Спинного

j \

■-.. у

/\

\ /

5 мнВ

5 мс

максимальное усилив б поражения; мышцы

Рис. 8.4. Соматосенсорные вызванные потенциалы. Стимуляция правого средин­ного нерва.

Регистрация: 1 — в области сенсорной проекции правой руки (средняя треть левой задней центральной извилины); 2 — на уровне Cvn; 3 — в точке Эрба справа. Усреднение 250 по­тенциалов. N — негативный пик; Р — позитивный пик (цифрами обозначены латентные периоды в миллисекундах).

и головного мозга. Используется стимуляция прямоугольными импульсами тока длительностью 100-300 мкс. Регистрирующий электрод записывает ВП. полученные при стимуляции, проводимой через стимулирующий электрод. При повреждении периферических нервов и сплетений отмечают­ся изменения ССВП вплоть до полного их исчезновения при перерыве про­водящих путей. Компоненты ССВП изменяются также при эпилепсии рас­сеянном склерозе и инсультах. Особую роль эта методика играет при выявле­нии фокальных поражений мозга после транзиторных ишемических атак.

8.3. Электромиография

Электромиография — метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной системы. Электромиографический метод применяется у больных с различными дви-

ьными нарушениями для определения места, степени и распростра­ненности поражения.

Используют два способа отведения биопотенциалов мышц: накожны­ми (глобальная электромиография) и игольчатыми (локальная электромио--^лектродами.

Рис. 8.5. Типы электромиографических кривых (глобальная регистрация

спонтанная активность).

а - интерференционный тип Р^ ^^

дснсрвационный тип кривой, характерный для п

режим покоя.

V 212 VI 256 Гц

Ur4^

Рис. 8.6. Спектральный анализ частотного распределения электромиографической кривой,

а — спонтанная активность (интерференционный тип кривой); 6 — гистограмма распреде­ления мощности в частотных диапазонах: 1 — 146; II — 382; III — 609; IV — 776; V — 505; VI - 482.

■ 5 Продолжение.

иионный тип кривой, характерный для неврального поражения; мышцы тенара; плие; г — кривая «биоэлектрического молчания»; мышцы гипотенара; мак-

ЭМГ-исследование проводится для уточнения ^то^_Че_Ского иссле
поражения нервной системы. Применение ™^eK^⁰»n^^
дования позволяет произвести топическую' ^^^ShTmh-
ка, сплетения или периферического нерва, ^выя™™ ™n_е" ^Р_патия) аксо-
ничный (мононевропатия) или множественный №^_с™_{и тун}_
нальный или демиелинизирующии; уровень ^Кй пГрдачи. Ука-
нельных синдромах, а также состояние нервно мьшi _{логичес}_

занные данные позволяют сформулировать топический синдр
кий электромиографический диагноз. _{тл1(НПГПЯ}ммы 1-го типа (рис.

В норме регистрируются только -™™™оц^ ^_Шлт

8.5), отражающие частые, быстрые• ^е"^~ _{со СНИЖ}ением биоэлектри-потенциала. Электромиограммы ^этог° *® ™^! _и осцилляции) регистра ческих процессов (частоты, формы,.«^_н^ь^_пирамидными Щ ются у больных с миопатиями, ^центр^^и свидетельствуют гипер. радикулоневритами. О корешковом пораже^^стойких потенциа ЮН хронный характер кривой ЭМГ, ^появ^_н^е""^е_{тоническ}их проб. рилляций и фасцикуляций при ^^_е^и^_еских провес.

Основная форма нарушении ^би0ЭЛ^^Р"^Ч_еНиях нервной си. I щихся в нейромоторном аппарате при п°Р^^н _{отражаюШ}ими более и in рактеризуется электромиограммами

менее уреженные колебания потенциала. Электромиограммы 2-го типа

шадают при нейрональной и невральной локализации процесса.

Своеобразные изменения характеризуют электромиограммы 3-го типа, регистрируемые при экстра пирамидных изменениях тонуса и гиперкинезах.'

