
Рис. 317. Параллелограф (а); модель с очерченной направляющей линией (линия обзора), указывающей границы экваторных коронок (б).
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
I
Рис. 318. Схема, иллюстрирующая мостовидный протез с телескопической системой крепления: а — создание параллельности за счет препарирования контактной поверхности; 6 — создание параллельности за счет внутренней коронки; в — телескопический мостовидный протез на модели.
\ |
Рис. 319. Телескопические мостовидные протезы. Показано создание параллельности опорных зубов за счет внутренней коронки (а). Внутренняя коронка и мостовидный протез in situ (б).
Рис. 321. Составной мостовидный протез с мезиально расположенным анкерным сочленением: а — общий вид протеза; б — мезиально расположенный опорный зуб покрыт литой коронкой со специальным фиксатором; в — мостовидный протез наложен на опорные зубы и фиксирован стержнем, проходящим через искусственный зуб промежуточной части и опорный фиксатор искусственной коронки.
Рис. 320. Телескопический мостовидный протез с полукоронкой на клык и комбинированной коронкой на премоляр.
Рис.
322. Составной мостовидный протез с анкерным соединением области тела мостовидного протеза: а — опорные коронки с анкерными отростками; б — общий вид протеза после наложения и облицовки промежуточной части.
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
щению.,В этом случае путь введения протеза соответствует наклону дистально расположенного моляра (рис. 321). Мезиально стоящий зуб покрывается литой коронкой со специальным анкерным устройством для соединения с промежуточной частью.
Искусственный зуб промежуточной части мос-товидного протеза, прилегающий к опорной коронке, имеет специальное ложе для выступающей на коронке опорной части. Коронка с опорным элементом по сути представляет собой замково-теле-скопическое соединение. Сквозное отверстие в месте соединения деталей протеза используется для введения блокирующего их стержня или шплинта. Сочленение может быть изготовлено индивидуально посредством моделировки всех деталей из воска или путем использования стандартных пластмассовых заготовок, фиксируемых на опорных коронках воском и отливаемых вместе с ними из сплава.
При третьем варианте сочленение деталей мос-товидного протеза может быть осуществлено в области средней части его тела (рис. 322). Такое соединение показано при выражением взаимном наклоне двух опорных зубов, ограничивающих включенный дефект. Однако здесь возникают проблемы с облицовкой места соединения деталей протеза. Использование самотвердеюших пластмасс дает не вполне удовлетворительные результаты. Предпочтение следует отдать композитным материалам (типа эвикрол, консайз и т. п.) или светополимеризую-щимся - гелиокомпозитам. Последние позволяют получить наилучший эстетический эффект и достичь высокой механической прочности.
Протезирование при таких дефектах носит и профилактический характер - исправление или предупреждение нарушений жевательных движений нижней челюсти, функции височно-нижнече-люстных суставов, функциональной перегрузки пародонта и др.
При малых и средних дефектах зубных рядов, когда имеются показания для применения мосто-видных протезов, из-за сильного наклона опорных зубов (более 20°) наложение протеза затруднено или становится невозможным.
Примерно аналогичная ситуация и при дивергенции опорных зубов; только при этом требуется значительное сошлифовывание дистальной поверхности для создания ее параллельности с продольной осью зуба, мезиально ограничивающего дефект (рис. 323 а, б).
Ошибке при замещении дефектов зубных радов мостовидными протезами. Наиболее распространенными ошибками являются нижеследующие.
1. Неправильная оценка клинического состояния опорных зубов всегда является результатом поверхностного обследования больного, при котором могут просматриваться даже грубые изменения пародонта. В зубах при наличии пломб, сохранении цвета и устойчивости может быть некротизирован-ной пульпа. Герметизм, создаваемый полной корон-
кой, может вызвать серьезное осложнение сразу же после наложения протеза или через некоторое время. Поэтому зубы, имеющие пломбы, кроме рентгенологического контроля, следует подвергать элек-тродонтометрии.
2. Ошибка в выборе количества зубов связана с
неправильной оценкой их функциональных воз
можностей. Обычно это также является следствием
недостаточно подробного клинического обследова
ния. В результате этой ошибки возникает перегруз
ка опорных зубов и их преждевременная гибель.
3. Расширение показаний к мостовидным про
тезам имеет место тогда, когда не учитывается
патогенез развивающейся патологии или характер
взаимоотношений мостовидных протезов с тканя
ми протезного ложа, которыми в данном случае
является пародонт.
