Общие принципы хирургического лечения 9.2.1. Операции на черепе и головном мозге 1 страница

Показаниями к операции на мозге могут быть различные заболевания: опу­холи, аневризмы сосудов мозга, внутримозговые гематомы, травматические повреждения черепа и мозга, уродства, некоторые паразитарные и воспали­тельные заболевания и ряд других.

Операции на черепе и мозге различаются в зависимости от характера доступа и степени радикальности хирургического вмешательства. Кроме того, они могут быть диагностическими и лечебными.

9.2.1.1. Хирургические доступы

Фрезевые отверстия. Небольшие отверстия в черепе, обычно диаметром 1,5—2 см, делают в основном для выполнения диагностических исследова­ний: обнаружения интракраниальной гематомы при черепно-мозговой трав­ме, для пункции мозга с целью получения фрагмента патологической ткани для гистологического исследования или для пункции желудочков мозга.

Фрезевые отверстия накладываются в типичных местах через неболь­шие кожные разрезы. Для выполнения этой операции используются раз­личные трепаны, наиболее распространенными являются механические, электро- и пневмотрепаны. Фрезы, с помощью которых накладываются от­верстия в черепе (рис. 9.1), различаются по своему устройству и размеру. В отдельных случаях применяют так называемые корончатые фрезы, кото­рыми выпиливают в костях черепа кружок, который после завершения опе­рации может быть уложен на место.

Краниотомия (трепанация черепа). Различают резекционную и костно­пластическую трепанацию черепа.

Резекционнаятрепанация- заключается в удалении участка черепа. С этой целью накладывается фрезевое отверстие, которое затем рас­ширяется с помощью костных кусачек до нужных размеров. Резекционная трепанация обычно производится с целью декомпрессии мозга при ^репно-мозговой травме, если внутричерепное давление резко повышено или при многооскольчатом переломе, не позволяющем сохранить №^™ Кроме того, к резекционной трепанации прибегают при операциях „а^ черепной ямке Резекция кости в этой области техническ«npoiw, чемк<кт но-пластическая трепанация. При этом мощный слои ^м™ дежно защищает сатуры задней ^^^Z^ ний, а сохранение кости в этих случаях не столь важно,^ полушариях большого мозга при супратенториальных процессах^^

К о с т н о-п л а с т и ч е с к а я т р е гi a v i а ц _мера( который

мировании костного лоскута нужной ^^OHJ^HrJ^paU_o^mJ фиксируется швами, после завершения операции укладывается ^нД^ашей патологического Место трепанации черепа определяется локализацией

J

Рис. 9.1. Наложение трепанационного отверстия.

а — копье для наложения костного отверстия; б — фреза для расширения костного отверс­тия; в — разрез кожи; края ее разведены расширителем Янсена; надкостница отслоена.

процесса. При выполнении трепанации хирург должен хорошо ориентиро­ваться во взаимоотношении между черепом и основными анатомическими структурами мозга, в первую очередь такими, как латеральная (сильвиева) борозда, отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные извилины и др.

Существуют различные способы и схемы переноса проекции этих об­разований на череп. Одна из схем, употребляемых до настоящего времени, предложена Кренлейном. Для определения проекции сильвиевой борозды и роландовой борозды он предлагает следующий прием (рис. 9.2). Первона­чально проводится базовая линия через внутренний слуховой проход и нижний край глазницы, затем через верхний край глазницы проводится вторая линия, параллельная первой. От середины скуловой кости восста­навливается перпендикуляр, точка пересечения которого с верхней гори­зонтальной линией является нижней точкой роландовой борозды, для оп­ределения направления которой определяется ее верхняя точка. Ей соот­ветствует место пересечения перпендикуляра, проходящего через сосцевид­ный отросток, с конвекситальной поверхностью черепа. Биссектриса угла, образованного проекцией роландовой борозды и верхней горизонтальной линией, определяет положение сильвиевой борозды.