Полное «биоэлектрическое молчание» — электромиограммы 4-го ти­па _ отмечается при вялых параличах мышцы в случае гибели всех или большей части иннервирующих их мотонейронов.

Возможна компьютерная обработка миограмм (рис. 8.6).

8.4. Электронейромиография

Комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции периферического нерва с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой мышцы (стимуляционная электромиография) и нерва (стимуляционная электронейрография).

Вызванные потенциалы мышцы. М-ответ (рис. 8.7) — суммарный син­хронный разряд двигательных единиц мышцы при ее электрическом раз­дражении. В норме при регистрации с помощью поверхностного биполяр­ного электрода М-ответ имеет две фазы (негативную и позитивную), дли­тельность от 15 до 25 мс, максимальную амплитуду до 7—15 мВ. При дене-рвационном, невральном поражении М-ответ становится полифазным, длительность его увеличивается, максимальная амплитуда снижается, удли­няется латентный период, повышается порог раздражения.

Н-ответ (рис. 8.8) — моносинаптический рефлекторный ответ мышцы при электрическом раздражении чувствительных нервных волокон наи­большего диаметра с использованием подпорогового для двигательных ак­сонов стимула.

Отношение максимальных амплитуд Н- и М-ответов характеризует уровень рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов данной мышцы и в норме колеблется от 0,25 до 0,75.

F-водна — потенциал, сходный по латентному периоду и длительности с Н-рефлексом, однако в отличие от него сохраняющийся при супрамакси-мальном для М-ответа раздражении.

Возвратный потенциал действия (ПД) нерва — суммарный ответ нерв­ного ствола на его электрическую стимуляцию.

При денервации меняется форма потенциала (он удлиняется, стано­вится полифазным), уменьшается амплитуда, увеличиваются латентный пе­риод и порог раздражения.

Определение скорости проведения импульса (СПИ) по периферическому нерву. Стимуляция нерва (рис. 8.9) в двух точках позволяет определить время прохождения импульса между ними. Зная расстояние между точка­ми, можно вычислить скорость проведения импульса по нерву по формуле:

спи = Yⁱ

где S — расстояние между проксимальной и дистальной точками раздраже­ния (мм), Т — разность латентных периодов М-ответов — для двигательных он. ПД нерва — для чувствительных волокон (мс). Величина СПИ в норме для двигательных волокон периферических нервов конечностей ко-от 49 до 65 м/с, для чувствительных волокон — от 55 до 68 м/с.

\

1л I ~' \ I1 I

V

i

N

5 мс

200 мкВ

Рис. 8.7. Электронейромиография. Определение скорости проведения импульса по двигательным волокнам малоберцового нерва. Регистрация М-ответа в прок­симальной (1) и дистальной (2) точках.

а — латентный период М-ответа в проксимальной точке; б — то же в дистальной точке. Раз­ность латентных периодов 8,1 мс; расстояние между точками стимуляции 405 мм; скорость проведения импульса 50 м/с.

Рис. 8.8. Регистрация Н-ответа с лов по амплитуде.

икроножной мьшиы. Вариабельность мок,

Ч

V,

Регистрация моторного ответа проводится с помощью контралатераль ных накожных отводящих электродов с m.abductor policis brevis и m ti anterior.

Образуемое магнитное поле стимулирует пирамидные клетки nocpi» i вом возбуждения интернейронов коры большого мозга, при этом активиру­ются наиболее быстро проводящие пирамидные волокна. Основным пара­метром при анализе состояния пирамидного пути является время централь­ного проведения по нему, которое представляет собой разность латентных периодов М-ответов, полученных при магнитной стимуляции области vertex и Суп- С помощью метода магнитной стимуляции получены новые данные о состоянии пирамидного пути при ишемическом инсульте, боковом амиотро-фическом склерозе, дегенеративных заболеваниях нервной системы, церви-кальной миелопатии, рассеянном склерозе, травматических поражениях спинного мозга. При этом установлено, что снижение величины М-ответов и увеличение латентности моторного потенциала являются количественны­ми показателями степени поражения двигательного проводящего пути, кор­релирующими с тяжестью функционального дефицита.