4. Повышение высоты прикуса (межальвеоляр
ной высоты) на мостовидных протезах является
грубой ошибкой, заметить которую нетрудно. К
другой ошибке относится нарушение контактов
между искусственными зубами и их естественными
антагонистами (полное или частичное). Функцио
нальная эффективность таких протезов низкая.
5. Ошибки, допущенные при моделировании тела
мостовидного протеза заключаются в создании
излишне выраженных жевательных бугров, большой
площади касания со слизистой оболочкой альвеоляр
ного отростка, отсутствии достаточной площади спая
с коронками, что часто приводит к отрыву тела
мостовидного протеза и повреждению слизистой
Рис. 323. Схема препарирования опорных зубов для мостовидного протеза при их дивергенции:
а — до препарирования: б — после препарирования.
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
оболочки. По существу это группа технических ошибок. К техническим ошибкам относятся плохая спайка частей протеза, недоброкачественное литье (раковины), вследствие чего возможна поломка протеза. К грубым ошибкам относится деформация протеза во время спайки. Протез в этом случае невозможно наложить на опорные зубы: или он балансирует, или искусственные зубы не артикулируют со своими антагонистами. К техническим ошибкам следуеттакже отнести истончение коронок после их небрежного отбеливания или полировки.
Металл таких коронок быстро изнашивается. На буграх жевательных зубов или режущих краях резцов появляются площадки с обнажением твердых тканей зуба.
Протез с дефектами коронок подлежит удалению. Коронки разрезают колесовидным бором (рис. 327) или специальными ножницами (рис. 325), затем края коронок в области разреза разгибают, после чего протезлегкоснимается коронкоснимателем (рис. 324). Последний используют и для снятия коронок во время припасовки.
Техника снятия металлических коронок с зубов во время их припасовки. Правильно припасованная и изготовленная коронка плотно охватывает шейку и снять ее с зуба часто трудно. Небольшим куском ваты покрывают коронку, захватывают коронку 1 и II, а моляры еще и III пальцем правой руки и осторожными движениями стремятся сдвинуть коронку попеременно в вестибуло-оральном направлении. Если этим приемом коронку снять не удается, прибегают к инструментальному снятию. Для этого применим сравнительно тонкий, узкий, с тупым концом инструмент (инструмент для снятия камня с затупленным концом, скальпель с затупленным концом, зуботех-нический шпатель и др.). Удобно и сравнительно просто коронку можно снять с зуба так называемым коронкосталкивателем.
3. В. Копп предложил пружинный коронкостал-киватель (рис. 324). Натягивают пружину инструмента, для чего захватывают инструмент с обоих концов руками и сдавливают его, при этом скользит направляющая муфта и натягивается пружина. Натянутая пружина закрепляется спусковым крючком. Подготовленный инструмент подводят наконечником под край коронки и нажимают на спусковой крючок. При этом высвобождается пружина, которая ударяет по верхнему отрезку инструмента. Этот удар передается на край коронки. Для каждого последующего удара нужно вновь натянуть пружину.
Если зуб был препарирован неправильно, в результате чего культя в отдельных участках по диаметру больше, чем шейка зуба, а металлическая коронка, имеющая по краю диаметр шейки была с силой натянута на зуб, то коронку снять с зуба не удается. В этих случаях во избежание расшатывания и даже удаления зуба при насильственном снятии коронки прибегают к разрезанию металлической коронки.
Техника разрезания и снятия металлических коронок, укрепленных на зубах цементом. Металлические коронки подлежат удалению по разным причинам: как пришедшие в негодность (протерлись), появилось заболевание зуба, находящегося под металлической коронкой; возникло обострение гингивита (наличие коронки мешает правильному лечению); необходимо разгрузить зуб, покрытый коронкой, образовать систему коронок, спаянных вместе в блок; сменить протез.
Коронки, подлежащие удалению, обычно разрезают с вестибулярной стороны, после чего края коронки приподнимают шпателем и коронку сталкивают с зуба, упираясь шпателем в ее край. Коронку, изготовленную из золота, можно разрезать специальными щипцами с ножом, колесовидным или фиссурным бором, карборундовым сепарационным диском.
Методика разрезания коронки специальными щипцами с ножом. Щипцы, удерживающие нож для разрезания (рис. 325), раскрывают, опорный конец щипцов устанавливают на режущий край или жевательную поверхность коронки, нож подводят под шеечный край коронки, отодвигая при этом десну. Затем постепенно сжимают бранши щипцов,
Рис. 324. Коронкосниматель Коппа.
