 |
Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | |
Приложение Е. (наименование организации здравоохранения)
|
|
| Приложение 3 |
| к приказу |
| Министерства здравоохранения |
| Республики Беларусь |
| 26 сентября 2007г. 774 |
| Форма № 097/у |
_________________________________
(наименование организации здравоохранения)
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО №
| Ребенок | Отец | Мать | ||||||||||||
| Группа крови | ||||||||||||||
| Резус-принадлежность | ||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________________ | ||||||||||||||
Дата рождения Образование: высшее, среднее (подчеркнуть) | ||||||||||||||
| Профессия________________________________________________________________ | ||||||||||||||
| Брак зарегистрирован: да, нет (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||
| Адрес места жительства (места пребывания): индекс _____ область _________ район_ | ||||||||||||||
| ___________город (поселок городского типа)_____________село (деревня)_________ | ||||||||||||||
| улица/проспект/переулок/проезд (нужное подчеркнуть) дом____корпус__подъезд___ | ||||||||||||||
| квартира_______телефон домашний____________телефон мобильный_____________ | ||||||||||||||
| Вид оплаты: за счет бюджетных средств, за счет собственных средств, медицинское страхование (добровольное, обязательное) (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||
| Страховой полис (серия номер) ______________________________________________ | ||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество отца ________________________________________________ | ||||||||||||||
Дата рождения Образование: высшее, среднее (подчеркнуть) | ||||||||||||||
| Адрес места жительства (места пребывания): индекс_________область ____________ | ||||||||||||||
| район______________город (поселок городского типа)______________село (деревня) | ||||||||||||||
| улица/проспект/переулок/проезд (нужное подчеркнуть) дом___корпус___подъезд___ | ||||||||||||||
| квартира______телефон домашний____________телефон мобильный______________ Сведения о ребенке | ||||||||||||||
| Число | Месяц | Год | Час | Мин. | Палата ребенка № | |||||||||
| Кровать ребенка № | ||||||||||||||
| Родился | Палата матери № | |||||||||||||
| Поступил | Кровать матери № | |||||||||||||
| Выписан | Палата совместного пребывания № | |||||||||||||
| Умер | Ребенок переведен в палату№ | |||||||||||||
| Переведен | № кровати | |||||||||||||
| Куда: наименование организации здравоохранения, отделение (указать) | ||||||||||||||
| Дата перевода | ||||||||||||||
| Гинекологический анамнез |
| Беременность по счету _____________________________________________________ |
| Исходы предыдущих беременностей_________________________________________ |
| Экстрагенитальная патология _______________________________________________ _________________________________________________________________________ |
| Вредные привычки (указать)________________________________________________ |
| Гинекологические заболевания______________________________________________ _________________________________________________________________________ |
| Осложнения беременности _________________________________________________ I триместр________________________________________________________________ II триместр _______________________________________________________________ III триместр______________________________________________________________ |
| Лекарственные средства, применявшиеся во время беременности_________________ |
| _________________________________________________________________________ |
| Роды: какие по счету __________. Предлежание _______________________________ |
| Продолжительность ________, I период _______, II период ______, III период______ |
| Безводный период ________________________________________________________ |
| Особенности ведения родов_________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
| Осложнения в родах _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
| Характер околоплодных вод________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
| Результат осмотра плаценты________________________________________________ _________________________________________Масса плаценты _________________ |
| Посылалась ли плацента на исследование да, нет (нужное подчеркнуть) ______________________ |
| Медикаментозный сон_____________________________________________________ |
| Родостимуляция: да, нет (нужное подчеркнуть)________________________________ |
| Лекарственные средства, применявшиеся при родах____________________________ _________________________________________________________________________ |
| Профилактика гипоксии плода_____________________________________________ Профилактика синдрома дыхательного расстройства (СДР)______________________ |
| Осложнения послеродового периода_________________________________________ _________________________________________________________________________ |
| Кесарево сечение: плановое, экстренное, по показаниям матери, плода (нужное подчеркнуть) |
| Доступ ______________________, наркозное пособие___________________________ _________________________________________________________________________ |
| Начало наркоза ____________________, разрез_________________________________ |
| извлечение_______________________________________________________________ |
| окончание наркоза_________________________________________________________ |
| Осложнения______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
| Дополнения ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
| Диагноз акушерский заключительный ________________________________________ |
| _________________________________________________________________________ |
| Врач акушер-гинеколог _______________ __________________________________ подпись инициалы, фамилия |
Дата публикования: 2014-11-18; Прочитано: 401 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!
