Приложение З

(наименование организации здравоохранения) Приложение 1

к приказу

Министерства здравоохраннения

Республики Беларусь

26 сентября 2007г. № 774

.. 2007 №

Форма 112/у

История развития ребенка

Фамилия ________________________________________________

Имя и отчество____________________________________________

Дата рождения «» г. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

Адрес места жительства (пребывания):_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ телефон ____________________

Взят на учет в организации здравоохранения Снят с учета ____________________

(дата) (дата)

Взят на диспансерный учет __________ Диагноз___________________________ Снят с диспансерного учета _________

(дата) ___________________________ (дата)

___________________________

___________________________

___________________________

Посещает учреждение образования (указать какое) ___________________________________________________________

Группа первичного учета в государственном регистре: 3, 4, 5, 6, 7 (нужное подчеркнуть)

Сведения о родителях	Всего беременностей у матери_______________________ Из них закончилось родами в срок __________________, преждевременными ____________, абортами _________. Родилось детей живыми ________, мертвыми __________ Число детей в семье в настоящее время ________________ Настоящая беременность (указать какая по счету)
	Возраст	Место работы	Профессия
Мать
Отец
Сведения о семье
Фамилия, имя, отчество родителей, детей	Год рождения	Место работы, должность, телефон (для детей –учреждение образования	Наличие хронических заболеваний
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Жилищно-бытовые условия ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Дополнительные данные (указать)_________________________________________________________________________

Родословная ребенка   Ф.И.О.: Дата рождения:

Заключение: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ - мужской пол - женский пол   * I поколение – нужное указать

Сведения о ребенке:   Ребенок родился доношенным, недоношенным, из двойни (подчеркнуть)   Группа крови ____________ Резус принадлежность ________________   Наименование организации здравоохранения, где родился ребенок (на дому) __________________________________   Роды нормальные, патологические (подчеркнуть)   Оперативное вмешательство (указать)__________________ Вес при рождении ______________   ___________________________________________________ Длина ________________________   Вес при выписке _______________
Вскармливание		Развитие ребенка   В каком возрасте начал: сидеть _____________, стоять ______________,   ходить _____________, говорить_ ___________.   Возраст при при прорезывании зубов _________   Количесвто зубов к 12 месяцам ______________
	Грудное	Смешанное	Искусственное
С какого возраста
По какой возраст

Лист кормления ребенка

Обучение принципам грудного вскармливания: да, нет (подчеркнуть)   Первое кормление спустя _________ часов после родов   Отношение матери к грудному вскармливанию ______________________________________________________________

Месяц

Количество кормлений

-днем

-ночью

Количество грудного молока

дополнительное питание

Причина докорма

Профилактика гипогалактии

Перевод на смешанное вскармливание

Перевод на искуственное вскармливание

Лист учета профилактических прививок

Наименование прививки

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

ВГ «В»

Вакцинация 1

Вакцинация 2

Вакцинация 3

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

I

Вакцинация

II

III

I

Ревакцинация

II

III

Вакцинация «Тримовакс»

Ревакцинация «Тримовакс»

Наименование прививки

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Прививки против полиомиелита

I

II

III

Наименование прививки

Дата

Серия

Доза

Реакция на прививку

Вакцинация БЦЖ

Результаты наблюдения за вакцинацией БЦЖ

Результаты наблюдения за ревакцинацией БЦЖ

1 мес.

3 мес.

6 мес.

12 мес.

Реакция Манту

Реакция Манту

Дата

Возраст

Результат

Дата

Возраст

Результат

Лист учета медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок

Дата

Наименование прививки

Причина

Срок отвода на проведение профилактических прививок (указать дату)

Прививки по эпидпоказаниям

Наименование прививки

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Лист учета назначения антибиотиков

Дата назначения

Наименование антибиотиков, доза

Продолжительность курса лечения

Реакция на применение антибиотиков

Лист учета рентгенологических исследований
Возраст ребенка	Дата исследования	Вид исследования	Область исследования

Лист учета аллергических реакций
Дата	Возраст ребенка	Аллергическая реакция (указать на что)	Проявление аллергической реакции

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком «+»	+	Инициалы, фамилия врача (разборчиво)	Отметка о госпитализации (нахождение в стационаре)

Лист учета выдачи листков временной нетрудоспособности
Дата выдачи	Дата окончания	№ листка временной нетрудоспособ-ности	Диагноз	Подпись врача

Лист текущих наблюдений
Дата	Анамнез, объективные данные, диагноз, сведения о выдаче больничных листов, справок	Рекомендации, лечение

Лист профилактических осмотров
Дата	Масса, длина тела, окружность головы, окуржность груди	Результаты осмотров врачом-педиатром, врачами специалистами, лабораторных и инструментальных методов исследования, комплексная оценка состояния здоровья	Рекомендации

Учебное издание

Шаршакова Тамара Михайловна

УПРАВЛЕНИЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

Учебно-методическое пособие по общественному здоровью

и здравоохранению для студентов медицинских вузов 4 и 5 курсов

лечебного, медико-диагностического, медико-профилактического

факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран по специальностям «Лечебное дело», «Медико-диагностическое дело» и «Медико-профилактическое дело

Редактор