Рис. 325. Щипцы для удаления коронок.
Рис.326. Удаление коронок. Расположение ножниц-щипцов. |
Преимущество этой конструкции заключается в том, что можно менять нож.
Глава 6. Дефекты Зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
несколько направляя их книзу при разрезании коронки «а зубах нижней челюсти. Разрезав коронку, края ее приподнимают шпателем или экскаватором, после чего подводят кончик шпателя под край коронки и осторожно сталкивают ее. При отсутствии щипцов для разрезания коронки пользуются колесовидным бором.
Разрезание коронки колесовидным бором. Чаще всего бором разрезают коронку из стали. Правой рукой захватывают прямой наконечник бормашины со вставленным в него колесовидным бором, пальцами находят опору для руки на имеющихся зубах или подбородке, подводят бор к коронке и, направляя его от десны к режущему краю или жевательной поверхности, осторожно разрезают коронку. Рука должна быть устойчива, так как бор может соскочить с металлической коронки и поранить десну, щеку или язык. Разрезав коронку, края ее разводят и осторожно сталкивают коронку с зуба. Металлические коронки на фронтальных зубах можно легко разрезать фиссурным бором. Если стенки коронки толстые и их не удается приподнять и развести в стороны после разреза, то следует разрезать коронку дополнительно через жевательную поверхность или режущий край. Это наиболее просто достигается карборундовым сепарационным диском.
Адгезионные мостовидные протезы. Понятие, показания и противопоказания, технология изготовления. В связи с появлением композиционных материалов возник новый вид несъемных протезов для замещения дефектов зубных рядов. Наиболее распространенное и удобное в практике их название «адгезивные» мостовидные протезы, хотя имеется и множество других: литые металлические несъемные протезы; ретейнеры; литые мостовидные протезы с использованием протравки эмали; двойные травленые протезы; Мерилендские мостовидные протезы: Ротчетовские мостовидные протезы; мостовидные протезы с накладками, укрепляемыми композиционной пластмассой, и некоторые другие.
Адгезивный (адгезионный) мостовидный протез состоит из якорной (опорной) части, которая может быть в виде литых панцирных, чешуйчатых или перфорированных накладок, полукоронок без пазов, одно- и двуплечих спорно-удерживающих кламмеров, широкого многозвеньевого кламмера и других элементов. Промежуточная часть, как правило, является комбинированной, то есть металлической с фарфоровой или пластмассовой облицовкой (рис. 328).
Адгезионные мостовидные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования опорных зубов и лишь при необходимости проводится обра-
Рис. 327. Разрезание коронки колесовидным бором (а), отгибание разрезанной коронки экскаватором (d); просверливание шаровидным бором канала в коронке между ее внутренней поверхностью и культей зуба (в); снятие коронки (с).
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочалюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
ботка окклюзионной или оральной поверхности в пределах эмали, поэтому их применение можно считать консервативным методом лечения.
Для укрепления протеза на эмали зубов используются наполненные и ненаполненные композиционные системы. Первоначально эти мостовид-ные протезы предназначалисьдля замещения малого дефекта в переднем отделе зубного ряда, где незначительная нагрузка.
Опорная часть чаще всего представляет собой накладку, охватывающую язычную, контактную и часть вестибулярной поверхности зуба или окклюзи-онную накладку (рис. 329). Охватывающая зуб накладка должна располагаться так, чтобы создать единственный путь введения АМП и предотвратить его смещение в мезио-дистальном и вестибулоораль-ном направлениях, сводя к минимуму возможность сбрасывания. Охватывающая накладка должна покрывать максимальную площадь язычно-контакт-ной поверхности зуба в зависимости от характера смыкания зубов и не доходить до десны на 1 мм. Степень распространения охватывающей части на вестибулярную поверхность зуба диктуется способом введения АМП и эстетикой. Окклюзионная накладка предупреждает неполное наложение АМП во время проверки и фиксации. Кроме того, она распределяет жевательные силы на опорный зуб через прямой контакт с его твердыми тканями. Это существенно снимает нагрузку с укрепляющего AM П композиционного материала. Окклюзионная накладка может располагаться в фиссуре или ямке опорного зуба, либо для нее создают ложе диаметром 1 мм и глубиной 0,5 мм.