20

Рис. 8.9. Определение скорости проведения импульса по чувствительным волок­нам срединного нерва. Регистрация потенциала действия нерва пальцевыми коль­цевыми электродами при стимуляции нерва в области запястья.

Латентный период потенциала; расстояние между точками стимуляции и регистрации 161 мм; скорость проведения импульса 68,2 м/с; амплитуда потенциала действия нерва 60 мкВ (ука­зана стрелкой).

Ритмическая стимуляция периферического нерва. Производится для вы­явления нарушения нервно-мышечной проводимости, миастенической ре­акции. Исследование нервно-мышечной проводимости с помощью ритми­ческой стимуляции можно сочетать с фармакологическими пробами (про-зериновой и др.).

Электромиография позволяет установить изменение мышечного тону­са и нарушения движений. Она может быть применена для характеристики мышечной активности и ранней диагностики поражений нервной и мы­шечной систем, когда клинические симптомы не выражены. ЭМГ-исследо-вания позволяют объективизировать наличие болевого синдрома, динамику процесса.

8.5. Метод транскраниальной магнитной стимуляции двигательных зон коры большого мозга

Магнитная стимуляция головного мозга — неинвазивный метод оценки

ционального состояния пирамидного пути — проводится с помощью

^тного стимулятора при интенсивности магнитного поля от 30—40 до

от максимально возможного для данного прибора. Магнитная ка-

ается в области проекции моторных зон коры и остистых от-

- 1— VII шейных и I—И поясничных позвонков.

8.6. Реоэнцефалография

Реоэнцефалография — метод исследования церебральной гемодинамики, позволяющий получить показатели интенсивности кровенаполнения го­ловного мозга, состояния тонуса мозговых сосудов и венозного оттока. Метод основан на графической регистрации изменений величины пере­менного электрического сопротивления (импеданса) тканей головы, обу­словленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения. Измерение со­противления ведется с помощью прибора «Реограф» электрическим током высокой частоты (120 кГц), но незначительной силы (0,5—1 мА).

Показания: вегетативно-сосудистая дистония, головные боли, сосу­дистые кризы, артериальная гипертензия, мигрень, нарушения мозгового

кровообращения.

Для выявления вертеброгенного воздействия на позвоночные артерии применяют функциональные пробы с поворотами головы в стороны.

8.7. Эхоэнцефалография

На эхоэнцефалограмме (рис. 8.10) первый импульс - начштыи

представляет собой возбуждающий генераторный-импульс в

от плос-, бол* ^звание «W> отражением ульи °';ЖН0Й стороны головы иГГ КОМИ

сигналами, отраженными от прилегающих к ультразвуковом

костных покровов головы. В центре Располагается

срединных структур головного мозга, расположен^

кости: III желудочек, шишковидная >

шой серповидный отросток. Этот си

ний импульс на эхоэнцефалограмме

сигнала от костно-кожных покровов»*. _м начальною ru_Wil..v«-

называется конечным комплексом. Между им у _других структур мозга,

и М-эхо располагаются импульсы, ^0ТР^ажен процессе исследования

через которые проходят ультразвуковые волн * _п

В норме структуры, образующие М-эхо, располож

I—М2—'—I

НК М-эхо НИ

М₂-М,

Рис. 8.10. Эхоэнцефалограммы.

а — эхоэнцефалограмма здорового человека; смещение срединных структур головного мозга отсутствует: НК — начальный комплекс; М-эхо — срединный комплекс; КК — конечный комплекс; б — смешение срединных структур головного мозга: Mi и М2 — расстояние до срединных структур головного мозга слева и справа; Э — электроды.

Ил

Рис. 8.11. Эхоэнцефалограмма здорового человека.

