Приложение В. 3.Адрес места жительства (места пребывания) ___________________________________ ___________________________________________________________________________

____________________________________________ (наименование организации здравоохранения)

Приложение 6 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 26 сентября 2007г. № 774 Форма № 003-1/у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1.Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Дата рождения «_____»___________ г

3.Адрес места жительства (места пребывания) ___________________________________ ___________________________________________________________________________

4. Место работы, учебы_______________________________________________________

5. Семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая (нужное подчеркнуть)

6. Поступила по направлению _________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

7. Число, месяц, год: поступления «___» _______ 20___г, выписки «___» _______ 20__г

8.Проведено койко-дней ______________________________________________________

9. Диагноз при поступлении:

основной ___________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

10. Группа крови _______________12. Резус фактор ______________________________

11. Реакция Вассермана ______________________________________________________

12. Санитарную обработку прошла: да, нет (нужное подчеркнуть)

Врач-акушер-гинеколог_________________ _____ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Акушерка ________________________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

13. Диагноз клинический _____________________________________________________

14. Диагноз при выписке:

основной___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Название операции, дата __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Осложнения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборотная сторона

17. Анамнез

Менструации установились с_____лет, продолжительность их по__________дней, через______дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные (нужное подчеркнуть). Последняя нормальная менструация с_________по _______. Половая жизнь с_____лет. Предохраняется ли от беременностинст: да, нет (нужное подчеркнуть), каким способом (указать)_______________________________

Настоящая беременность___по счету, число беременностей, закончившихся: родами___, абортом___. Последняя беременность__________(год, месяц), закончились: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным, по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем (нужное подчеркнуть).

18. Были ли осложнения: в родах – да, нет (нужное подчеркнуть, если да – описать, когда и какие)________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

после родов: да, нет (нужное подчеркнуть, если да – описать, когда и какие)__________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

после абортов: да, нет (нужное подчеркнуть, если да – описать, когда и какие)________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические _

___________________________________________________________________________

20. Перенесенные операции___________________________________________________

21. Переливание крови: было, не было (нужное подчеркнуть).

22.Причина настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть), другое (указать)___________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Состояние при поступлении: температура тела ______; общее состояние ________;

наружные покровы, слизистые _______________ окраски; органы кровообращения: пульс _____________, сердце (тоны) ______________, артериальное давление ________;

органы дыхания _________________________; органы пищеварения ___________________________; органы мочеотделения ___________________, стул ___________________________________________________________________________.

24. Влагалищное исследование:

наружные половые органы без особенностей: да, нет (нужное подчеркнуть)__________

влагалище: узкое, свободное (нужное подчеркнуть), шейка матки: цилиндрической, конической формы (нужное подчеркнуть)

25. Слизистая влагалища _____________________________________________________

26. Шейка матки ____________________________________________________________

27. Наружный зев закрыт, открыт (нужное подчеркнуть) __________________________

28. Тело матки в положении ________________________________, увеличено до _________ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации (нужное подчеркнуть).

29 Левые придатки __________________________________________________________

30. Правые придатки_________________________________________________________

31. Своды __________________________________________________________________

32. Выделения: слизистые, гнойные, умеренные, обильные (нужное подчеркнуть).

33. Диагноз: беременность _______________ недель

Врач акушер-гинеколог______________ ______ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Продолжение

34. Операция прерывания беременности____ г. ______ месяц _____ число ________ час

Метод обезболивания ________________________________________________________

После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на пулевые щипцы.

Длина матки по зонду __________________ см.

Расширение цервикального канала расширителем гегар до № ________________ легко

Вибродилятатором легко _______________________________________

Матка сократилась: да, нет (нужное подчеркнуть). Кровопотеря ________ мл.

Шейка матки обработана йодом: да, нет (нужное подчеркнуть)

Назначения врача____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач акушер-гинеколог__________________ __ ______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

35. Послеоперационный период

Дата______________ (число, месяц, год)	Первые сутки	Назначения
Температура: утром   вечером   Пульс   Артериальное давление		Жалобы ___________________________________ Общее состояние ___________________________ Живот при пальпации: безболезненный, болезнен-ный мягкий, напряженный (нужное подчеркнуть) Выделения кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные (нужное подчерк-нуть) Стул ___________ мочеиспускание ____________   Врач _________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Дата______________ (число, месяц, год)	Вторые сутки	Назначения
Температура: утром   вечером   Пульс   Артериальное давление		Жалобы ___________________________________ Общее состояние ___________________________ Живот при пальпации: безболезненный, болезнен-ный мягкий, напряженный (нужное подчеркнуть) Выделения кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные (нужное подчерк-нуть) Стул ___________ мочеиспускание ____________   Врач _________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

Окончание

Дата______________ (число, месяц, год)	Третьи сутки	Назначения
Температура: утром   вечером   Пульс   Артериальное давление		Жалобы ___________________________________ Общее состояние ___________________________ Живот при пальпации: безболезненный, болезнен-ный мягкий, напряженный (нужное подчеркнуть) Выделения кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные (нужное подчерк-нуть) Стул ___________ мочеиспускание ____________   Врач _________ __________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

36. Выписана в удовлетворительном состоянии __________________________________

(число, месяц, год)

Переведена в ____________________________________ ____________________

(число, месяц, год)

Рекомендовано______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

37.Справку получила ________________________________________________________

(число, месяц, год)

38.Листок нетрудоспособности с _______________ по ________________ № _________

серия _________________ получила ___________________ _________________________

(число, месяц, год)

Врач акушер-гинеколог____________________ ______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Заведующий отделением ___________________ ______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Учетная форма №003-1/у заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного – учетная форма № 003. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме № 003 (карта стационарного больного).