Диагностические операции 8.14.1. Люмбальная пункция

Поясничный прокол производится с различными целями: получение це-;пинальной жидкости для ее анализа, определение внутричерепного лия и проходимости субарахноидальных пространств, выполнение,графии, с лечебной целью (для извлечения цереброспинальной жид-

кости и снижения таким образом f^f^^^^Zl^
лечебных препаратов). Пункция <&™™^п*™™*"_оъ Больного укладыва-
между остистыми отростками L_IT,-L,_V ~^v ногами. Голова больного

ют на бок с согнутыми и ^пР^{иведенныМИ}Л*₎"_ной горизонтальной плоское-
также несколько согнута и Р^{асполагае}™**°_Ми отростками L_1V-L_V поэвон-
ти с туловищем. Промежуток между ^ост"^с™^_юшей гребни подвэд<
ков располагается на уровне линии соединя^ющей *v _{ш дез1}

костей (рис. 8.23, 8.24). После обработки кожи ^

3 I

Рис. 8.23. Циркуляция цереброспинальной жидкости (схема).

Рис. 8.24. Люмбальная пункиия в положении больного на боку (а) и сидя

1 — сосудистое сплетение III желудочка; 2 — грануляции паутинной оболочки головного мозга; 3 — сосудистое сплетение бокового желудочка; 4 — верхний сагиттальный синус; 5 — подпаутинное пространство; 6 — мозговая вена; 7 — межжелудочковое отверстие; 8 — пау­тинная оболочка головного мозга; 9 — водопровод мозга; 10 — моэжечково-мозговая цис­терна; 11 — латеральная апертура IV желудочка; 12 — сосудистая основа IV желудочка; 13 — срединная апертура IV желудочка; 14 — твердая оболочка головного мозга; 15 — большая мозговая (галенова) вена,

цирующим раствором (спирт, гебитан) производят анестезию кожи и мяг­ких тканей (2-3 мл 0,5 % раствора новокаина). Для пункции используется специальная игла диаметром 0,5-1 мм и длиной 9-12 см Иглу со встав ленным в нее мандреном продвигают строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху соответственно промежутку между остистыми отростка­ми. Момент прокола твердой мозговой оболочки хирург определяет по ощущению «проваливания» иглы. Игла продвигается на несколько милли­метров глубже, затем извлекается мандрен, и из иглы вытекает цереброспи­нальная жидкость. При продвижении иглы в субарахноидальное простран­ство может возникнуть резкая боль, если игла касается конского хвоста В этом случае надо осторожно изменить положение иглы. К игле подсоеди­няется трубка для измерения давления. В норме в положении лежа оно ко­леблется от 100 до 180 мм вод.ст. При наличии показаний проводятся ник- вородинамические пробы. После этого извлекается 2-3 мл цереброспи­нальной жидкости для проведения лабораторных исследований (определе­ние количества белка, клеточного состава, реакции Вассермана и др.).

С лечебной целью, особенно после нейрохирургических операций, может извлекаться различное количество жидкости (до 10—15 мл).

Ликвородинаминеские пробы производятся зля определения проходи­мости субарахноидального пространства спинного мозга.

Проба Квекенштедта заключается в сдаатении вен шеи, вследствие чего повышается внутричерепное давление. При отсутствии блока ликвор-ных пространств выше уровня пункции одновременно отмечается повыше­ние давления в манометрической трубке, подсоединенной к пункционной игле (отрицательная проба Квекенштедта).

Если имеется затруднение в циркуляции цереброспинальной жидкос­ти, отмечается медленный незначительный подъем давления на люмбаль-ном уровне. При полном блоке субарахноидального пространства измене­ния давления в манометрической трубке в ответ на (давление вен шеи во-обше не происходит (положительная проба Квекенштедта). Аналогичный результат может быть получен при сгибании головы больного, что также приводит к затруднению ликворного оттока из полости черепа и повыше­нию интракраниального давления.

Дополнительная информация о проходимости субарахноидального пространства спинного мозга может быть получена при надавливании на брюшную стенку больного - проба Стуккея, что также приводит к по­вышению ликворного давления вследствие затруднения оттока из вен брюшной полости и спинномозгового канала. При олоке ^л^_я°^р^_в0J^_oe странства на шейном или грудном уровне при пробе т\кк. давление на поясничном уровне будет повышаться, в то время как при (давлении вен шеи (проба Квекенштедта) оно будет неизменным.

8.14.2. Субокципитальная пункция

Она положении больного, образом. Выбривают-дезинфицируется. При резко

Субокципитальная пункция (пункция днтся с диагностическом целью введения лекарственных средств И может выполняться как в лежачем, * убокципитальная пункция ся волосы в шейно-затылочной области

Рис. 8.25. Субокципитальная пункция.