1 — ультразвуковая локация справа; 2 — уль­тразвуковая локация слева. Комплекс М-эхо расположен на одинаковом расстоянии от зонда с двух сторон, ультразвуковые признаки смещения срединных структур головного мозга отсутствуют.

М-эхо

ной плоскости и находятся на одинаковом расстоянии от симметричных точек правой и левой сторон головы, поэтому на эхоэнцефалограмме при отсутствии патологии М-эхо равно отстоит от начального комплекса при исследовании как правого, так и левого полушария большого мозга (рис.

8.11).

Отклонение срединного М-эха более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться как патология. Наиболее информативным показа­телем объемного поражения полушария большого мозга следует считать смещение срединного М-эха в сторону здорового полушария. Появление на эхоэнцефалограмме большого числа отраженных сигналов между на­чальным комплексом и М-эхо указывает на наличие отека головного мозга. Если сигнал срединного М-эха состоит из двух импульсов или имеет зазуб­ренные вершины и широкое основание, это говорит о расширении III же­лудочка мозга. Различное число эхосигналов левого и правого полушарий мозга рассматривается как ультразвуковая межполушарная асимметрия.

8.8. Ультразвуковая допплерография

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Доп-
плера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от
движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг
частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения
крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрес-
кожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направ­
ления в поверхностно расположенных сосудах (рис. 8.12, 8.13), в том числе
в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий. Наибольшее
значение при исследовании сонных артерий имеет изменение скорости и
направления кровотока в конечной ветви глазной артерии (из системы
внутренней сонной артерии) - надблоковой артерии в медиальном углу
глазницы (допплеровский офтальмический анастомоз), где она анастомо-
зирует с конечными ветвями (угловая артерия, тыльная артерия носа) на­
ружной сонной артерии. Для определения путей ^{коллате}Р^^ьноГ^о_н^^-
ращения применяют тесты компрессии общих сонных и ветвей наружных
сонных артерий, доступных компрессии. ппп^рния ульт-

а для выявления окклю- небольших изменений до й атеро-

Дуппексное сканирование включает в себя возможность полония ульт развукового изображения стенки и просвета сосуда в серой 'режиме цветового лотшеров^ сканирование используется для ^оцен^ ^сост°_о ™ ™ _экстракраниальном от-подключичных артерий и ™^с™₃^ деле, а также структур головного мозга и сосудов api и ва) круга большого мозга.

Несомненна диагностическая
зии артерий экстракраниального
полной окклюзии), для изучения ^B^S^
склеротической бляшки, для оценки способности
участвовать в кровоснабжении мозга. диагностике атероскле-

Дуплексное сканирование ""Ф^тГлеформаций и аневризм, ангио-

s^^ "^{ерий разлкчной этио}~

Л°ГИНа основании данных

На основании данн «^^^^^

допплеровского сдвига частот данная методика _{ия> распр}остранен-

гностировать наличие, локализацию, ^с™^ень _кр£_восНабжении головного
ность процесса в артериях, участвующих в кр
мозга (рис. 8.14, б). 221

Левая сторона

t

. ГУ/ЧАлЛ. AJl К./LA о

Рис. 8.12. Ультразвуковая допплеро-грамма сонных артерий в норме.

1—3 — надблоковая артерия; 4 — общая сонная артерия: а — компрессия общей сонной артерии; б — компрессия ветвей наружной сонной артерии.

Рис. 8.13. Ультразвуковая допплеро-грамма общей сонной артерии в нор­ме.

8.9. Нейроренттенологические методы исследования

Какой бы совершенной ни была топическая диагностика заболеваний нервной системы, каким бы огромным опытом ни обладал клиницист, ана­томическая верификация диагноза желательна, а часто необходима. Для выбора лечения, особенно если речь идет о нейрохирургической операции, необходимы четкие представления о характере, точной локализации и раз-

Рис. 8.14. Ультразвуковое изображение в режиме *™^£J£i тирования бифуркации общей сонной артерии в норме (а) и атеросклеротическо бляшки в общей сонной артерии (б).

