Классификация сухожильно-мышечной пластики по Краснову

1. Операции, восстанавливающие функцию суставов.

Пересадка сухожилий и мышц: центральная и перифери­ческая (раздельная, полная, частичная), тотальная (мышца на ножке, мышечный фарш, аутоаллопластика).

Миотрансмиссия: ауто- и алломиотрансмиссия.

2. Операции, укрепляющие суставы и нормализующие их фун-

кцию: транспозиция (непосредственная, косвенная), тенодез (внутрикостный, мягкотканный), транспозиция и тенодез, ал­лопластика.

3. Операции, снимающие мышечный тонус и спазм.

Миотомия. Тенотомия.

Пластические миотомии: при нарушении целости сухожи­лий и мышц (z-образное и другие виды пластического удли­нения), без нарушения целости сухожилий и мышц (сегмен­тарное надсечение с расслоением).

Дезинсерция: надкостничная, поднадкостничная.

Относительное удлинение сухожилий и мышц (за счет укорочения кости).

4. Операции, нормализующие трофические процессы и стиму­лирующие регенерацию тканей: эластическая аутомиокомп-рессия, лоскутная миотенопластика, укорочение сухожилий и мышц.

5. Операции, восстанавливающие целость сухожилий и мышц:

сухожильно-мышечный шов, миотенолиз, тонизирующая миотенопластика, реинсерция.

6. Комбинированные операции: теномиопластические, остеоми-опластические.

Под пересадкой подразумевают перемещение всей мышцы или изменение точек прикрепления ее проксимального или ди-стального концов. Миотрансмиссия направлена на передачу силы мышцы через ауто- или аллотрансплантат. Тонизирующая миотенопластика — придание мышце оптимального тонуса пу­тем удлинения, укорочения, растяжения и других приемов. Ауто-миокомпрессия нормализует сухожильно-мышечный тонус в результате восстановления анатомической длины поврежденной кости (см. Остеопластика). Тенодезом называется тран­сформация сухожилия в связку, дезинсерцией — отслоение су­хожилия или мышцы от места их прикрепления, реинсерцией — соединение оторванного сухожилия с местом его естественного прикрепления. Миотенолиз направлен на выделение сухожилий и мышц из Рубцовых образований и восстановление их есте­ственного хода и функции.Ошибки и осложнения: 1. Неправильный выбор ме­тода операции. 2. Технические погрешности — недостаточная хи­рургическая обработка, грубые манипуляции — захватывание- и передавливание мышц и сухожилий зажимами и пинцетами, чрезмерное натяжение в области швов вследствие недостаточ­ной мобилизации мышц и сухожилий при их дефектах, а также несоответствующего положения органа в послеоперационном периоде, снижение регенеративных возможностей или гибель тканей вследствие нарушения их кровоснабжения (неправиль­ное выкраивание лоскутов, неплотное прилегание окружающих мягких тканей и др.). 3. Неправильное ведение послеопераци­онного периода — отсутствие полного покоя поврежденного орга­на, плохая иммобилизация; недостаточный контроль за повреж­денным органом (врезание, «удавки» кожных швов при нарастании отека), неприменение холода в первые сутки после операции, антибактериальных и общеукрепляющих средств; преждевременная выписка из стационара.

Операции на нервах (по первичным показаниям). Шов нерва применяют при частичном или полном перерыве нервного ство­ла. Первичный шов накладывают в первые 8—12 ч после ране­ния. Используют атравматические иглы и соответствующий шовный материал (капрон, супрамидная или лавсановая нить, тонкие шелковые нити, лучше— подкрашенные). При сшива­нии нервов на предплечье,- кисти, голени, стопе целесообразно применять проводниковое или внутрикостное обезболивание в сочетании с местной инфильтрационной анестезией. При об­ширных повреждениях и у детей применяют общее обезболива­ние. Для доступа к поврежденным нервам не следует растяги­вать рану крючками, лучше сделать дополнительные разрезы достаточной глубины и длины. При поперечных и косых ранах мягких тканей к их краям добавляют продольные разрезы. Это обеспечивает подвижность раны, в ней не остается скрытых карманов. Переместив образовавшиеся кожно-фасциальные лос­куты, обнаруживают нерв. При закрытых перерывах нерва при­меняют рациональные доступы через неповрежденные ткани. Выявленное во время операции сдавление нервного ствола (от­ломками костей, инородным телом и т. д.) устраняют. При пол­ном, частичном или внутриствольном перерыве нерва выполня­ют шов нерва. Дефекты нервных стволов до 4 см обычно позволяют сблизить концы и наложить шов. При больших де­фектах (от 4 до 10 см) сблизить концы нерва не удается, следу­ет мобилизовать нерв препаровкой, изменить его позицию, при­дав конечности положение, устраняющее натяжение нерва.

Шов нерва накладывают для как можно более точного сопоставления поперечных срезов пучков нерва и удержания ихВйЯ&ком положении до срастания эпиневрия. Перед наложением шва необходимо освежить концы поврежденного нерва (При час-' тичном или строго поперечном разрезе ствола нерва концы его можно не иссекать) после эпиневральной анестезии центрально^ го отрезка нерва 1% раствором новокаина. Иссекают травмиро­ванные, не способные к регенерации концы нерва, обязательно лезвием безопасной бритвы (захваченным кровоостанавливающим зажимом) до отчетливой структуры нерва. Разрезы должны быть строго перпендикулярными длиннику нервного ствола. На раз­резе неповрежденные пучки нервных волокон имеют зернистый вид, своеобразный блеск с голубоватым оттенком. Для лучшей ориентировки в свободных краях эпиневрия и отдельных пуч­ках нервных волокон можно применять раствор метиленовой сини (3 капли на 40 мл изотонического раствора хлорида на­трия), избирательно окрашивающей нервные волокна. Можно осмотреть поперечные срезы нерва через лупу (или операцион­ный микроскоп). Кровотечение с линии разреза останавливают шариком, увлажненным раствором перекиси водорода.