согнутой голове больного определяются наружный затылочный бугор и ос­тистый отросток II шей­ного позвонка. Посереди­не расстояния между ними производится анес­тезия кожи. Игла вводит­ся строго в сагиттальной плоскости до тех пор, по­ка конец ее не упрется в затылочную кость. По ме­ре погружения иглы про­изводится анестезия мяг­ких тканей раствором но­вокаина. После того как игла упрется в кость, ее надо несколько извлечь и конец ее сместить вниз в направлении затылочной цистерны. Такое переме­щение иглы производится до тех пор, пока ее конец не опустится ниже края затылочной кости (рис. 8.25). При продвижении иглы внутрь хирург испы­тывает эластическое со­противление в момент прокола атлантоокципитальной мембраны. При попадании конца иглы в большую цистерну после извлечения мандрена из иглы начинает вытекать цереброспинальная жидкость.

Выполнение субокципитальной пункции требует очень большой осто­рожности и определенного навыка. При неправильной технике возможны серьезные осложнения, в первую очередь такие, как ранение задней ниж­ней мозжечковой артерии и повреждение продолговатого мозга.

8.14.3. Вентрикулярная пункция

Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измере­ние интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных ве-шеств); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помо­щью вентрикулоскопа.

Иногда приходится прибегать к вентрикулярной пункции с лечебной целью, чтобы путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора.из желудочков мозга. Вентрикулярная пункция производится также при установке систе­мы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтируюших операций на ликворной системе мозга.

г

бокового желудочка (а.).

Рис. 8.26. Расширитель Янсена для разведения кожных краев при вентрикулярной пункции, вентрикулярные канюли.

Рис. 8.27. Пункция переднего и заднего рогов

Чаше производится пункция переднего или заднего рога бокового же- лудочка.

При пункции переднего рога бокового желудочка производится линей­ный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводятся с по­мощью ранорасширителя Янсена (рис. 8.26).

Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральнее средней линии (сагиттального шва). Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообраз­но и в мозг вводится канюля для вентрикулопункции.

Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направле­нии внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог рас­полагается на глубине 5—5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.

Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают на 3 см лате­ральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6—7 см (рис. 8.27).

Глава 9

Щ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

9.1. Общие принципы консервативного лечения

Характер заболевания нервной системы, особенности его течения и тяжесть состояния пациента определяют терапевтическую тактику для каждого боль­ного. В связи с этим максимально быстро необходимо решить вопрос о це­лесообразности лечения в условиях специализированного стационара или возможности проведения амбулаторного лечения. Больные с острой че­репно-мозговой и спинальной травмами, острыми расстройствами мозго­вого кровообращения, острыми инфекционными поражениями нервной системы, эпилептическим статусом нуждаются в экстренной госпитализа­ции. По возможности их необходимо направлять в реанимационные или нейрореанимационные отделения и лечить до стабилизации состояния. Нуж­даются в экстренной госпитализации больные с нарушениями витальных функций. Больных с первичными и вторичными менингитом, энцефалитом и другими острыми инфекциями нервной системы следует госпитализиро­вать в инфекционный стационар, за исключением пациентов с туберкулез­ным менингитом, нуждающихся в помещении во фтизиатрическое отделе­ние, а также больных с вторичными гнойными менингитами, возникшими на фоне гнойных поражений тканей лица, внутреннего уха, ротовой полос­ти, придаточных пазух носа. Таких пациентов следует направлять в соответст­вующее отделение (стоматологическое, оториноларингологическое), где имеется возможность оперативной санации первичного очага инфекции.

Больные с острой черепно-мозговой или спинальной травмой, а также с подозрением на суб- или эпидуральную хроническую гематому должны направляться в нейрохирургическое отделение для динамического наблю­дения и при необходимости проведения нейрохирургического лечения. В нейрохирургическое отделение госпитализируют пациентов со спонтан­ными субарахноидальными кровоизлияниями, внутричерепными гематома­ми и кровоизлияниями в мозжечок. Учитывая, что на догоспитальном этапе, а также при поступлении в стационар не всегда оказывается ™шож- ной точная диагностика этих состояний, указанный контингент больных может быть госпитализирован в неврологические или Р^еанима«^и™^нь'^е отделения многопрофильной больницы с последующим переводом в рохирургический стационар.

— в яв-окна»,

Больные с острыми нарушениями мозгового дающиеся в нейрохирургическом лечении, госпитализируются ционное (нейрореанимационное) отделение, при отсутствии неврологическое отделение. Учитывая, что макет— ляется терапия инсульта, проводимая в период т.е. в первые 3-6 ч, госпитализация должна осуществляться в кр*. сроки. При этом лечение должно начинаться уже на догоспитально

Необходимо помещение в неврологический стационар больных со

сим болевым синдромом, в частности вследствие различных по этио- поражений позвоночника. Нуждаются в помещении в неврологичес- дагение также больные с хроническими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, у которых отмечено ухудшение тече­ния заболевания или наступает обострение патологического процесса. В стационар направляются больные, которых для уточнения диагноза необ­ходимо постоянно наблюдать и для проведения комплексного лаборатор-но-инструментального обследования. В ряде случаев госпитализация может быть обусловлена причинами социального характера — трудностями прове­дения лечения в домашних условиях, невозможностью оказания полноцен­ного ухода.