мерах патологического процесса, его ^%£^
структурам и др. Ответы на эти вопросы дают Р» «° J_{Koro процесса}.
исследования, обеспечивающие визуализацию патол _{энцефш10Гра}.

Некоторые из этих методов исследования, ™^_{ись в начале} XX века,
фия и вентрикулография с воздухом, которые ^^ _{информативн}ым

теперь практически не применяются, У^СТУ""° ™ МР-томография голов-и безопасным методам, таким как компьютерная

ного и спинного мозга. анатомическое строение, поэто-

Краниография. Череп имеет сложное анатоми _{ях> делают спе}-

му, кроме обзорных снимков в "P^""^!^ позволяет распознавать
циальные прицельные снимки. Краниогра^фи а, _{атические} по-

врожденные и приобретенные ^форшШ ^и ^ _{ые про}цессы, некото-
вреждения костей, первичные и в^Р¹"""' д_ИСПлазию, проявления ряда
рые воспалительные изменения, Ф^ибР°³"^у_е„_и^д_{й П}ри краниографии выяв-
эндокринных заболеваний и других ^поР^_и^НИ_патологические обызвествле-
ляются внутричерепные физиологически ^

ния, позволяющие по их смещению оп­ределить сторону расположения полу-тарного объемного процесса.

Рис. 8.15. Рентгенограмма черепа при краниофарингиоме в области турецкого седла.

Для топической диагностики имеет значение выявление на рентгенограм­мах местных изменений кости, обу­словленных воздействием внутричереп­ного патологического процесса (гипер-остозы, узуры, усиленное развитие со­судистых борозд и т.д.). Типичны ло­кальные изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, расширение внутреннего слухового прохода при невриномах VIII черепного нерва, рас­ширение и изменение краев отверстия зрительного нерва при глиомах и др. (рис. 8.15).

При рентгенологическом исследо­вании можно обнаружить общие при­знаки гидроцефалии: изменение формы черепа, увеличение его размеров, упло­щение основания, усиление сосудистого рисунка костей свода. Выявляются общие изменения черепа, обусловленные длительным повышением внут­ричерепного давления: вторичные изменения турецкого седла, укорочение и порозность его спинки, порозность передних и задних наклоненных от­ростков, расширение входа в седло и углубление дна, изменение структуры костей свода в виде так называемых пальцевых вдавлений, расхождения не-заращенных черепных швов.

Спондилография. Рентгенологическое исследование позвоночника обычно производится в боковой и прямой проекциях. При необходимости делают прицельные рентгенограммы и снимки в специальных проекциях. Спондилография позволяет выявить патологические искривления позво­ночника (кифоз, сколиоз, ротация по оси), аномалии развития позвонков. Она является основным методом диагностики травматических поврежде­ний позвоночника, неспецифических и специфических (туберкулез) его поражений.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить различные проявления вертебрального остеохондроза: сужение межпозвонковых про­странств, изменение тел позвонков, заднебоковые остеофиты, унковертеб-ральный артроз и др. При этом имеет значение установление размеров по­звоночного канала, особенно его сагиттального диаметра. Возможны выяв­ление нестабильности позвоночного сегмента, смещение позвонков (спон- дилолистез).

Спондилография позволяет выявить изменения при опухолях спинного мозга и его корешков: расширение межпозвонковых отверстий при неврино­мах спинномозговых корешков, деструкцию дужек позвонков при экстраме-луллярных опухолях, локальное расширение позвоночного канала. Выявля-также деструкция тел позвонков при метастатических опухолях. Рентгеноконтрастное исследование ликворных путей. Контрастные ве-шества, применяющиеся при рентгенологическом исследовании ликвор­ных пространств головного и спинного мозга, могут быть различны. Водо-

Рис. 8.16. Позитивная вентрикуло-графия с применением метода суб-тракции (вычитание костных струк­тур на рентгенограмме). Контраст­ное вещество — амипак. Желудочки мозга в норме: 1 — передний рог бокового желудочка; 2 — централь­ная часть бокового желудочка; 3 — зад­ний рог бокового желудочка; 4 — межже­лудочковое отверстие; 5 — III желудочек; 6 — водопровод мозга; 7 — IV желудочек; 8 — мозжечково-мозговая цистерна.