В зависимости от локализации процесса (опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи с которым осуществляется трепанация, делаются кожные разре­зы в соответствующей области. Наиболее часто используются подковообраз­ные разрезы, обращенные к основанию черепа. Используются также и пря­мые разрезы (рис. 9.3). При нейрохирургических операциях в косметических целях применяют главным образом разрезы, располагающиеся в пределах волосистой части головы.

При разрезах в лоб-но-височной области же­лательно сохранять ос­новные стволы поверхно­стной височной артерии, располагающиеся кпереди от уха (рис. 9.4).

Рис. 9.2. Краниотопографическая схема Кренлейна.

С помощью трепана по периметру формиру­емого костного лоскута накладывается несколько фрезевых отверстий (обы­чно 4—5). Важно, чтобы фрезевые отверстия рас­полагались на некотором расстоянии от кожного разреза для предупрежде­ния формирования гру­бых рубцовых сращений. С помощью специального проводника под кость между соседними фрезе-выми отверстиями прово­дится проволочная пила (Джигли) и кость распи­ливается по всему пери­метру. Чтобы избежать

проваливания костного лоскута, распил кости делают под углом скосом кнаружи.

В области надкостнично-мышечной «ножки» лоскута кость только подпиливается и затем переламывается при поднимании кости с помощью специальных костных подъемников.

разрезь!беглой мозговой оболочки могут быть разной в зависимости от величины и размера патологического процесса к.ко,оро му планируется доступ. Используются подковообразные, крестообразные

В последнее время все чаще применяются специальные пневмо- и электротрепаны, позволяющие выпиливать костные лоскуты любой вели­чины и конфигурации из одного фрезевого отверстия. Специальная лапка на конце краниотома отслаивает твердую мозговую оболочку от кости по мере его перемещения. Распил кости осуществляется тонкой быстро вра-

операции, если позволяет состояние мозга^необходи­мо по возможности герметично зашить твердую мозговую оболочку узл

Й МОЗГОВОЙ

ВЫМИ ИЛИ НеПрерЫВНЫМИ ШВаМИ.

В тех случаях, когда после операции имеется ^

оболочки, его необходимо закрыть. С этой _Це^^ью ^оболочка, широкая специально обработанная трупная твердая мозговая ои фасция бедра, апоневроз или ^над^™^_{ости место} распила и внутренняя

С целью остановки кровотеченияиз коста мс^ £ _воском.

поверхность костного лоскута обрабатываются ли^у

в

Рис. 9.4. Трепанация в лобно-височной области
а - расположение кожного (1) по ^^

_ВИСочной артерии

Рис. 9.3. Виды костно-пластической трепанации.

а — односторонняя трепанация в лобной области, б — двусторонняя трепанация в лобной

и; в — лобно-височная трепанация (птсриональный доступ), выполняемая с помощью краниотома; г — отношение режущей части краниотома к кости и твердой мозговой обо-

j — трепанация в теменной парасагиттальной области с обнажением сагиттального е — трепанация в затылочной области

^

Али пусдупн*"*^»"".. ";_il(UpTnV КОСТНОГО ОТВерСТИЯ ПОДШииа^» г.

лочка в нескольких местах по периметру косiни
надкостнице швами. -«„рпянионного скопления крови в опера-

Чтобы уменьшить риск ^{послеопера}₎^и"^_т^ении отделяют от надкост- ционной ране, костный лоскут на всем протяжении отд

Рис. 9.5. Срединный доступ к образованиям задней черепной ямки. а — разрез мягких тканей; б — резекционная трепанация задней черепной ямки с одновре­менной резекцией задней части дуги I шейного позвонка; пунктиром обозначен разрез твер­дой мозговой оболочки.

Рис. 9.6. Парамедианный доступ к боковым отделам задней черепной ямки.

ницы и мышцы и в течение операции сохраняют в изотоническом растворе хлорида натрия. В конце операции костный лоскут укладывают на место и фиксируют костными швами. С этой целью тонким бором накладываются отверстия в кости по обе стороны от распила, через которые проводится специальная проволока или прочные лигатуры.

