Методы, используемые в лечении рака кожи

Хирургический метод наиболее надежный изо всех методов лечения рака кожи, так как позволяет контролировать радикальность вмешательства путем микроскопического изучения краев раны. Его используют как самостоятельный метод лечения первичной опухоли (от Т1 до Т4), при рецидивах рака, опухолях, развившихся на фоне рубцов, и как компонент комбинированного лечения при размере первичной опухоли Т3 и Т4.

Границы разреза. Для обеспечения удаления опухоли в пределах здоровых тканей границы разреза определяют, исходя из направления роста опухоли. При экзофитной форме роста граница разреза должна отступать от видимого края опухоли не менее 1см, при язвенно-инфильтративной форме - не менее 4см, при инфильтративной форме (основная масса опухоли в глубине) минимальная микроскопическая граница должна быть равна 6см. Чем шире удалена опухоль, тем меньше риск ее рецидива.

Объем оперативного вмешательства планируют с учетом местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

1. При небольших по размеру поверхностных опухолях (до 2см диаметром с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей) в блок удаляемых тканей включают новообразование с окружающей кожей и подкожно-жировой клетчаткой. При необходимости выполняют первичную кожную пластику дефекта (местными тканями, путем свободной пересадки кожи, выполнением комбинированной кожной пластики);

2. При локализациях рака с высоким риском рецидива (вокруг глаз и носа, носогубные складки, нос, губы, ушные раковины, лоб, слуховой проход), размытости краев опухоли, необходимости максимального сохранения ткани, периневральной опухолевой инвазии, склеродермоподобной форме базальноклеточного рака, метатипическом раке и рецидивных опухолях выполняют операции по методу Моса.

Метод Моса.Легко разрушающуюся опухоль удаляют специальной ложечкой в пределах видимых границ. Удаленное образование передают морфологам для гистологического исследования. Ложе опухоли коагулируют. Удаляют следующий слой тканей со всей поверхности ложа опухоли, повторяя очередность манипуляций. Процедуру выполняют до тех пор, пока в гистологическом препарате не будут фиксироваться опухолевые клетки.

Метод Моса, основанный на выполнении интраоперационной микроскопии последовательных горизонтальных срезов тканей, дает возможность определения объема оперативного вмешательства, обеспечивая полноценный контроль краевой зоны удаленной опухоли, позволяет сохранить максимум здоровой кожи вокруг опухолевого очага и получить хороший косметический эффект.

3. При местно-распространенном опухолевом процессе с вовлечением подкожно-жировой клетчатки и мышц выполняют удаление большого объема тканей с замещением образовавшегося дефекта свободным кожно-мышечным лоскутом на микрососудистых анастомозах или перемещенным кожно-мышечным лоскутом с осевым типом кровоснабжения.

4. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов одновременно с иссечением первичного опухолевого очага на коже выполняют регионарную лимфодиссекцию (подмышечную, паховую, шейную),

5. При вовлечении в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка производят ампутацию конечности.

Кюретаж с электрокоагуляцией внешне неизмененного ложа опухоли на глубину 3-4мм применяют при опухолях небольшого диаметра (до 2см), имеющих глубину инвазии в пределах дермы или верхних слоев подкожной клетчатки (при болезни Боуэна; поверхностных формах базальноклеточного рака с локализацией на туловище; раке кожи, развившемся на фоне очагов хронического радиационного дерматита). Выполнение электрокоагуляции повышает абластичность операции, но не позволяет получить полноценный материал для гистологического контроля краев удаленной опухоли и поэтому требует тщательного наблюдения за больными.

В настоящее время кюретаж с электрокоагуляцией как самостоятельные методы лечения рака кожи используют крайне редко. Но они являются методом выбора при лечении кожного рога, папиллом, себорейного и солнечного кератоза, а также новообразований из придатков кожи небольшого размера (5-10мм в диаметре).

Метод противопоказан при крупных или склеродеормоподобных базалиомах, плоскоклеточном раке кожи, наличии в организме больного электростимулятора или металлических пластин.

К специальным хирургическим методам, используемым в дерматоонкологии, относятся криохирурги я и лазерная хирургия. Эти методы достаточно эффективны при небольших первичных (Т1, Т2) и рецидивных опухолях. Они могут служить методами выбора при опухолях с подлежащей хрящевой и костной тканью.

Криохирургия - метод локального воздействия низких температур (с использованием жидкого азота) на ткани, подлежащие удалению.