растворимые вещества (конпей, димер-икс, амипак), легко смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, дают хорошее контрастирование (как бы слепки желудочков мозга и подпаугинного пространства), однако при этом не всегда четко может выявляться уровень окклюзии. Для этих целей лучше пользоваться тяжелыми контрастными веществами, относительная плот­ность которых больше 1,0 (майодил, йодфендилат).

Для контрастирования ликворных путей можно использовать газы -

Й

nnc Hd^HacitH и и^плцгн. ~-_г пепелнего рога ookuhuiuav-

При вентрикулографии с "аиодилом пункцию переднегр ^ _ве_

лудочка производят в положении ^боль™^г°^Л_ва немного наклонена вперед и
щество (1,5-2,0 мл) в положении ет«в™ °_ликворных путей тя-
в противоположную сторону. При отсутствии ^ол°^ _чковые отверстия
желое контрастное вещество проникает через "^e™^_{qeK большую} ц_Ис-
в III желудочек, водопровод среднего' "^озга_я ' _с^У₀₃д_ает' задержку кон-

терну и позвоночный канал. Наличие^ ™°™™_{нттеиогрш}шх черепа, вы-
трастного вещества, которая ^о"Р^"^С_ография не должна производиться
полненных в двух проекциях. Вентрику.ни: г* _КИстах полушарии боль-
при опухолях, гематомах, абсцессах, п^аР«™^р _{состояни}е больных, давая
шого мозга, так как она значительно улуд
скудную информацию.,,<,

Пневмоэнцефалография. Рентгенологическое исследование желудочков И гащюугинного пространства при помощи введения воздуха в суб- ондальное пространство в положении больного сидя через поясничный □ I. Выполнение этой процедуры возможно двумя методами, значитель- ичающимися друг от друга: с выведением и без выведения цереброспи­нальной жидкости. При пневмоэнцефалографии первым способом, стараясь достичь хорошего заполнения желудочков мозга и подпаутинного простран­ства, вводят большое количество воздуха (до 60—80 мл и более) и, чтобы не вызвать значительного повышения внутричерепного давления, параллельно выводят цереброспинальную жидкость. При пневмоэнцефалографии без вы­ведения цереброспинальной жидкости воздух вводится в небольшом количе­стве (не превышающем 20—25 мл) замедленно и строго направленно в об­ласть предполагаемой локализации патологического процесса. Если возни­кает необходимость введения воздуха в подпаутинные пространства основа­ния мозга (в цистерны), то во время манипуляции голову больного макси­мально запрокидывают назад. Обзорную рентгенографию и томографию че­репа в двух проекциях выполняют в положении больного сидя. Этот метод называется соответственно пневмоцистернографией. Хотя вентрикуло- и пне­вмоэнцефалографии позволяют уточнить характер и локализацию ряда пато­логических процессов (опухолей, последствий черепно-мозговой травмы, сосудистых и воспалительных заболеваний), в последнее время они практи­чески не применяются, поскольку являются инвазивными и уступают по своей информативности компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Миелографня. Введение контрастного вещества в подпаутинное про­странство спинного мозга с последующей рентгенографией позвоночника дает возможность уточнить характер и локализацию патологического про­цесса. Миелография показана при опухолях спинного мозга, грыжах меж­позвонковых дисков, хронических спинальных арахноидитах и других па­тологических процессах, ограничивающих просвет позвоночного канала.