В современной нейрохирургии все шире используются обширные ба-

зальные доступы с резекцией костей основания черепа. Такие доступы не-

имы для удаления опухолей, располагающихся вблизи срединных,

наиболее удаленных от поверхности структур мозга (опухоли парастволо-

лизации, опухоли ската и пещеристого синуса, базальные аневриз-

Срис. 95, 9.6). Широкая резекция костных структур основания

Б

Рис. 9.7. Трепанация черепа для подхода к базалъным структурам мозга. а — единым блоком резецированы чешуя височной кости, наружная стенка орбиты, скуло­вой отросток; б — выпиленный фрагмент черепа.

черепа, включая крышу и латеральную стенку глазницы, крылья клиновид­ной кости, пирамиду височной кости и другие костные образования, позво­ляет подойти к наиболее глубоко расположенным патологическим очагам с минимальной тракцией мозга (рис. 9.7).

Для резекции костных структур вблизи крупных сосудов и черепных нервов применяются высокооборотные дрели и специальные фрезы с ал­мазным напылением.

В отдельных случаях для подхода к глубинным, срединно расположен­ным опухолям применяются лицевые доступы, доступы через придаточные пазухи: клиновидную, верхнечелюстные (гайморовы) и через рот.

Особое распространение получил трансназальный-транссфеноидальный доступ к опухолям, развивающимся в полости турецкого седла, в первую очередь к опухолям гипофиза.

9.2.1.2. Техника операций на мозге

Исключительная функциональная ™^ть ^ "иот^"* техни-структур делает необходимым использомние т _{минималЬ}ным риском для ки которая позволила бы выполнять °"Д Использовании микрохи-больного. Эта задача становится выполнимой п_Р

рургической техники (рис. 9.8). операций на отдельных структу-

Положение больного. Для ^вьтоя^^^ шъното на операционном
_Рах мозга используются различные положения Do ^ ^ _{в отдель}_

столе: на спине иногда с головой, повернутой

а

—_ *

Рис. 9.8. Нейрохирургическая операция с использованием микроскопа. Для фик­сации шпателей используется автоматический ретрактор.

ных случаях больного оперируют в положении на животе с опущенной и согнутой головой, при операциях на задней черепной ямке широко исполь­зуется положение больного сидя (рис. 9.9, а, б, в).

В каждом отдельном случае хирург определяет оптимальное положение больного для обнажения тех или иных участков мозга. При выборе положе­ния больного необходимо учитывать возможное изменение гемодинамики (в первую очередь венозного кровообращения). Если больной во время операции находится в сидячем положении, то давление в венозных синусах головы резко снижается и может быть отрицательным. Этим феноменом объясняется возможное развитие воздушной эмболии — попадания воздуха в поврежденные крупные венозные коллекторы и скопление его в камерах сердца, при этом возникает опасность прекращения сердечной деятельнос­ти. Об этом осложнении надо помнить, когда больного оперируют в поло­жении сидя, и применять ряд профилактических мер. Наиболее простым методом, позволяющим распознать ранение крупных вен, является ком­прессия яремных вен на шее. Если во время операции голова больного опу­шена вниз или вследствие ее резкого сгибания сдавливаются вены шеи, ве­нозное давление может резко повыситься, что приводит к увеличению объема мозга, его выбуханию в рану, избыточной кровоточивости. Продол­жение операции в этом случае чревато серьезными осложнениями, и поло­жение больного должно быть изменено.

Микрохирургическая техника. Основными компонентами микрохирур­гии является применение специальных бинокулярных луп и операционных микроскопов. В настоящее время при нейрохирургических операциях при­меняются операционные микроскопы, которые имеют следующие кон-тивные особенности: мобильность, позволяющую свободно переме-

щать микроскоп в различных, необходимых хирургу направлениях- меняю­щееся в широких пределах увеличение, хорошую освещенность операцион­ного поля, наличие дополнительных окуляров для ассистента. Миниатюр­ная телевизионная камера, которой может быть оснащен микроскоп по­зволяет ассистенту, операционной сестре и другим лицам, принимающим участие в операции (анестезиолог, нейрофизиолог и др.), видеть операци­онное поле на экране. Телевизионные и фотоприставки необходимы для получения документации об операции.