Не следует травмировать нерв пинцетами и зажимами, луч­ше удерживать его за эпиневрий нитями-держалками, предуп­реждая ротацию. Очень тонкие швы (лучше разноцветным шов­ным материалом) накладывают на эпиневрий атравматической иглой, вначале с наиболее доступной стороны (можно с пере­дней полуокружности), а затем, изменив положение нитей-дер­жалок, на противоположную полуокружность. Концы нерва сбли­жают до легкого соприкосновения, не оставляя диастаза, но и без лишнего сдавления нервных пучков. Следует обеспечить герметичность для предупреждения прорастания аксонов за ли­нию шва и врастания в просвет эпиневрального шва снаружи соединительной ткани. Количество швов зависит от толщины нерва. Ориентиром для тщательной адаптации пучков нерва могут служить сосуды эпиневрия. Нервные пучки следует со­поставить так, чтобы растущие из проксимального конца аксо­ны продолжались в дистальном отрезке нерва. Завязывать нити следует не слишком плотно, поскольку при отеке концы нерва могут выбухать и выворачиваться наружу. Не нужно допускать ротации, загибания отдельных, пучков. В специализированных лечебных учреждениях используют микрохирургическую технику.

При сшивании нерва во время операции необходим особен­но тщательный гемостаз.

Гематомы и рубцы отрицательно сказываются на регенера­ции нерва и могут приводить к искривлению нервных пучков. При первичной хирургической обработке вначале следует вос­становить поперечно рассеченные сухожилия и мышцы (это хорошо сближает ткани, облегчая соединение концов нерва), припереломе произвести остеосинтез. После выполнения шва нерв следует разместить среди неповрежденных мышц в положении максимального расслабления. Конечности после окончания опе­рации иммобилизируют в положении, при котором накладыва­ли шов нерва.

Перемещение нерва в новое ложе по более коротко­му пути позволяет без натяжения сблизить далеко разошедшие­ся концы, во многих случаях заместить значительные дефекты нервов на верхних конечностях (локтевого и лучевого). Локте­вой нерв выделяют в нижней трети плеча и верхней части пред­плечья. При этом учитывают, что локтевой нерв при переходе с плеча на предплечье отклоняется внутрь от средней линии, рас­полагаясь между внутренней поверхностью мыщелка плечевой кости и локтевым отростком. Затем нерв переносят на переднюю поверхность с одновременным сгибанием руки в локтевом сус­таве, получая возможность сшить нерв без натяжения и ликвидировать дефект до 10 см. Для устранения дефекта луче­вого нерва в пределах 8—9 см на задней поверхности плеча нерв переносят на переднюю поверхность плеча. При мобилизации нервных стволов следует стремиться к сохранению питающих сосудов, помня, что периферический нерв имеет 3—6 анасто-мозирующих внутриствольно питающих артерий, а интервалы между ними составляют от 3 до 10 см.

Пластика нерва по первичным показаниям применяется крайне редко.

Ошибки и осложнения. Ошибки: неполноценная хи­рургическая обработка раны и нерациональный, недостаточно полный подход к поврежденному нерву; неправильная диагнос­тика повреждения нерва (пересечение нерва с внутриствольной гематомой или ушибом при сохранении его проводимости или невыполнение шва нерва при частичном или полном его пере­рыве), грубые манипуляции на нерве (захват зажимом или пин­цетом за неповрежденный эпиневрий, грубые потягивания не­рва и т. д.); технические погрешности при выполнении шва (чрезмерно плотный контакт или диастаз концов нерва, ротаци­онные смещения); оставление сшитого нерва в ране не прикры­тым окружающими мягкими тканями, сшивание конца нерва с поврежденным сухожилием, иммобилизация конечности в состо­янии натяжения нерва; недооценка противовоспалительного, об­щеукрепляющего лечения, механофизиотерапии; отсутствие контроля за восстановлением нерва. Осложнения, нагноение раны, прорезывание швов, неврома, рубцовое ущемление нерва.

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ (ПО СРОЧНЫМ ПОКАЗАНИ­ЯМ). Выбор метода определяется характером повреждения со­суда и органа, тяжестью раневой инфекции, общим состояниемпострадавшего (анемия, сочетанные повреждения и др.)_г опы-xqm хирурга и наличием условий для операции. При травме со­суда требуется возможно раннее восстановление его проходимо­сти (шов, пластика). Если это не удается, то сосуд перевязывают (в ране или на протяжении).

Перед вмешательством на сосуде необходима подготовка больного. Она заключается во временной остановке кровотече­ния и мероприятиях, восстанавливающих ОЦК. Обезболивание зависит от характера травмы, повреждения сосуда, возможных осложнений и т. п. Основной метод при экстренных операциях — наркоз с добавлением местной анестезии сосудисто-нервного пучка при его обнажении.

Операционный доступ. Планируя операцию при ост­рой травме сосудов, хирург должен точно представлять себе то-пографо-анатомические особенности зоны повреждения и руко­водствоваться классическими доступами к крупным сосудам (рис. 43). При операциях на сосудах следует пользоваться, кро­ме обычного инструментария, диссекторами, сосудистыми игло­держателями, изогнутыми тупоконечными ножницами (для вы­деления сосудов), остроконечными ножницами с режущей частью разной формы, анатомическими пинцетами, эластичны­ми сосудистыми зажимами. Перед операцией на сосудах груди, таза, конечностей необходимо приготовить инструменты для вмешательств на костях и все необходимое для остеосинтеза (см). Для операций на конечностях приготавливают стерильные жгуты. Необходимо одновременное восполнение ОЦК в связи с неизбежной кровопотерей.