Рахтичают миелографию восходящую и нисходящую в зависимости от вида и относительной плотности контрастного вещества. При нисходящей миелографии с введением майодила в большую цистерну производят субок-ципитальную пункцию, извлекают 2—3 мл цереброспинальной жидкости и вводят равное количество майодила. Рентгенологическое исследование про­изводят в положении больного сидя или лежа на столе с приподнятым голов­ным кониом. При блоке подпаутинного пространства спинного мозга кон­траст останавливается над патологическим очагом (симптом «наездника»).

При восходящей миелографии контрастное вещество вводят через по­ясничный прокол. Рентгенологическое исследование позвоночника выпол­няют при опущенном головном конце стола. При этом может быть обнару­жена нижняя граница препятствия ликворотоку.

В качестве контрастного вещества может использоваться воздух (пнев-елография) и радиоактивный инертный газ — ксенон (изотопная мие­лография). В последнем случае распространение ксенона в субарахноидаль-~росгранстве определяется с помощью высокочувствительного радио-■тилляционного счетчика. При наличии магнитно-резонансной томографии показания для мие-

■ ограничены.

Ренттеноконтрастное исследование кровеносных сосудов. Церебральная

ангиография. Контрастное вещество вводят в магистральные сосуды головы

быструю серийную рентгеновскую съемку на аппаратах специаль-

Рис. 8.17. Каротидная ангиограмма при опухоли лобной доли большого мозга (артериальная фаза).

а — прямая проекция; б — боковая проекция; 1 — внутренняя сонная артерия, смещенная вниз; 2 — передняя мозговая артерия, смешенная под большой серповидный отросток на противоположную сторону; 3 — ветви передней и средней мозговых артерий, снабжаюшш: кровью опухоль; 4 — быстрое заполнение вен опухоли вследствие артериовенозного шунти­рования.

ной конструкции. Ангиографические методы можно условно подразделить на прямые, при которых производится пункция сонной или позвоночном артерии и катетеризационные, когда контрастное вещество вводится в ма­гистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, под­мышечную или плечевую артерии. Церебральная ангиография позволяет уточнить характер и локализацию патологического процесса и применяется в диагностике опухолей головного мозга (рис. 8.17), пороков развития сосу­дистой системы (аневризмы артериальные и артериовенозные артериове-нозные соустья), некоторых форм инсульта для уточнения *™**™*™- рургическому вмешательству, а также для контроля результатов ряда хирур гических вмешательств.

Ангиография важна для исследования

и определения скорости мозгового кровотока. ^^J^
пиллярную и венозную фазы прохождения контрастного^в~ва по
мозга. В норме контраст покидает ^T^Zo^ZTJho, опухолью,
при резком повышении внутричерепного давления оЬУ _обраш,

гематомой, гидроцефалией, отеком мозга, время' «^озг°^в° _ич£_репной ran может удлиняться до 15-20 с. При ^кР^аине7_я™₀зго_ВогоТровообраш тснаии и смерти мозга наблюдается "^Гм^га Ускорение мо£ „■ контрастное вещество не поступает в сосуды »»№*' J _ьях,

вотока отмечается при ^lP^WB'^Hm"ZZ7"Zrp^m i выполняем
Спииальиая ангиография. СпинальнаяангиофФ _н

путем катетеризации артерий, кровоснабжаюш **» _{и трудоскг}

уровнях. Необходимость в проведении»™™. _{ю м11},„|........... _<вцию

следования возникает при подозрении на артеров спинного мозга и при некоторых спинальных опухолях.

8.10. Гаммаэнцефалография

Гаммаэнцефалография — метод исследования головного мозга при помощи изотопов, обладающих гамма-излучением, коротким периодом полураспада и способностью быстро выводиться из организма. Таким изотопом в насто­ящее время является технеций, который вводится внутривенно или (в дет­ском возрасте) перорально. В норме гематоэнцефалический барьер не по­зволяет изотопу проникнуть в ткань мозга, в то время как мягкие покровы головы и в особенности слизистые оболочки, мышцы и железы интенсивно его накапливают. При некоторых патологических процессах, в том числе при опухолях, барьерные функции нарушены, поэтому при сцинтиграфии на специальных гамма-установках обнаруживаются очаги избыточного на­копления изотопа.