Существуют две методики криодеструкции - аппликационная и аэрозольная. При аппликационной методике глубина криовоздействия не превышает 1см, поэтому ее применение возможно только для лечения поверхностных новообразований кожи (себорейного и солнечного кератоза, поверхностной базалиомы). При использовании аэрозольного метода глубина проникновения криовоздействия и площадь захвата ткани больше. Эффективность метода обеспечивают быстрое замораживание и медленное оттаивание. Многократная быстрая процедура замораживания повреждает ткани сильнее, чем продолжительное замораживание.

Плюсы криодеструкции - безболезненность процедуры, гемостатический эффект замораживания, отсутствие грубых рубцов, активизация в ответ на холодовое воздействие защитных факторов всего организма, тормозящих дальнейшее развитие опухоли.

Несмотря на достоинства метода, криодеструкция используется в основном при раке in situ или наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению.

Ограничение метода обусловлено:

• нестандартизированным временем и температурой холодового воздействия, не позволяющим правильно определить границы зоны крионекроза.

• невозможностью контроля чистоты краев раны,

Криодеструкция плоскоклеточного рака кожи проводится только при небольших поверхностных и высокодифференцированных опухолях, располагающихся на туловище. Операции предшествует биопсия, подтверждающая наличие высокодифференцированной, поверхностной опухоли. Криодеструкция осуществляется аэрозольным методом, время экспозиции - 5 мин. с повторными оттаиваниями от 2 до 5 раз и захватом здоровой кожи на 2-2,5 см. Заживление раны происходит в течение 3-4 недель с достижением хорошего косметического эффекта. Криодеструкция базальноклеточного рака выполняется с захватом здоровой кожи на 0,5-1см от видимой границы опухоли.

Показаниями для криохирургии служат эпителиальные новообразования кожи, локализующиеся в области носа, туловища, конечностей, половых органов, периорбитальной зоне, образования, развившиеся на рубцах, а также рецидивы опухоли после лучевой терапии.

Криовоздействие противопоказано при большом размере опухоли (свыше 5см) и в случаях выраженной инфильтрации подлежащих тканей.

Лазерная хирургия – это хирургия с применением высокочастотных лазерных аппаратов, позволяющих обеспечить хороший гемостаз раны и отсутствие поражений глубоко лежащих тканей. Важнейшая особенность лазерных аппаратов – отсутствие прямого контакта с биотканью и опасности инфицирования операционного поля.

При операциях на коже лазер применяется для блочного иссечения и послойного испарения (вапоризации) новообразований. Воздействие осуществляется под местным или общим обезболиванием за один сеанс.

Лазерное иссечение опухоли вместе с прилегающими к ней тканями фокусированным лазерным лучом может использоваться без ушивания краев раны (при небольших опухолях), с последующим ушиванием краев раны, с пластикой дефекта местными тканями или свободным кожным лоскутом. При небольшом раневом дефекте заживление происходит под коагуляционным струпом в течение 3-4 недель.

Лазерное иссечение особенно показано при плоскоклеточном раке ногтевого ложа и полового члена, пациентам, получающим терапию антикоагулянтами или страдающим заболеваниями с повышенной кровоточивостью.

Лазерная вапоризация используется в лечении доброкачественных опухолей, поверхностных форм базалиом, эритроплазии Кейра.

Важным преимуществом лазерной хирургии является отсутствие местных и общих осложнений, снижение вероятности развития рубцов, возможность лечения опухолей кожи в областях с подлежащей хрящевой и костной тканью, повторного использования при рецидиве опухоли, применения при больших по площади новообразованиях.

Лучевая терапия, учитывая высокую радиочувствительность опухоли, широко используется в лечении рака кожи. Она применяется в самостоятельном варианте, как основной вид антибластомного лечения, и в сочетании с хирургическим иссечением опухоли, как компонент комбинированного лечения. Источниками излучения могут быть как близкофокусные рентгенотерапевтические установки, так и мегавольтные источники.

Лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения, может быть проведена по радикальной программе и использована как паллиативное средство в лечении больных с неоперабельными опухолями кожи.

При опухолях Т1–Т2 хирургический и лучевой методы лечения альтернативны по результатам, но облучение по радикальной программе является предпочтительнымв косметическом и функциональном отношении.Оно является методом выбора при локализации рака на коже головы и лица, в лечении больных пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию. Применяется в форме близкофокусной рентгенотерапии или контактной лучевой терапии (имплантация радиевых игл) в суммарной очаговой дозе 60-70Гр.