Применение микроскопа делает возможным проведение операции в узкой глубокой ране при минимальном смещении мозга. Дополнительные возможности при осмотре глубоко расположенных отделов мозга появля­ются при перемещении операционного стола и придании голове больного различных положений. С этой целью используются специальные столы и подголовники для фиксации головы больного (рис. 9.9, г).

Для выполнения операции под увеличением используются разнообраз­ные микрохирургические инструменты: пинцеты, ножницы, диссекторы, миниатюрные зажимы для пережатия сосудов, шовный материал.

Мозговые ретракторы. Операции на мозге, особенно на его глубинных структурах, требуют смещения мозга (приподнимания, отодвигания) неред­ко на длительный период времени. Для достижения этого используются специальные автоматические ретракторы, которые могут удерживать мозг в различных, нужных для хирурга положениях. Эти ретракторы прикрепля­ются либо к краю трепанационного отверстия, либо к специальным рамам, фиксирующимся к столу и голове больного. При пользовании шпателями хирург всегда должен помнить о том, что резкое смешение и сдавление мозга приводит к так называемой ретракционной ишемии, повреждению мозговой ткани и ее сосудов (особенно вен) и опасности внутримозгового кровотечения в послеоперационном периоде. Тракция мозга должна быть минимальной, положение шпателей в течение операции надо постоянно менять.

Защита мозга от высыхания. С этой целью обнаженную поверхность мозга закрывают ватниками, смоченными изотоническим раствором хло­рида натрия. При длительных операциях ватники необходимо менять и смачивать, чтобы они не присыхали к коре мозга.

Методы остановки кровотечения. Мозг, один из наиболее кровоснаб-
жаемых органов, пронизан массой сосудов. Остановка кровотечения, из
ткани мозга отличается существенной спецификой, так как в.узкой и глу­
бокой ране перевязка сосудов, широко принятая в общей хирургии прак
тически невозможна. В ряде случаев для останов™
ных сосудов мозга применяются специальные миш
сы. Однако наиболее распространенным способом
является коагуляция (моно- и биполярная), ис"
ная биполярная коагуляция, при которой ток
кончиками пинцета и нет прогревания соседних
важно при операциях на мозге, особенно на его
структурах.________________________ „мнения из ткани мозга широ-

ур ™пнптечения из ткани

Для остановки ™ренхимато^ого кр«во«чен^ _{омя губк}.₍

используются промыва-

паратов, вызывающих коагуляцию крови мого сгустка. Наряду с этими средствами

ко применяется специальная кровоостанавливающ ч ^ _{других П|)},-
мостатическая марля, биологический кле и ui *_{ние проч}ного крови-
паратов вызывающих ^коагУ^ляцию^^ уются промыва-

Рис. 9.9. Различные положения больного, используемые в нейро­хирургии.

а — лежа на спине; б — лежа на боку; в — положение сидя; г — лежа на животе: показана система жесткой фиксации головы во время операции и автоматические ретракторы.

ние раны изотоническим раствором хлорида натрия и тампоны смоченные перекисью водорода.

Кровотечение из поврежденных крупных сосудов и венозных синусов может быть остановлено также путем тампонады кусочком размятой мышцы.

Методы ннтраоперационной диагностики. Для ориентировки в опера­ционной ране и обнаружения образований, расположенных в глубине мозга, нередко возникает необходимость в использовании специальных приемов и дополнительных диагностических методов.