Ограничены показания к госпитализации при терминальных состоя­ниях больных с глубоким угнетением сознания и витальных функций, на­личием тяжелых некурабельных заболеваний (поздние стадии онкологичес­ких заболеваний с множественными метастазами, раковой интоксикацией; тяжелая степень деменции).

Лечение больного в стационаре должно проводиться на основании полноценного и всестороннего инструментально-лабораторного обследова­ния, объем которого определяется характером заболевания и тяжестью со­стояния больного. Наличие сопутствующих заболеваний, осложнений ос­новного патологического процесса требует участия врачей смежных специ­альностей.

Необходимо учитывать высокий риск развития у больных, длительно находящихся в лежачем положении, пролежней, пневмонии, инфекций мо-чевыводяших путей. В связи с этим необходимы регулярный туалет кожных покровов, использование противопролежневых матрасов, пассивной и ак­тивной дыхательной гимнастики, контроль за мочеотделением и дефека­цией. Важно предупреждать развитие тромбоза глубоких вен ног у длитель­но лежащих больных, с этой целью может быть использован пневмомассаж нижних конечностей, в последующем — при переводе больного в верти­кальное положение — тугое бинтование голеней эластичным бинтом. Важ­нейшим моментом ухода за тяжелым больным, находящимся в бессозна­тельном состоянии, с расстройствами глотания, является правильное кор­мление. Вводить питательные растворы можно парентерально; кроме того, существуют комплексы для введения через назогастральный зонд, вклю­чающие питательные вещества, поливитамины, ферментные добавки.

В максимально ранние сроки следует начинать проведение реабилита­ционных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных дви­гательных функций. Так, начиная с первых дней острого периода инсульта, необходимо начинать лечение положением, придавая пораженным конеч­ностям положение, предупреждающее формирование контрактур. По мере стабилизации состояния, при нормализации показателей центральной ге-

пшмики в комплекс лечебных мероприятий включаются лечебный массаж, пассивная, а затем активная гимнастика. Могут быть использова­ны электростимуляция паретичной мускулатуры, лечебные мероприятия,

данные на применении биологической обратной связи. Определенный

да, в основном при вялых парезах, оказывают физиотерапия (электро-

ез прозерина, препаратов кальция) и рефлексотерапия.

После окончания курса лечения в неврологическом или нейрохирурги-ационаре многие пациенты нуждаются в продолжении лечения в

условиях восстановительно-реабилитационных отделений. В первую оче редь это касается лиц с расстройствами двигательных функций и реме,,,-,„ нарушениями. Лечение таких больных должно включать (помимо мед ментозного) широкое использование лечебной гимнастики в том чис te i применением тренажеров, массажа, физиотерапии. В последующем при наличии стойкого двигательного дефицита, может понадобиться ортопеди ческая коррекция имеющихся нарушений. Лечение нарушений речи прово­дится совместно со специалистом-логопедом. Лечение также может пр диться в санаторно-курортных условиях. Предпочтительными являются са­натории средней полосы России, предгорий Кавказа. Нежелательно на­правление пациентов в места с чрезмерно жарким и влажным климатом особенно в жаркое время года.

Проведение лекарственной терапии требует детального учета особен­ностей фармакодинамики препарата, с одной стороны, и чувствительности организма больного к медикаментам — с другой. Следует помнить о том, что одновременное применение препаратов из различных фармакологичес­ких групп может усиливать их действие (например, использование седатив-ных средств и клофелина может приводить к значительному снижению ар­териального давления, использование аминазина увеличивает обезболи­вающий эффект анальгина), что позволяет добиваться оптимального тера­певтического эффекта при использовании низких доз препаратов. Вместе с тем возможно развитие нежелательных побочных эффектов при одновре­менном назначении ряда препаратов, например возникновение спутаннос­ти сознания при одновременном применении карбамазепина и амитрипти-лина. Необходимо учитывать, что у больных с нарушением функции пече­ни, почек, у лиц старческого возраста замедляется катаболизм ксенобиоти­ков, нарушается их выведение из организма. Следствием этого является по­вышение концентрации в крови лекарственных препаратов и возрастание риска передозировки, что требует применения их в меньших дозах.

