 |
Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | |
Приложение Е. (наименование организации здравоохранения)
|
|
| Приложение 3 |
| к приказу |
| Министерства здравоохранения |
| Республики Беларусь |
| 26 сентября 2007г. 774 |
| Форма № 097/у |
_________________________________
(наименование организации здравоохранения)
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО №
| Ребенок | Отец | Мать | |||||
| Группа крови | |||||||
| Резус-принадлежность | |||||||
| Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________________ | |||||||
Дата рождения Образование: высшее, среднее (подчеркнуть) | |||||||
| Профессия________________________________________________________________ | |||||||
| Брак зарегистрирован: да, нет (нужное подчеркнуть) | |||||||
| Адрес места жительства (места пребывания): индекс _____ область _________ район_ | |||||||
| ___________город (поселок городского типа)_____________село (деревня)_________ | |||||||
| улица/проспект/переулок/проезд (нужное подчеркнуть) дом____корпус__подъезд___ | |||||||
| квартира_______телефон домашний____________телефон мобильный_____________ | |||||||
| Вид оплаты: за счет бюджетных средств, за счет собственных средств, медицинское страхование (добровольное, обязательное) (нужное подчеркнуть). | |||||||
| Страховой полис (серия номер) ______________________________________________ | |||||||
| Фамилия, имя, отчество отца ________________________________________________ | |||||||
Дата рождения Образование: высшее, среднее (подчеркнуть) Дата публикования: 2014-11-18; Прочитано: 365 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!  |