Пункция мозга. Наиболее часто применяемым методом, позволяющим жаружить расположенное в глубине мозга патологическое обра-опухоль, абсцесс, гематома), является пункция. Для этого исполь-я специальные мозговые канюли с тупым концом и боковым отверс-По изменению сопротивления, которое испытывает хирург, погружая а мозг, он может определить край опухоли, стенку абсцесса,

план операции. _пПрпянии глубоко расположенных опухо-

Для обнаружения во ^мяД^ИЩ зонды,

лей могут быть использованы■ ^с«^да^^ радиоактивного изотопа,
позволяющие определить области»^ак™_венн^ _ВВ0ДИТся препарат изо-
Для этой цели до операции больному внутрив _{ьно Н}акаплива-

топа (радиоактивного фосфора, Р^ТУ^Т^_О°1^ ткань свидетельств*,-
ется в опухоли. О попадании зонда *™У*™£У££ _и соответствующая
менение показаний радиосцинтиляционного
звуковая индикация. ппглелнее время для обнаружении

Ультразвуковая локация *"*% В последи * ^ _уль, образований, расположенных в ^глУ^6и*^ * „_ев'_скрЫтую твердую м<> вая локация. После трепанации ^чеР^еп\^н* ".устанавливается улЫ оболочку или обнаженную поверхность мозга >

ковой датчик, изменяя положение которого можно получить на экране изображение глубоких структур (желудочки, серп большого мозга) и рас­положенного в толще мозга новообразования (опухоль, гематома, абс­цесс).

Хирургические аспираторы. Одна из характерных особенностей опера­ции на мозге состоит в том, что хирург постоянно должен удалять цереб­роспинальную жидкость, поступающую в большом количестве из желудоч­ков мозга и субарахноидальных пространств. Применение специальных ас­пираторов существенно упрощает эту задачу. Отсосы, которыми пользуется нейрохирург, одновременно являются важным инструментом, с помощью которого может выполняться препаровка тканей. Чтобы не вызвать по­вреждения мозга, не ранить сосуды, необходимо, чтобы кончик отсоса был закругленным, без острых краев. В зависимости от ситуации используются отсосы разного диаметра и разной конфигурации.

Ультразвуковые отсосы. Важным изобретением последних лет являют­ся ультразвуковые отсосы, с помощью которых одновременно можно раз­рушать патологическую ткань (опухоль) и аспирировать ее, а также удалять цереброспинальную жидкость.

Для рассечения мозговой ткани, остановки кровотечения, выпарива­ния патологической ткани при выполнении нейрохирургических операций используются лазерные установки, совмещенные с операционным микро­скопом (аргоновые, неодимовые), и др.

функциональной мов, эпилепсии и др.).

9.2.1.3, Виды нейрохирургических операций

В зависимости от цели операции на головном мозге могут быть условно разделены на радикальные и паллиативные вмешательства. Цель радикаль­ных операций состоит в удалении патологических образований (гематома, абсцесс, опухоль), восстановлении нормальных анатомических взаимоот­ношений (реконструкция) при травматических переломах черепа, уродст­вах и т.д. Понятие «радикальное вмешательство» применяется с определен­ной оговоркой. Оно определяет цель операции, но результат ее не всегда соответствует поставленной задаче (например, при опухоли мозга часто не удается добиться ее радикального удаления).

Паллиативные операции не ставят целью избавить больного от самого заболевания, а направлены на облегчение состояния больного. Примером паллиативной операции является создание новых путей оттока цереброспи­нальной жидкости из желудочков мозга при неоперабельных опухолях, приводящих к окклюзии ликворных путей и нарушению ликвороциркуля-ции (вентрикуло-атриальное или вентрикуло-перитонеальное шунтирова­ние).

В зависимости от срочности операции нейрохирургические вмеша­тельства подразделяются на плановые и экстренные (ургентные). Экстрен­ные операции обычно делаются по жизненным показаниям. Необходи­мость в безотлагательных операциях возникает при травматических гемато­мах, при острой окклюзии ликворных путей, при развитии у больного симптомов дислокации мозга и сдавления его стволовых отделов в боль­шом затылочном или тенториальных отверстиях.

Стереотаксичсские операции. Наряду с открытыми операциями на;, требующими выполнения трепанации черепа, применяются и так

Рис. 9.10. Стереотаксические аппараты для операций на головном мозге. а — аппарат Гийо—Гиллингхэма; б — аппарат Рихерта.

называемые стереотаксические (от греч. stereos - объемный, пространст­венный и греч. taxis - расположение) вмешательства, осуществляемые через небольшое фрезевое отверстие.

Суть стереотаксических операций заключается в том, что в точно за­данные отделы мозга (обычно глубоко расположенные) вводятся Р^аз-™™^ь'^е инструменты: электроды для разрушения и стимуляции мозговых структур, канюли для криодеструкции, инструменты для биопсии или разрушения б расположенных опухолей.

ламуса.

(лечение

»_-

Рис. 9.12. Эндовазальное «выключение» аневризмы с помощью сбрасываемого баллончика (схема).

_а _ устройство сбрасываемого баллончика: 1 — баллон; 2 — рентгеноконтрастный маркер; 3 — катетер; б — введение баллончика в просвет сосуда; в — баллончик введен в просвет аневризмы и заполнен латексом, катетер извлечен.

Рис. 9.11. Стереотаксически ориентированное облучение глубоко расположенных структур мозга на установке гамма-нож (схема).

Метод пространственной ориентации во время операции на головном мозге в последнее время стал возможен и без использования стереотакси-ческих аппаратов.

В этом случае на экране дисплея хирург может воспроизвести любые срезы мозга, полученные ранее с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, и определить на них положение инструмен­тов, которыми он пользуется (пинцет, отсос и т.д.), что достигается пу­тем локации этих инструментов с помощью инфракрасных или других лучей.

Эндоскопические операции. Как и в других разделах хирургии, в нейро­хирургии последних лет достаточно широко стали применяться эндоскопи­ческие вмешательства. В основном эти операции производятся на желудоч­ках мозга. Применяются жесткие и гибкие эндоскопы, снабженные инстру­ментами для забора ткани, ее разрушения и остановки кровотечения (с по­мощью коагуляции или воздействия лазером).

Введение эндоскопов может осуществляться с помощью стереотакси-ческих аппаратов.

Радиохирургические вмешательства. Принцип пространственного ори­ентирования, лежащий в основе стереотаксических операций, используется также и для строго сфокусированного лучевого воздействия на мозг.

С этой целью используются специальные радиохирургические установ­ки, лучшей из которой является гамма-нож, разработанный известным шведским нейрохирургом А. Лекселлом. Гамма-нож имеет вид громадного шлема, в который монтируется около 200 точечных источников гамма-лучей. Излучение всех источников фокусируется в одной точке (рис. 9.11)- Положение головы больного по отношению к шлему и коллимация излуче-

ния позволяют получать зону воздействия строгой геометрической формы, что дает возможность направленно разрушать глубоко расположенные опу­холи, практически избегая опасного облучения рядом расположенных тка­ней. По точности такое воздействие равнозначно хирургическому вмеша­тельству что оправдывает название такого лучевого лечения - «радиохи­рургия». Близкие результаты могут быть получены при использовании строго сфокусированного пучка протонов, электронов и некоторых других

видов высокой энергии. -

род . эндовазаль- аневризм

Эндовазальные вмешательства. При ряде сосудистых заболевании
мозга применяется так называемый эндовазальныи метод лечения^ Он^за­
ключается в том, что под рентгенологическим ^кон^^ем»!°°*^л"™^е
русло вводят специальные катетеры, которые позволяют *°«™™ ™°£_е
женному сосуду специальные окклюзируюшие устройства.»™Р^НЬ*
бидончики, заполняемые латексом, спирали вызывающие тромбообразс
вание в просвете сосуда, и некоторые другие (рис. ">^Л1>- _{янестез}ией Ка-
Как правило такие операции_; проводятся под ™циГп~сятся
тетеризируется бедренная или ^сон«^ ^а^ сосудах мозга, проводящиеся
больными легче, чем открытые операции' ^н* £^с^ ™ эаль

под наркозом и требующие ^^^bl^ZZ ные операции применяются для «выключения» и соустий сосудов головного мозга.