При медикаментозном лечении неврологических больных очень важна проблема моно- или политерапии. В большинстве случаев не является оп­равданным одновременное применение препаратов одной и той же или сходных фармакологических групп (например, двух и более антиагрегантов, анальгетиков, вазодилататоров). В этом случае увеличивается нагрузка на печень и почки, возникает угроза аллергизации организма, в то время ка* терапевтическая эффективность возрастает в меньшей степени чем если бы терапия проводилась одним из препаратов, но в больших дозах ш в комбинации с потенцирующими его действие ⁿP^enaP^aTaM"^^r"^X_b 'fX Кроме того, в подобных случаях значительно осложняется контроль за ф фективностью проводимого лечения. Вместе с тем в ^"2™*^ ности при эпилепсии, если отсутствует эффект от >«™^™JSS кая эффективность увеличивается при комбинированном применении и более препаратов различного действия. _{мрпиишентО}зного лечения во

Качество и эффективность проводимого мадикямеяшног многом зависят от формы введения препарата в °Р^га""™-^£,,, ях (инсульт, черепно-мозговая травма, ^SS^P^ мозга и его оболочек) максимальный ^эФФ^ект^™^Г^карственны_Л, ном, а именно внутривенном введении »^™^и™»Р^5да '"" Это способствует быстрому достижению «^^C"^M^™ Цел, парата в крови, «ереброспинаяь^^^^ ность эндолюмбального введения лекарственншд ₁

случаев оказывается сомнительной. В острых стадиях заболеваний (приступ мигрени, болевые синдромы, связанные с дегенеративными поражениями позвоночника) возможно пероральное назначение жидких форм препаратов или их ректальное (после очистительной клизмы) введение.

Последний способ имеет значительное преимущество у пациентов с нарушениями глотания, повторной рвотой, язвенной болезнью желудка При лечении хронических заболеваний, при необходимости длительного на протяжении нескольких месяцев или лет, приема препаратов, желатель­но использовать пролонгированные лекарственные формы, например мед­ленно высвобождающиеся таблетированные формы трентала, нифедипина. Современная неврология включает в свой терапевтический арсенал обширный набор немедикаментозных методов лечения. Они широко ис­пользуются, в частности, при лечении пациентов с заболеваниями перифе­рической нервной системы (неврологические синдромы дегенеративных поражений позвоночника, поли- и мононевриты и невропатии). Для купи­рования болевых синдромов применяются электропроцедуры (токи Берна-ра, диадинамические токи, электрофорез анальгетиков). Эффективно ис­пользование различных методик рефлексотерапии (традиционная акупунк­тура, лазеротерапия), начиная с острейшего периода заболевания. Следует помнить о том, что перед началом физиотерапевтического лечения необхо­димо обязательно исключить наличие сопутствующих заболеваний, являю­щихся противопоказанием для использования указанных методов лечения (онкологические заболевания, тяжелая патология миокарда). По мере ку­пирования болевого синдрома назначаются ультразвуковая терапия, фоно-форез лекарственных препаратов. При дегенеративных поражениях позво­ночника широко используются методы мануальной терапии, сухого и под­водного вытяжения позвоночника. Последние методы лечения следует ис­пользовать в условиях специализированного стационара. При нарушении биомеханики позвоночника, наличии функционального блока в позвоноч­ных двигательных сегментах, расстройствах осанки необходимо использо­вание лечебной гимнастики, массажа, применяются лечебные пояса, кор­ректоры осанки.

Учитывая, что развитие многих неврологических заболеваний сопро­вождается формированием астеноневротических, астенодепрессивных ре­акций, расстройствами сна, нарушениями эмоциональной сферы, в ком­плекс лечебных мероприятий необходимо включать седативные препараты или малые транквилизаторы (валериана, бромиды, пустырник, феназепам, другие производные бензодиазепинового ряда), антидепрессанты (амит-риптилин, анафранил), биогенные стимуляторы (женьшень, элеутерококк, лимонник). Часто оказывается необходимым использование снотворных препаратов (нитразепам, барбитураты). Вместе с тем, помимо фармаколо­гической терапии, исключительное значение в данных ситуациях приобре­тает роль врача, задачей которого является проведение разъяснительных бесед с больным, поддержание в нем чувства оптимизма, уверенности в собственных силах, формирование правильного отношения к своему состо­янию. Существование прочного психологического контакта между врачом и пациентом является важной составной частью лечебного процесса.

Больные, перенесшие тяжелое неврологическое заболевание, нужда­ются в рациональном трудоустройстве, многие из них вынуждены прекра­тить трудовую деятельность, нуждаются в постороннем уходе. Часто необ­ходим пересмотр сложившихся до заболевания бытовых стереотипов (осо-

бенности суточного режима, характер питания, наличие вредных привы­чек), что в сочетании с превентивной лекарственной терапией лежит в ос­нове вторичной профилактики неврологических заболеваний.