8.11. Компьютерная томография

Метод был предложен в 1972 г. G.Housfild и Y.Ambrose, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан на измерении и слож­ной компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излу­чения различными по плотности тканями. При КТ-исследовании головы — это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, ликвор-ные пространства.

Современные компьютерные томографы позволяют дифференциро­вать ткани с минимальными структурными различиями и получать изобра­жения, очень близкие к привычным срезам мозга, приводимым в анатоми­ческих атласах.

Особенно информативные изображения можно получить с помощью так называемой спиральной компьютерной томографии.

Для получения дополнительной информации при компьютерной томо­графии используют рентгеноконтрастные вещества, вводимые внутривенно перед исследованием. С помощью компьютерной томографии можно полу­чить исчерпывающую информацию при сосудистых заболеваниях, травма­тических повреждениях, опухолях мозга, абсцессах, пороках развития и многих других заболеваниях головного и спинного мозга. Многочисленные примеры, свидетельствующие об информативности этого метода, приведе­ны в соответствующих разделах учебника.

Следует также отметить, что с помощью современных компьютерных томографов можно получать изображение сосудов мозга, воссоздавать объ­емное изображение черепа (рис. 8.18), мозга и позвоночника (рис. 8.19). Эти данные могут оказаться незаменимыми, когда речь идет об уточнении топографических взаимоотношений мозга и черепа, планировании рекон­структивных операций и пр.

8.12. Магнитно-резонансная томография

Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемо­го протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в посто­янном магнитном поле. Излучение протонами энергии в виде разночастот-ных электромагнитных колебаний происходит параллельно с процессом ре-

черепа на основе данных спиральной ничного отдела позвоночника компьютерной томограммы (а, б, в).

лаксации - возвращением протонов в "^^"^^
энергетический уровень. Ко^стность изобр^ния ^ _& ^

мах зависит от времени, «обходи^ _и * __ _времени по-

от двух его компонентов: Т, - ^вре^^Н" бшая параметры сканирования,
перечной релаксации. Исследователь вы&ирая ^р _{очастотН}ых импуль-
которые будут получены путем изменения подач»п*д _контрастность

сов («импульсная последовательность»), может вл

изображения. - „_ _тпчнОе представление об анатоми-

Исследование в режиме Т, дает более^точное ^ _{в то как}

ческих структурах головного ^^ряда Т₂ (рис. 8.20), в боль-
изображение, полученное при ^исслед°^""_бодная связанная) в тканях,
шей степени отражает состояние воды (свободная, ^

I

Дополнительная информация

может быть получена при введении контрастных веществ. Для МРТ такими контрастами являются пара­магнетики — магневист, омнискан и др.

Помимо получения анатоми­ческих изображений, МРТ позволя­ет изучать концентрацию отдельных метаболитов в мозге (так называе­мая МР-спектроскопия).

Рис. 8.20. Сагиттальная МР-томограм-ма головного мозга в режиме Тг.

Следует также отметить, что важным преимуществом МРТ явля­ется ее безопасность для больного. Однако имеются определенные ог­раничения применения этого мето­да: его нельзя применять у больных с пейсмекерами, вживленными ме­таллическими (неамагнитными) конструкциями.

С помощью МРТ могут быть

получены трехмерные изображения головы, черепа, мозга, позвоночника (рис. 8.21).

Магнитно-резонансная томография, выполненная в так называемом сосудистом режиме, позволяет получить изображение сосудов, кровоснаб-жающих мозг (рис. 8.22).

МРТ позволяет улавливать изменения в мозге, связанные с его физио­логической активностью. Так, с помощью МРТ может быть определено по­ложение у больного двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому очагу — опухоли, гематоме (так называе­мая функциональная МРТ).