Конструкция АМП планируется так, чтобы обеспечить его устойчивость еще во время проверки до фиксации композитом. Это достигается за счет окружного каркаса АМП, который обеспечивает единственный путь введения протеза. Полная неподвижность АМП связана с укреплением ег,о на эмали зубов посредством прослойки композиционного материала. Сцепление адгезивного композита с эмалью достигается за счет создания путем протравки 30-50% фосфорной кислотой изъеденного слоя эмали зубов глубиной около 5 мкц. Соединение на границе композиционного материала и металла происходит механически при помощи специальных ретенционных приспособлений, присущих данной конструкции АМП. Они представляют собой следующее: 1) перфорации в накладках АМП; 2) множественные кубические углубления на внутренней поверхности накладок AM П, 3) ретенцион-ные капельки-бусинки (перлы) на внутренней поверхности накладок АМП; 4) внутренняя поверхность накладок АМП, протравленная кислотой. Р. А. Гумецкий с соавт. предлагает использовать естественную шероховатость внутренней поверхности накладок АМП после литья на огнеупорных моделях и обработки каркаса в пескоструйном аппарате.
На основании данных ряда исследователей, а также собственного опыта можно систематизировать показания и противопоказания к применению АМП. Общие показания:
а) молодым людям до 25 лет, которым традиционные мостовидные протезы не показаны из-за больших размеров пульпарной полости, что не позволяет щадя ще и безопасно препарировать опорные зубы, малой высоте коронки;
Рис. 328. Устранение дефекта зубного ряда
адгезионным мостовидным протезом: а — дефект до протезирования; 6 — протез перед фиксацией; в — протез на модели.
Рис. 329. Мерилендский мостовидный протез.
Верхняя часть рисунка -дефект зубного ряда и опорные зубы с обозначенными местами для опорных элементов. Нижняя — адгезионный мостовидный протез перед фиксацией (объяснение в тексте).
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
. б) больным по состоянию здоровья (инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая патология, психические нарушения и др.), когда требуется устранить стрессовую ситуацию за счет уменьшения пребывания в кресле у врача и консервативного подхода к протезированию;
в) лицам, планирующим дальнейшее протезирование традиционными несъемными протезами, для которых АМП - временный протез; г) больным с повышенной возможностью заболеваний краевого пародонта, когда нежелательно применение традиционных мостовидных протезов. Внутриротовыми условиями, позволяющими применить АМП являются: здоровая эмаль с язычной стороны зубов, ортогнатический прикус с малым резцовым перекрытием, прямой и открытый прикус, высокие клинические коронки опорных зубов, позволяющие использовать площадь опоры АМП, превышающую площадь поверхности промежуточной части АМП в 1,5-2 раза, устойчивые опорные зубы, постоянный прикус; устранение дефектов зубных рядов в случаях выраженного непараллельного расположения опорных зубов. АМП— только один из вариантов применения адгезивных протезов вообще. Использование последних гораздо шире. Так, адгезивные протезы применяются в следующих случаях:
1) как мостовидные протезы, замещающие ма
лые, в 1—2 зуба, дефекты в переднем и боковом
отделах зубного ряда (АМП);
2) как вестибулярные пластмассовые (фарфоро
вые) пластинки при цветовых дефектах эмали перед
них зубов;
3) в виде несъемных шин при заболеваниях
пародонта, когда контакт края искусственной корон
ки с десной нежелателен, а применение экваторных
коронок не показано по эстетическим соображениям;
4) в качестве непосредственных протезов;
5) как шины, фиксирующие зубы после их
ортодонтического перемещения;
6) в виде вкладок в пределах эмали на опорные
зубы для кламмеров частичных съемных протезов;
7) в виде протезов с односторонней опорой для
замещения 1-2 зубов;
8) как вкладки в пределах эмали для протезиро
вания поверхностных кариозных полостей;
9) в качестве атгачменов для съемных протезов;
10) в виде различных комбинаций с традицион
ными микропротезами;
11) как вкладки в пределах эмали, предотвращаю
щие дальнейшее стирание зубов (при металлокера-
мических антагонистах);
12) как накладки на опорные зубы, укрепляю
щие рельс для съемного протеза;
13) категорический и безапелляционный отказ
больных от препарирования зубов из-за страха пе
ред болью или вследствие нежелания покрывать
интактные зубы искусственными коронками (это
особенно характерно для подростков).
Дата публикования: 2015-01-14; Прочитано: 681 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!