Противопоказания к восстановлению сосу­дов, повреждения немагистральных сосудов, обширные разруше­ния мягких тканей и костей, сомнения в жизнеспособности ко­нечности, а также необратимая острая ишемия конечности (глубокая мышечная контрактура с полной утратой активных дви­жений и всех видов чувствительности), тяжелое состояние пост­радавшего, когда восстановительная операция угрожает жизни.

Перевязка сосуда (л и га тура) — основной способ окончательной остановки кровотечения. Оба конца пересечен­ного сосуда захватывают зажимами и перевязывают над ними. Возможна перевязка сосуда на протяжении (вдали от места его пересечения). Методы перевязки сосуда: перевязка центрального и периферического отделов сосудов в ране с ушиванием дефекта сосуда узловатыми швами для исключения кровотечения из кол-латералей, отходящих от сосуда между обеими лигатурами; при невозможности ушивания дефекта сосуда между лигатурами перевязывают или прошивают коллатерали вместе с мышцами, перевязка центрального конца артерии на протяжении, когда

Рис. 43. Разрезы для доступа к крупным сосудам при ранениях н

передней (а) и задней (б) поверхности туловища и конечностей а 1 — к внутренней сонной артерии, 2 — к общей сонной артерии, 3 — к позвоночной артерии, 4, 5 — к подключичным сосудам, 6 — к подкрыльцовым сосудам, 7 — к пле­чевой артерии, 8 — к сосудам локтевого сгиба, 9 — к локтевой артерии, 10 — к лучевой артерии, 11 — к продольной артерии груди, 12 — к внутренней сосковой артерии, 13 — к дуге аорты, 14 — к надчревной артерии, 15 — к общей подвздошной и подчревной артериям, 16 — к наружной подвздошной и бедренной артериям, 17 — к бедренным сосудам, 18 — к глубокой бедренной артерии, 19, 20 — к задней большеберцовой арте­рии, 21 — к передней большеберцовой артерии, б 1 — к затылочной артерии, 2 — к верхнему отделу позвоночной артерии, 3,4, 5 — к лопаточным сосудам, 6, 7 — к яго­дичным артериям, 8 — к подколенной артерии, 9, 10 — к задней большеберцовой ар­терииневозможна перевязка периферического отдела артерии в ране (внутренняя и наружная сонные, позвоночные артерии); остав­ление наложенных зажимов в ране (на 2—4 сут), если перевя­зать или ушить сосуд не удается.

Пластика сосуда. Дефект сосуда можно замещать ве­нозным аутотрансплантатом, синтетическим протезом (терилен, лавсан, дакрон), артериальным аллотрансплантатом. Примене­ние пластмассовых протезов дает относительно хорошие резуль­таты при замещении сосудов большого диаметра (подключичная артерия, общие и наружные подвздошные артерии и т. п.), но на конечностях, как правило, обречено на неудачу. Аллоплас­тику сосудов также пока нельзя рекомендовать в качестве мас­совой операции. Наилучшим материалом для замещения дефек­тов сосудов конечностей по первичным показаниям является собственная вена больного, которая полностью приживает и постепенно утолщается, приобретая свойства артериальной стен­ки. В качестве пластического материала обычно используют большую подкожную вену бедра. Не следует брать для пласти­ки вену, сопровождающую поврежденную артерию, поскольку ее диаметр значительно больше, чем артерии. Кроме того,'выклю­чение крупной вены вредно из-за нарушений венозного оттока.

Техника сосудистой пластики с использованием аутовеноз-ного трансплантата заключается в следующем: после определе­ния величины дефекта и ангиографии, позволяющей судить о проходимости дистального сосудистого русла, выделяют и иссе­кают сегмент большой подкожной вены, перевязав коллатера-ли. Выделенный аутотрансплантат промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином через периферический конец, чтобы напором жидкости" не повредить клапанов, и одновременно лигируют неперевязанные мелкие венозные вет­ви. Трансплантат вшивают в дефект артерии, соединяя его пе­риферический отдел с центральным концом артерии, а централь­ный — с периферическим, чтобы не нарушить ток крови клапанами вены, которые в не перевернутом, на 180° трансплан­тате окажутся закрытыми под давлением артериальной крови. При наложении механического сосудистого шва целесообразно производить разбортовку концов поврежденных сосудов и транс­плантата на двух аппаратах и одновременно их сшивать. Плас­тика сосудов требует тщательной техники, следует избегать трав­мирования трансплантата и концов восстанавливаемого сосуда. Места швов орошают раствором новокаина с гепарином и за­щищают ткани влажными салфетками. По окончании операции в течение нескольких минут следят, не образуется ли тромб в области анастомозов При образовании тромба в одном из кон­цов трансплантата его удаляют из продольного разреза и вновь

Рис. 44. Ручной сосудистый шов.

а -г- циркулярный шов по Каррелю при полном пересечении сосуда; б — шов при продольном и косопоперечном ранении стенки крупного сосуда.

накладывают сосудистый шов. В конце операции восстановлен­ный сосуд следует закрыть тканями, поскольку незащищенный сосуд обречен на тромбирование или некроз с вероятным опас­ным кровотечением.

Восстановление кровотока в магистральной артерии должно сочетаться (при возможности) с восстановлением магистральной вены, в противном случае не исключены венозный стаз и труд­ноизлечимые тромбофлебиты. После операции не следует при­менять циркулярные бинтовые повязки — достаточно клеоловой наклейки на линию швов.

При изолированных повреждениях сосудов оперированной нижней конечности придают в постели функционально выгод­ное положение с помощью мягких подушек, для верхней конеч­ности можно ограничиться применением мягкой косынки. При травмах с повреждением сухожилий, мышц, костей применяют подкладочную гипсовую лонгету с иммобилизацией соседних суставов.

Шов сосуда. Различают циркулярный шов, накладывае­мый по всей окружности сосуда, и боковой — на части окруж­ности. Принципы выполнения: концы сосудов должны сопри­касаться по линии швов своей внутренней оболочкой (интимой); следует избегать травмирования внутренней оболочки сшивае­мых сосудов; стремиться, чтобы шовный материал не выступал в просвет сосуда и не соприкасался с кровью; необходима гер-метичность по линии соприкосновения стенок и в местах про­хождения шовного материала; шов не должен вызывать суже­ния просвета сосуда.

Для шва сосудов используют круглые атравматические иглы с синтетическими (амидные, супрамидные) нитями.

Циркулярный шов применяют при полных и неполных раз­рывах сосудов. При боковых повреждениях, превышающих чет­верть окружности сосуда, для предупреждения деформаций, механического сужения просвета сосуда и последующего тромбо-образования следует также накладывать циркулярный шов. Это целесообразно еще и потому, что шов накладывают в пределах неповрежденной сосудистой стенки с пересечением вазоконст-рикторов, что предупреждает послеоперационный спазм сосудов.

Боковой шов применяют при небольших (менее четверти окружности) резаных, колотых ранах, когда можно зашить рану без риска вызвать деформацию сосуда 1—2 швами. Необходимо тщательно исследовать сосудистую стенку, особенно интиму, которая может не попасть в шов. Боковой шов без захвата ин­тимы не только обречен на неудачу, но и опасен из-за возмож­ности последующего тяжелого кровотечения. Применяют простой узловатый шов, простой непрерывный, матрацный узловатый (П-образный или У-образный), матрацный непрерывный и ряд более сложных. Наибольшее распространение при сшивании сосуда конец в конец получил шов по Каррелю (рис. 44). Вна­чале накладывают три фиксационных узловых шва, при натя­гивании которых просвет сосуда принимает треугольное очер­тание. Промежутки между фиксационными швами сшивают частыми (на расстоянии 1 мм) стежками узловатого или непре­рывного шва. Вначале сшивают заднюю часть сосудистой стен­ки, а затем, слегка поворачивая сосуд нитями фиксационных швов, боковые. При этом следует добиваться выворачивания сосудистой стенки и плотного соприкосновения интимы. Герме­тичность шва проверяют по снятии зажимов. При необходимос­ти можно наложить 1—2 дополнительных узловых шва. При продольных линейных ранениях сосудов можно ограничиться наложением непрерывного шва или ряда узловатых. Неполные поперечные или лоскутные раны меньше четверти окружности сосуда требуют непрерывного матрацного шва или ряда узлова­тых П-образных.

Успех наложения сосудистого шва определяется техникой его выполнения. При сближении концов сшиваемых сосудов и за­вязывании лигатур нить нужно натягивать плавно, без рывков. Избежать натяжения в области шва можно, выделив концы со­суда из окружающей клетчатки на протяжении 7—8 см. Иногда для этого приходится жертвовать небольшими боковыми ветвя-ми. Натяжение сосуда на конечности устраняется ее сгибанием в ближайшем суставе. Наложение венозного шва имеет свои особенности, обусловленные малой толщиной сосудистой стен­ки, ее легкой ранимостью и медленным током крови. Низкое венозное давление и особенности строения венозной стенки предрасполагают к деформациям, спадению в месте соустья и тромбообразованию в зоне шва.

При механическом сосудистом шве шовным материалом яв­ляются танталовые скрепки. Сшиваемые концы сосудов соеди­няются выворачивающим многоскрепочным циркулярным швом, который обеспечивает достаточную герметичность, не вызывает сужения соустья; танталовые скрепки не проникают в просвет сосуда. Для выполнения механического шва с помощью аппа­рата необходимы эластичные концы сосудов длиной 1,5—2 см. Атеросклеротические изменения, особенно кальциноз, исклю­чают применение механического шва. В клинической практике сосудистый шов чаще выполняют вручную.

Ошибки и осложнения: неполноценная хирургическая обработка раны; недостаточный опыт хирурга; отсутствие спе­циального оснащения; нерациональный подход к сосуду; непра­вильный способ операции на сосуде; позднее, при развившейся или далеко зашедшей ишемии органа, восстановление артери­ального кровотока; восстановление сосуда с натяжением (цир­кулярный шов вместо пластики сосуда); технические пог­решности сосудистого шва (дополнительная травма сосудистой стенки, сужение и деформация просвета сосуда, оставление обрывков отслоенной интимы в просвете сосуда, отсутствие гер­метичности шва); пренебрежение превентивной терапией тром-бообразования: антикоагулянтной терапией при отсутствии про­тивопоказаний, переливаниями крови, кровезамещающих жидкостей, введением спазмолитиков, обезболивающих средств, новокаиновыми блокадами; нерациональное устранение отека тканей в послеоперационном периоде.

Осложнения: нарушения кровообращения органа после перевязки сосуда (если перевязаны сосуды конечностей, то боли, перемежающаяся хромота, трофические расстройства); тромбозы сосуда, повторные и аррозивные кровотечения, трав­матические аневризмы; местные и общие расстройства, обус­ловленные восстановлением артериального кровотока («синдром включения», «реплантационный синдром» и др.).

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ. Пер­вичную хирургическую обработку ран, в том числе открытых переломов (см.) костей конечностей, следует рассматривать как неотложное хирургическое вмешательство (ургентную операцию) и выполнять ее сразу же после поступления пострадавшего втравматологическое отделение. Исключения составляют больные ч'в состоянии тяжелого травматического шока, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях. При тяжелых механических травмах конечностей (отрывах и размозжениях) сроки операции определяются временем, необходимым для восполнения ОЦК и восстановления гемодинамических показателей до безопасного уровня (см. Ампутация конечности). Прогноз в определенной степени зависит от времени, прошедшего с момента травмы до хирургической обработки. Профилактическое применение анти­биотиков и других антибактериальных средств позволяет не­сколько продлить сроки до операции без заметного ущерба для больного. Однако их следует использовать лишь в исключитель­ных случаях, в обычных условиях необходима ранняя хирурги­ческая обработка.

Первичная хирургическая обработка- костно-мышечной раны — сложное вмешательство, ее должен выполнять наибо­лее опытный травматолог отделения, обязательно с участием ас­систентов. Эта операция может включать в себя следующие ос­новные элементы: выбор обезболивания; рассечение раны; тщательный гемостаз в ходе выполнения всех оперативных при­емов; иссечение нежизнеспособных тканей и тканей сомнитель­ной жизнеспособности, удаление инородных тел; восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений; рациональное дренирование. Адекватное обезболивание (с учетом общего со­стояния больного) — одно из главнейших условий успеха. Не­достаточная анестезия нередко служит источником дополнитель­ной травмы и может стать причиной сокращения объема хирургической обработки. При тяжелых травмах лучше приме­нять ингаляционный наркоз с миорелаксацией. При небольших одиночных повреждениях целесообразна местная анестезия.

Хирургический туалет раны. Туалет окружности раны предшествует операции и имеет важное значение в пре­дупреждении вторичного загрязнения (рану покрывают много­слойной стерильной марлевой салфеткой). Если кожные покро­вы загрязнены минеральными маслами и другими вязкими веществами, то их смывают эфиром. Затем окружающую рану кожу моют теплой мыльной водой и окончательно обмывают раствором нашатырного спирта. Туалет кожи проводят осторож­но, смывная жидкость не должна попадать в рану. Костно-мы-шечную рану обильно промывают согретыми до температуры тела растворами антисептиков (фурацилин, монохлорамин Б, лактат этакридина, хлорацид, хлорамин и др.), чередуя их с ра­створом перекиси водорода и изотоническим раствором хлорида натрия. С особой тщательностью отмывают раневые «карманы», места отслойки кожи.В настоящее время для быстрого отмывания ран и отсасы­вания содержимого созданы специальные аппараты. После про­мывания и осушивания раневой поверхности меняют белье и приступают к следующему этапу операции.

Рассечение раны. Для того чтобы ориентироваться в анатомических разрушениях, полностью осмотреть пострадавшие ткани на всем протяжении, следует рассечь рану (особенно фасции и апоневрозы). Это является также существенным пре­вентивным мероприятием для декомпрессии тканей при трав­матическом отеке в послеоперационном периоде. Величина и направление рассечения должны соответствовать размерам ра­невого канала с учетом топографии важнейших сосудисто-не­рвных образований. Иногда для полной обработки раны нужны дополнительные разрезы, обеспечивающие свободный доступ в глубину раневого канала.

Гемостаз в ходе операции выполняют путем лигирования или коагуляции кровоточащих сосудов. Следует помнить о во­зобновлении кровотечения после разрешения спазма сосудов в окружности раны или после повышения АД у пострадавшего. До­биваться обескровливания раны во время операции на конеч­ности путем наложения кровоостанавливающего жгута не сле­дует без четких к тому показаний (массивное артериальное кровотечение). Однако наложение перед операцией провизорного жгута при подозрении на повреждение крупной артерии следу­ет признать целесообразным.

Иссечение тканей, удаление инородных тел. Здесь особенно важен опыт хирурга, умеющего выявить в ране мертвые ткани и ткани сомнительной жизнеспособности. Кожу иссекают экономно, при открытых переломах кожные края раны иссекают в пределах нескольких миллиметров, а при резаных ранах (свежих и незагрязненных) их можно не иссекать. На ки­сти и голове, как правило, кожу не иссекают. При обширных отслойках кожи необходимо оценить жизнеспособность кожного лоскута, для чего определяют границу кровоснабжения путем нанесения проколов остроконечными инструментами от края к основанию лоскута. Появление кровотечения свидетельствует о достаточном кровоснабжении и жизнеспособности кожи. Часть лоскута, лишенную питания, иссекают. В последующем после обработки (расщепления на дерматоме) ее можно использовать для кожной пластики раневого дефекта. Поврежденную подкож­ную жировую клетчатку иссекают широко, поскольку она ма­лоустойчива к инфекции и нередко служит местом гнойных затеков. Вместе с тем чрезмерный радикализм здесь также не­уместен, поскольку в подкожной клетчатке проходят сосуды, питающие кожу.Радикальное иссечение поврежденных мышц — важный этап операции, на котором неукоснительно руководствуются призна­ками жизнеспособности мышечной ткани: розовая окраска, со­кращение волокон при раздражении, кровоточивость. Ткани, лишенные указанных признаков, иссекают в направлении от поверхностных слоев к глубоким, удаляют гематомы, устраняют карманы в межмышечных пространствах. Полностью удаляют поврежденные участки фасций и апоневрозов. Кроме того, пре­имущественно при операциях на конечностях, их рассекают по длине несколько за пределы повреждения, выполняя профилак­тическую фасциотомию для исключения сдавления мышц, зак­люченных в фасциально-апоневротические футляры, травмати­ческим отеком.

Удаляют инородные тела, свободные мелкие осколщ костей, кроме лежащих, глубоко в мягких тканях, особенно в зоне ма­гистральных сосудов и нервов. Удаление инородного тела не должно стать для пострадавшего более опасным, чем само по­вреждение. Крупные костные отломки сохраняют для того, что­бы избежать костных дефектов и нарушения процессов регене­рации. Фрагменты костей механически очищают обильным промыванием, наиболее загрязненные участки приходится ска­лывать долотом. По ходу операции загрязненные инструменты сменяют. Во время этого этапа операции и после него обильно промывают рану растворами антисептиков и поверхностно-ак­тивных веществ.

Восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений в каждом случае определяют индивиду­ально.

Восстановительные вмешательства, завершающие хирургичес­кую обработку, требуют особых условий и выполняются не все­гда. Противопоказания к первичному восстановлению мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей см. Операции на мышцах. Операции на сухожилиях, Операции на сосудах, Опера­ции на нервах, Остеосинтез. При открытых (огнестрельных) пе­реломах восстановительным вмешательствам на сосудах и не­рвах предшествует стабильный остеосинтез.

При лечении тяжелых открытых переломов конечностей применяют аппараты Илизарова, Гудушаури, Сиваша, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др. Они создают доступ к ране, позволя­ют корригировать длину конечности и, что особенно важно при открытых переломах, обеспечивают достаточную фиксацию отлом­ков на весь период лечения раны, осложненной нагноением.

Чем обширнее повреждение мягких тканей конечности, тем меньше различных металлоконструкций, особенно накостных, следует оставлять в ране. Зону перелома необходимо закрытьтканями с хорошим кровоснабжением (лучше всего мышцами).' Не следует оставлять свободных полостей в ране, лучше запол- э нять дефекты путем перемещения мышечных массивов (см. Пластическое замещение мышцей). Накладывают первичный шов и на кожу, оставляя не ушитыми апоневрозы и фасции, при соблюдении следующих условий: отсутствие до хирургической обработки сильного загрязнения раны и воспалительных явле­ний; достаточно радикальное удаление нежизнеспособных мяг­ких тканей, свободно лежащих мелких костных осколков и инородных тел; сохранность магистральных кровеносных сосу­дов и нервных стволов (или их восстановление); возможность сближения краев раны без натяжения; удовлетворительное об­щее состояние больного (отсутствие значительного обескровли­вания, авитаминоза, тяжелых хронических заболеваний и др.). Если есть противопоказания к наложению первичного глухого шва, то рекомендуется применять первично-отсроченный шов.

Кожную пластику выполняют тогда, когда без натяжения края раны сблизить невозможно. Применяют различные приемы местной кожной пластики (см. Операции на коже).

Хирургический дренаж. Выведение отделяемого из раны — местное направленное дренирование — является одним из этапов хирургической обработки и направлено на профилак­тику и лечение гнойных осложнений. Применяют простые ре­зиновые, пластмассовые трубки различного диаметра, полоски резины или специально изготовленные пластмассовые полосы, вводимые в рану. Если в раневой канал необходимо вводить ан­тибактериальные средства или промывать его, то используют двух- и трехканальные трубки ТММК (трубка медицинская мно­гоканальная кремнийорганическая) диаметром 6, 8 и 11 мм. Дренаж должен обеспечивать отток жидкости на весь срок ле­чения. Выпадение дренажа может стать причиной серьезного ос­ложнения. Дренажная система не должна сдавливаться или пе­регибаться как в глубине раны, так и вне ее. Длительно оставляемые резиновые, пластмассовые дренажи могут приво­дить к осложнениям — аррозии кровеносных сосудов, болевому синдрому, пролежням тканей. Дренажные трубки не должны со­прикасаться с крупными кровеносными сосудами, нервами. При Обширных, глубоких ранах дренажи вводят не только через ос­новной, но и через дополнительный разрез (контрапертура). Пред­почтительнее так называемый активный дренаж: свободный конец дренажной системы, введенной в рану, соединяют с ва-. куумным устройством (водоструйный отсос и т. п.), имеющим сосуд для сбора отделяемого. Таким образом предупреждается развитие гематом, удаляется раневой экссудат, уменьшается микробное загрязнение раны. Для лечения гнойных осложненийран применяют различные методики промызания и, аспирации с помощью двух- и трехканальных дренажных трубок-,

Всякая первичная хирургическая обработка раны должна заканчиваться хорошей иммобилизацией конечности.

• В послеоперационном периоде осуществляют комплексную терапию, включающую антибиотики и другие антибактериаль­ные препараты, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию, физические методы лечения (см. Физиотерапия при травмах), кинезотерапию (см. Лечебная гимнастика) и многие другие со­временные факторы воздействия.

Ошибки. 1. Недостаточный опыт хирурга, неправильное определение объема вмешательства, выполнение операции без ассистентов. 2. Радикальное хирургическое вмешательство до выведения пострадавшего из шока. 3. Плохой хирургический туалет. 4. Неадекватное обезболивание. 5. Неполное рассечение раны (нерациональный операционный доступ, оставление кар­манов, пренебрежение фасциотомией и рассечением апоневро­зов). 6. Оставление в ране погибших тканей и тканей сомни­тельной жизнеспособности. 7. Чрезмерный радикализм при иссечении кожи, мышц, костнвй ткани, удалении мелких ино­родных тел и костных осколков, приводящий к неоправданно большим дефектам, нарушению процессов регенерации, длитель­ному заживлению. 8. Недостаточный гемостаз (ненадежное лиги-рование сосудов) на всех этапах оперативного пособия. 9. Выпол­нение элементов реконструкции без учета противопоказаний (первичный шов, кожная и мышечная пластика, восстановление сосудов, нервов, сухожилий, остеосинтез). 10. Отсутствие рацио­нального дренирования. 11. Пренебрежение комплексной терапи­ей в послеоперационном периоде.

ОСНОВЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ТРАВМАМИ. Уход-это комплекс мероприятий для облегчения состояния больного и его успешного лечения. Он предусматривает гигиеническую обстановку, квалифицированное выполнение всех лечебных на­значений и обслуживание.

Режим травматологических лечебных учреж­дений активно создает и поддерживает медицинский персо­нал, а больные его соблюдают. Он складывается из температур­ного режима, освещения, вентиляции, санитарного содержания учреждения, личной гигиены больных и персонала, внутренне­го распорядка, специализированного ухода за больными с трав­мами. Режим каждого больного зависит от локализации, тяжес­ти, характера травмы и т. п. Назначение индивидуального режима следует фиксировать в истории болезни (постельный, по­лупостельный, допустимость прогулок, назначенный стол, доба­вочное питание, индивидуальная диета и т. д.). Внимательное ичуткое отношение, спокойный тон, вежливость персонала, уме­ние рассеять возникающие у больного опасения относительна своего состояния и внушить уверенность в благополучном ис­ходе травмы способствуют улучшению эмоционального фона и благоприятному течению травматической болезни. Больницы и поликлинические учреждения должны быть уютными (все, что раздражает зрение, слух, обоняние больного, необходимо устра­нить). Всеми средствами следует бороться с шумом.

Особое внимание следует уделять борьбе с болью. Инъекции, пункции, перевязки, травматичные манипуляции должны про­изводиться безболезненно. Стоны и крики больных в кабине­тах, перевязочных, палатах — свидетельство низкого уровня трав­матологической помощи. Боль часто можно устранить или уменьшить путем правильной укладки конечности на шине, в постели, хорошей гипсовой или мягкой повязкой, теплом, хо­лодом, массажем и т. д. Важно предупреждать ятрогенные забо­левания. Средний и младший медицинский персонал не имеет права обсуждать с больными правильность назначенного лече­ния, возможный исход травмы, операции; никому, кроме леча­щего врача, не разрешается сообщать диагноз; историю болез­ни хранят в местах, недоступных для больных. Разбор историй болезни проводится вне палаты. Не следует делать замечания ме­дицинским работникам в присутствии больных по поводу недо­четов и ошибок в работе.

Помещения для больных (палаты, коридоры, комнаты ожи­дания) должны достаточно освещаться солнцем (окна ориенти­руют на юг, юго-восток и юго-запад с учетом географической широты). Операционные обычно планируют с окнами на север, северо-восток и северо-запад. По санитарным нормам отноше­ние площади окон к площади пола составляет в палатах 1:6, в перевязочных и операционных 1:4 или 1:5. Электрическое ос­вещение ночью не должно быть слишком ярким. Предусматри­вают индивидуальное освещение около каждойтравматоло-гической койки, ночное освещение в палатах, коридорах.

Температура в палатах должна быть 18—20°С, в перевязоч­ных и ванных комнатах 22—25°С, в операционной 23—25°С. Гигиеническая норма воздуха на одного больного с травмой 27— 30 м³, каждый час воздух должен заменяться свежим. Провет­ривание через форточки и фрамуги не поддается регулировке и зависит от климатических и метеорологических условий. В ле­чебных учреждениях необходима принудительная приточно-вытяжная вентиляция. Операционные боксы, реанимационные залы должны иметь самостоятельные приточно-вытяжные сис­темы. По гигиеническим нормам воздух операционной должен обновляться 10 раз в час.Санитарно-гигиеническое содержание отде­лений и обслуживание больных. Уборка помещений должна быть влажной. В поликлинике (травмпункте, амбулато­рии) полы моют ежедневно после приема больных или в пере­рывах, в палатах стационара — утром, перед обедом и вечером. Панели стен моют и протирают 1 раз в 3 дня. Один раз в 2 нед очищают от пыли верхние части стен, потолков, плафоны, про­тирают оконные рамы и двери. Поверхности радиаторов, труб центрального отопления ежедневно следует протирать влажной тряпкой; рекомендуется также уборка помещений пылесосом. Обязательно ежедневное тщательное протирание мебели и пред­метов ухода. Содержимое прикроватных столиков (тумбочек) персонал проверяет ежедневно. Бачки для хранения воды и плевательницы моют ежедневно, использованный перевязочный материал сжигают. В лечебных учреждениях не должно быть на­секомых и грызунов. Медицинский персонал неукоснительно вы­полняет меры по предупреждению внутрибольничной инфекции.

В вопросах профилактики хирургической инфекции следует руководствоваться приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирур­гическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». У всего персонала необходимо воспитывать чувство высокой ответственности за состояние хи­рургической асептики в своем учреждении. В каждом травма­тологическом учреждении осуществляют регулярный бактерио­логический контроль (носоглотка персонала, руки оперирующей бригады, воздух операционного блока и близлежащих помеще­ний, окружающие больного предметы, хирургический инстру­ментарий, наркозная аппаратура и др.). Заведующий отделени­ем периодически оценивает устойчивость циркулирующих госпитальных штаммов микроорганизмов, чтобы наметить кон­кретные меры борьбы с внутрибольничной инфекцией.

Необходимо облучение палат, перевязочных и других поме­щений ультрафиолетовыми лучами. Влажную уборку, особенно в детских учреждениях, лучше производить теплой водой с мы­лом, тряпки и щетки дезинфицировать 2% осветленным раство­ром хлорной извести. Больным меняют нательное и постельное белье один раз в 7 дней и по мере необходимости. Каждый боль­ной должен иметь отдельное полотенце, стаканчик для лекарств и стакан для питья. Предметы ухода следует тщательно мыть, дезинфицировать и хранить в отдельном шкафу. Первичная са­нитарная обработка больных проводится в приемном отделении после осмотра поступившего врачом.

Гигиенические ванны и души не назначают больным с кровотечением, шоком, тяжелой черепно-мозговой травмой, стравмами груди, живота, таза, переломами позвоночника, конеч­ностей, открытыми повреждениями, а также больным, нуждаю­щимся в немедленном оперативном вмешательстве. Таких боль­ных при поступлении обтирают теплой водой с мылом. В истории болезни обязательно делают запись о санитарной обработке.

Больные в травматологических стационарах должны прини­мать гигиеническую ванну или душ каждые 7 дней. Аппараты для внеочаговой фиксации, гипсовые повязки обертывают по­лиэтиленовой пленкой, кожу внутри конструкции обрабатыва­ют тампоном. Если ванна или душ противопоказаны (тяжелое состояние, скелетное вытяжение, большие гипсовые повязки, отводящие шины для верхней конечности и т. п.), то больного обтирают ежедневно или через день, а один раз в 7 дней моют голову и ноги в постели, остригают ногти на руках и ногах, меняют нательное и постельное белье.

Неопрятных больных обтирают ежедневно и, кроме того, после каждого загрязнения кожи. Гигиенические процедуры, подачу судна, перекладывание больного, перестилание постели, смену белья должны выполнять как минимум два человека. При обтирании больного повязку нельзя мочить. Больные на скелет­ном вытяжении при переломах нижних конечностей, таза нуж­даются в особенно тщательном уходе. Больного на скелетном вытяжении нужно тщательно укрывать (особенно во время про­ветривания палаты). Для профилактики пролежней следует сле­дить за чистотой кожи, постель должна быть удобной (без скла­док) и содержаться чистой и сухой. Под места возможного образования пролежней подкладывают ватно-марлевые валики, резиновый круг, покрытый подстилкой. Пострадавшие с трав­мой спинного мозга часть дня должны проводить в положении на животе. Применяют также специальные противопролежневые матрацы, приспособления, облегчающие поворачивание больно­го, смену белья, уход за кожей, опорожнение кишечника и перевязку. Если замечено покраснение в месте возможного про­лежня, то следует усилить профилактические меры, одновремен­но начав лечение (смазывание 2—5% раствором перманганата калия 1—2 раза в сутки).

Больным на строгом постельном режиме умываться по ут­рам и мыть руки перед едой помогает младшая медицинская сестра или санитарка, поливая воду из кувшина. Больные по воз­можности должны чистить зубы пастой и мягкой щеткой, после еды полоскать рот водой. У тяжелобольных медицинские сест­ры протирают язык, зубы и промывают полость рта слабыми де­зинфицирующими растворами. Следует избегать попадания жид­кости в верхние дыхательные пути. Тяжелобольных кормит медицинская сестра. Жидкую пищу лежачим больным удобнодавать из поильника. Если больному неяъз* поднимать голову (травмы черепа), а также при переломах челюстей, обширных отеках мягких тканей лица, полости рта на «осикпоильника можно надеть резиновую трубочку и ввести ее в рот до корня языка. Больных в бессознательном состоянии кормят через зонд. Перед введением пищи обязательно проверяют, не попал ли зонд в трахею, для чего к концу зонда подносят пушинку ваты и смотрят, не колышется ли она в такт дыхательным движениям.

Энергетические затраты больного с травмой велики и состав­ляют от 25 до 50 ккал/(кг*сут). Парентерально вводят глюкозу по 200—300 г/сут с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г) и комплексом витаминов, белковые гидролизаты (гидролизин и фибриносол), жировые эмульсии (интралипид, ли-пофизин, липофундин, липидин и др.). Препараты для паренте­рального питания необходимо учитывать в общем балансе жид­кости, вводимой травматологическому больному. Отрицательный калиевый баланс корректируют добавлением хлорида калия до 150 ммоль/сут. При отсутствии расстройств водного баланса у взрослых больных к инфузионным средам добавляют другие ионы из расчета ммоль/м² поверхности тела в сутки: К⁺ — 150 ммоль, или 10—12 г КС1; Na⁺— 60 ммоль, или 3,5 г NaCl; Са⁺⁺ — 40 ммоль, или 2 г СаС1₂; Mg⁺⁺ — 15 ммоль, или 1 г; фосфор — 0,75 ммоль, или 20 мг.

Для оксигенотерапии катетеры вводят в нижние носовые ходы так, чтобы кончики катетеров находились в носоглотке (длина введенной части должна равняться расстоянию от крыла носа до козелка ушной раковины). С помощью носовых катете­ров удается обеспечить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе от 30 до 45% при скорости подачи кислорода 5—8 л/мин. Кислород обязательно следует увлажнить.

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ НА КУРОРТАХ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ. ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ НЕРВ­НОЙ СИСТЕМЫ. Последствия травм головного мозга без рез­ких нарушений в двигательной сфере (параличи), препятствую­щих самостоятельному передвижению, без эпилептических аффектогенных припадков и психических нарушений подлежат лечению в местных неврологических санаториях (отделениях). Астенические состояния или невротические реакции, развивши­еся после травм черепа, кроме лечения в местных санаториях (отделениях), подлежат лечению на климатических курортах: Аркадия, Ахали-Афони, Ворзель, Выборгский курортный район, Гагра, Геленджик, Гудаута, Друскининкай, Зеленогорск, Зеленог-радск, Зеленый Мыс, Кисегач, