Приложение Д. История родов № инициалы, фамилия роженицы _____________________________возраст (полных лет)______ поступила «____» _______________ 20 Г.

_________________________________ (наименование организации здравоохранения)

Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 26 сентября 2007г. № 774 Форма № 096/у

ИСТОРИЯ РОДОВ №

Инициалы, фамилия роженицы _____________________________Возраст (полных лет)______
Поступила «____» _______________ 20 г.	Группа крови_________Гемоглобин_________
«______» часов «_______» минут	Резус-принадлежность_____________________
Выбыла «____» __________________200 г.	Титр-антител_____________________________
Проведено койко-дней__________________	Аллергические реакции (указать) ___________
Палата №_____________________________	________________________________________
	Исследование на гонорею
Кем направлена __________________________________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
Адрес места жительства (места пребывания): индекс _____область ___________район_______
____________город (поселок городского типа)________________село (деревня)____________
проспект/улица/переулок/проезд (нужное подчеркнуть)_______________дом _____корпус___
подъезд ____квартира ____телефон домашний __________телефон мобильный_____________
Вид оплаты: за счет бюджетных средств, за счет собственных средств, медицинское страхование (добровольное, обязательное) (нужное подчеркнуть)______________________________
Страховой полис (серия, номер)_____________________________________________________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (нужное подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы____________________________
________________________________________________________________________________
Посещала врача акушера-гинеколога (акушерку) во время беременности: да, нет (нужное подчеркнуть)
Сколько раз _________, наименование женской консультации___________________________
Диагноз при поступлении__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Диагноз клинический______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Диагноз заключительный__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Осложнения в родах, после родов___________________________________________________
________________________________________________________________________________
Название операций и пособий_______________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Выбыла: выписана, умерла беременной, во время родов, после родов (нужное подчеркнуть).
Рост ___ см, вес ____ кг, температура ___ Со. Беременность по счету ______, роды по счету __________
Дата последней менструации _______. Дата первого шевеления плода___________________
Размеры таза___________ см, окружность живота ___________см, высота дна матки_______
Положение плода, позиция и вид____________________________________________________
Сердцебиение плода, место, число ударов____________________________________________
Предлежащая часть _______________, где находится__________________________________
Родовая деятельность _______________. Предполагаемый вес плода______________________
Врач___________ ___________________________ подпись инициалы, фамилия	Акушерка________ _______________ подпись инициалы, фамилия
Профилактика гонобленореи новорожденого произведена (чем) (указать)__________________
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ________________ баллов.
Послед выделился: самостоятельно, отделен, удален рукой (нужное подчеркнуть) применен прием____
____________через ____________часов _____________ минут.
Детское место: целое, под сомнением (нужное подчеркнуть) ____________________________
Оболочки: все, под сомнением (нужное подчеркнуть)___________________________________
Пуповина: длина _______ см, обвитие вокруг _____________особенности_________________
Кровопотеря в родах_________________мл__________________________________________
Анамнез
Общие заболевания_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Менструация с _____лет ___________________. Начало половой жизни с ______________лет
Гинекологические заболевания______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса новорожденных)_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сколько детей живых __________, мертворожденных ___________, умерло________________
Течение родов
Схватки начались ______________________Воды отошли_______________________________
Качество и количество вод________________________________________________________
Полное открытие ___________________. Начало потуг_________________________________
Ребенок родился: первый: «_____» _____ 20 г. «______» часов «_______» минут.
Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (нужное подчеркнуть)___________________
Пол ____, масса (вес)______ г, рост____ см, окружность головки______ см, груди_______ см.
Второй: «_____» _____ 20 г. «______» часов «_______» минут.
Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (нужное подчеркнуть)___________________
Пол ____, масса (вес)_____ г, рост___ см, окружность головки______ см, груди________ см.
Психопрофилактическая подготовка, медикаментозное обезболивание (указать): ___________
_________________________, эффект полный, частичный, без эффекта (нужное подчеркнуть)
Продолжительность родов: общая ______, I период ______, II период _____, III период_____
Приняла ребенка акушерка ___________________, врач акушер-гинеколог_________________ инициалы, фамилия инициалы, фамилия
Послед осматривал________________________________________________________________
Врач___________ ___________________________ подпись инициалы, фамилия	Акушерка_________ ______________ подпись инициалы, фамилия
Течение и осложнения настоящей беременности_______________________________________
________________________________________________________________________________
Состояние при поступлении________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные наружного осмотра_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сердце_________________________________________________________________________
____________________________число сердечных сокращений (ЧСС)_______ ударов в минуту
Артериальное давление: на правой руке _______ мм рт. столба, на левой _____ мм рт. столба
Органы дыхания_________________________________________________________________
Органы пищеварения______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Мочевая система__________________________________________________________________
Врач______________ _________________________________________ подпись инициалы, фамилия