Чаще всего используется близкофокусная рентгенотерапия. Она выполняется на аппаратах РУМ-7, РУМ-21, ТУР-60, позволяющих изменять проникающую способность излучения в зависимости от распространенности опухолевого процесса и обеспечивать подведение к опухоли оптимальной очаговой дозы. При базальноклеточном раке кожи в зону облучения включаются опухоль и окружающие ее здоровые ткани на расстоянии 5мм. Облучение проводится с одного поля, 5 дней в неделю, разовые дозы 2-5Гр., суммарная очаговая доза – 50-55Гр. При плоскоклеточном раке зона захвата здоровых тканей вокруг опухоли составляет не менее 1см, а суммарная очаговая доза достигает 60-65Гр.

При опухолях, расположенных в области губ, ушных раковин, век, с выраженной инфильтрацией подлежащих тканей методом выбора является внутритканевая гамма-терапия. Она позволяет достичь равномерного повреждающего воздействия на опухоль, что не всегда возможно при близкофокусной рентгенотерапии в связи с неровностями рельефа облучаемой поверхности.

При раке кожи Т3-Т4 используется электронотерапия, телегамматерапия, сочетанное лучевое или комбинированное лечение. Сочетанное лучевое лечение предполагает комбинацию способов дистанционного и контактного облучения. На первом этапе для разрушения большего объема опухоли применяют дистанционное электроно- или гамма-излучение (разовая очаговая доза 1-2Гр, суммарная очаговая доза – 35-40Гр), на втором - контактное облучение (близкофокусную рентгенотерапию или внутритканевую гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 30-40Гр). Преимущество имеет электронотерапия, выбор энергии которой (5-15Мэв) определяется толщиной опухоли.

Как компонент комбинированного лечения лучевую терапию у больных с местно-распространенным раком кожи используют в пред- и послеоперационном периодах. Целью предоперационной лучевой терапии является уменьшение размеров опухоли и снижение частоты местных рецидивов, послеоперационной – обеспечение гибели остатков опухоли в случаях выполнения нерадикальных оперативных вмешательств.

Предоперационная лучевая терапия проводится путем дистанционного облучения опухоли на гамма-установках или ускорителях электронов с разовой очаговой дозой 1-2Гр. до суммарной очаговой дозы – 35 - 40Гр. По стихании лучевой реакции выполняется иссечение остатков опухоли. При нерадикально выполненных операциях послеоперационную лучевую терапию проводят в суммарной очаговой дозе 60ГР.

При неоперабельных опухолях кожи суммарные очаговые дозы, используемой дистанционной и сочетанной лучевой терапии, составляют 60-65 Гр.

Существенным недостатком лучевой терапии является развитие местных осложнений (лучевого дерматита, конъюнктивита, катаракты, перихондритов), которые наблюдаются примерно в 12-18% случаев.

Противопоказаниями для проведения лучевой терапии являются: кровоточащие язвенные формы рака, локализация опухоли на рубцах и над хрящевой тканью, синдром Горлина-Гольтца (множественный базальноклеточный рак в сочетании с эндокринными и психическими нарушениями, поражениями скелета), тяжелые психические и соматические заболевания. К рентгенотерапии часто резистентны: склеродермоподобная и макронодулярная формы базальноклеточного рака.

Фотодинамическая терапия – метод повреждения опухолевых клетокв ходе фотохимических реакций. Основан на способности некоторых химических соединений (фотосенсибилизаторов) избирательно накапливаться в опухолевой ткани, повышая ее светочувствительность. При облучении фотосенсибилизированной опухолевой ткани световым лазером определенной длины волны (красный и инфракрасный диапазоны) происходит генерация синглетного кислорода или кислородсодержащих свободных радикалов, вызывающих гибель опухолевых клеток. Источником света для фотодинамической терапии служат лазерные и газоразрядные установки на базе ксеноновой лампы со специальными светофильтрами.

Цитотоксическая эффективность фотодинамической терапии зависит от уровня концентрации фотосенсибилизатора в опухолевой ткани и глубины проникновения в нее света.

Техника выполнения фотодинамической терапии.Фотосенсибилизатор вводиться больному или внутривенно, или внутрь опухоли (внутритканевое введение), или наносится на ее поверхность (аппликационно). Через определенный интервал времени препарат накапливается в опухоли (через 24-72 часа при внутривенном введении, через 1,5-2 часа при внутриопухолевом или аппликационном способах). При помощи видеофлуоресцентной камеры или спектрального зонда определяются истинные границы опухоли. Затем опухоль с захватом здоровой кожи просвечивают лазером определенной длины волны, соответствующей пику ее поглощения фотосенсибилизатором. Для небольших очагов обычно достаточно 15-20 мин. Реакция опухоли на фотодинамическое воздействие оценивается через 24 часа, 3 суток и затем еженедельно до резорбции образования. Если через сутки после воздействия реакция опухоли слабо выражена, но сохраняется высокий уровень ее флуоресценции(по данным спектрофотометрии), проводится дополнительный сеанс лазерного обучения.

Существенным недостатком современных фотосенсибилизаторов является слабый пик поглощения света, и как результат – небольшая глубина повреждения опухоли. Фотодинамическая терапия результативна лишь при толщине опухоли 10-15мм. Она может быть методом выбора при больших площадях поражения кожи неинвазивными раками (мультицентрической пигментной болезнью Боуэна, экстрамаммарной болезнью Педжета), поверхностной базалиомой, при мультицентрическом раке. Эффективность ее лечения при узловых формах базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи снижается до 30-50%.

Стойкая задержка фотосенсибилизатора в коже при его внутривенном введении, вызывая длительную фоточувствительность кожных покровов, требует от пациентов соблюдения ограниченного светового режима в течение 4-6 недель.

Фотодинамическая терапия используется у больных с ранними стадиями рака кожи при высоком риске применения оперативного лечения и невозможности использования лучевой терапии. В настоящее время показаниями к ее проведению при раке кожи являются:

· рецидивные и остаточные опухоли, устойчивые к традиционным методам лечения;

· множественные опухоли;

· обширные поверхностные опухоли, не подлежащие хирургическому или лучевому лечению;

· «неудобное» расположение опухолей;

· отказ больного от хирургического лечения.

Главные преимущества фотодинамической терапии: высокая избирательность повреждения опухолевой ткани, быстрое заживление, возможность повторного лечения, сочетание в одной процедуре флуоресцентной диагностики и лечения опухоли.

Противопоказания к фотодинамической терапии – наследственная или приобретенная порфирия, повышенная светочувствительность и глубокие, тяжелые поражения печени и почек, инфильтрирующие формы рака кожи.

Лекарственная терапия может применяться в качестве местного лечения предраковых заболеваний, небольших первичных и рецидивных базалиом, системная и регионарная – в комбинированном и комплексном лечении запущенных форм рака.

Местное лечение проводится путем многократных аппликаций цитостатических мазей. Используют 0,5% колхаминовую (омаиновую), 5% 5-фторурациловую, 1% блеомициновую, 30% проспидиновую мази. Частота рецидивов при использовании цитостатических мазей составляет 10-15%.

Методика применения цитостатических мазей. На очаг поражения тонким слоем с захватом около 5мм неизмененной кожи наносится цитостатическая мазь, вокруг которой создается защитный пояс из индифферентной пасты (цинковой, пасты Лассара). Поверх них на 24 часа накладывается окклюзионная повязка. Последующие смазывания осуществляются ежедневно и только после тщательного туалета очага поражения (перекись водорода, удаление некротических масс). Мазевое лечение проводится в течение 3-6 недель в зависимости от типа новообразования кожи, локализации и характера инвазии. После окончания лечения для более быстрой эпителизации используют препараты ируксол, солкосерил, гиоксизон.

Иногда лечение цитостатическими мазями дополняют последующей криодеструкцией опухоли (при язвенных формах базалиомы) или курсом близкофокусной рентгенотерапии (при метатипическом раке, суммарная очаговая доза 30 Гр).

Показаниями к назначению цитостатических мазей являются: небольшие поверхностные новообразования кожи с подлежащей хрящевой тканью, рецидивы рака после предшествующей рентгенотерапии, наличие противопоказаний к другим методам лечения, предраковые поражения кожи.

Недостатки применения цитостатических мазей - длительное заживление образовавшихся язв и развивающаяся в некоторых случаях интоксикация.

В системной химиотерапии больных распространенными формами плоскоклеточного рака кожи наиболее часто применяют цисплатин, 5-фторурацил, блеомицин и их комбинации, иногда в сочетании с интерферонами.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ

В лечении рака кожи отдельно выделяют лечение первичных и рецидивных опухолей у ранее пролеченных больных.

Основными методами лечения рака кожи являются операция и лучевая терапия. Использование других методов лечения - лазерной, холодовой, фотохимической деструкции опухоли, цитостатических мазей зависит от характера роста опухоли, распространенности опухолевого процесса и технических возможностей метода.

На выбор тактики лечения влияют гистологическое строение, клиническая форма и локализация опухоли, стадия заболевания, общее состояние больного, а для больных с рецидивами – еще и предшествующее лечение.

Лечение преинвазивных карцином и рака кожи I, II и III стадий преследует цель радикального удаления опухолевого очага и получения стойкого излечения. Целью лечения генерализованного рака кожи является облегчение страданий и улучшение качества жизни больного.