Числа месяца

День пребывания

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

41°

40°

39°

38°

37°

36°

35°

Состояние при выписке, переводе (указать)_____________________________________________

Выписан листок нетрудоспособности № _________с «_____»______ 20 г. по «____» ____20 г.

Новорожденный___________ выписан «_____»_________200 г., умер «______»_________20 г.

пол дата дата

Мертворожденный «_____»______ 20 г.

Переведен (указать наименование организации здравоохранения и дату перевода)____________ __________________________________________________________«______» ___________200 г.

Лечащий врач___________________ ___________________________________________ подпись инициалы, фамилия Заведующий отделением__________________ ______________________________________

подпись инициалы, фамилия

Первичный осмотр приемного отделения

«____»_________ 20 г.

Женщина поступила в отделение по направлению врача женской консультации, доставлена машиной скорой помощи, обратилась самостоятельно (нужное подчеркнуть) по поводу начавшихся схваток, излития околоплодных вод, ноющих болей в низу живота, в пояснице, при доношенной, недоношенной беременности (нужное подчеркнуть) _______________

Менструация с_______ лет, установились сразу, через ________ лет, по __________ дней, через ________ дней, умеренные, обильные, _________болезненные. Половая жизнь с______ лет.

Дата последней менструации____________.Беременность по счету_________________

Особенности течения беременности (указать) ______________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прибавка веса ________________ кг.

Исходы предыдущих беременностей:

I (______________год) - ________________________________________________

II (_____________год) - _________________________________________________

III (____________год) - _________________________________________________

IV (____________год) - _________________________________________________

V (_____________год) - ________________________________________________

Гинекологические заболевания (указать)__________________________________

___________________________________________________________________________

Соматические заболевания (указать) _____________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (описать)____________________________________

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Пульс_____ ударов в мин. Артериальное давление_____/_____мм рт.ст.

Легкие: везикулярное дыхание, хрипы есть, нет. Сердце: тоны ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный, положительный с обеих сторон, справа, слева (подчеркнуть)

Схватки регулярные, через ______минут, по _______ секунд, с _______________

Положение плода продольное, поперечное, косое, предлежит головка, ягодицы, подвижны над входом в малый таз, прижаты ко входу в малый таз, м/сегментом во входе в малый таз, в полости таза, на тазовом дне (нужное подчеркнуть).

Сердцебиение плода ясное, приглушенное, глухое, ритмичное __________ударов в минуту.

Воды целы, подтекает с________________ светлые, ________________________

Осмотр в зеркалах (описать) ______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Влагалищное исследование. Влагалище рожавшей, нерожавшей, шейка матки сформирована, укорочена, до______см, мягкая, частично размягчена, плотная, канал пропускает___________пальца, сглажена, края тонкие, толстые, податливые, ригидные, раскрытие________см, плодный пузырь цел, отсутствует, плоский, вскрыт. Излилось большое, умеренное, скудное количество вод, светлых, зеленоватых, окрашенных меконием.

Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом, левом косом, поперечном, прямом размере таза, малый родничок спереди, сзади, справа, слева, у лона, у крестца (подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Спереди головка выполняет верхний край лона, 1/3 лона, лона, большую часть лона; сзади I-II-III крестцовые позвонки (нужное подчеркнуть)

Стенки таза гладкие, мыс не достижим, достижим__________________________

Крестцовая впадина свободна.

Диагноз: Беременность_________________________________________по дате последней менструации__________

по шевелению плода _________________________

по данным УЗИ – диагностике _________________

по первой явке______________________________

объективно_________________________________

Предполагаемая масса плода ___________. Допустимая кровопотеря _______________

План ведения родов (описать) _________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Врач_______________ __________________________________________

подпись инициалы, фамилия

Вкладыш 1 к истории родов № ________________

Женщина поступила в отделение по поводу начавшихся схваток, излития околоплодных вод, ноющих болей в низу живота, в пояснице, при доношенной, недоношенной беременности (нужное подчеркнуть) _______

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Пульс_____ ударов в мин. Артериальное давление_____/_____мм рт.ст.

Легкие: везикулярное дыхание, хрипы есть, нет. Сердце: тоны ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный, положительный с обеих сторон, справа, слева (подчеркнуть)

Схватки регулярные, через ______минут, по _______ секунд, с _______________

Положение плода продольное, поперечное, косое, предлежит головка, ягодицы, подвижны над входом в малый таз, прижаты ко входу в малый таз, м/сегментом во входе в малый таз, в полости таза, на тазовом дне (нужное подчеркнуть).

Сердцебиение плода ясное, приглушенное, глухое, ритмичное __________ударов в минуту.

Воды целы, подтекает с_________________ светлые, _______________________

Осмотр в зеркалах (описать) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Влагалищное исследование.

Влагалище рожавшей, нерожавшей, шейка матки сформирована, укорочена, до______см, мягкая, частично размягчена, плотная, канал пропускает___________пальца, сглажена, края тонкие, толстые, податливые, ригидные, раскрытие________см, плодный пузырь цел, отсутствует, плоский, вскрыт. Излилось большое, умеренное, скудное количество вод, светлых, зеленоватых, окрашенных меконием.

Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом, левом косом, поперечном, прямом размере таза, малый родничок спереди, сзади, справа, слева, у лона, у крестца (подчеркнуть)___________________________________________________________

Спереди головка выполняет верхний край лона, 1/3 лона, лона, большую часть лона; сзади I-II-III крестцовые позвонки (нужное подчеркнуть)

Стенки таза гладкие, мыс не достижим, достижим__________________________

Крестцовая впадина свободна.

Диагноз_________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Беременность_________________________________________________________

по дате последней менструации________________

по шевелению плода _________________________

по данным УЗИ – диагностике _________________

по первой явке______________________________

объективно_________________________________

Предполагаемая масса плода __________. Допустимая кровопотеря ________________

План ведения родов (описать) _________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач_______________ __________________________________________

подпись инициалы, фамилия

Вкладыш 2 к истории родов № ________________

Развивалась регулярная потужная деятельность. Потуги через ________ минуты, по _______ секунд. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное __________ ударов в минуту. Переведена в родильный зал

________________________________________________________________

Эпизиотомия, перинеотомия при врезывающейся головке, показания _______________

___________________________________________________________________________

Родила живого, доношенного, недоношенного, переношенного ребенка мужского, женского пола, массой _______ г, ростом ________ см., без видимых уродств (нужное подчеркнуть), с видимыми уродствами (указать)____________________________________

Закричал сразу, после отсасывания слизи, через________минут.

Апгар 1 мин._____________баллов.

5 мин._____________баллов.

Отделен от матери. Глазки, половая щель обработана 30% раствором альбуцида.

Моча выведена катетером.

Через ____минут самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и оболочками.

Профилактика кровотечения_________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач_______________ __________________________________________

подпись инициалы, фамилия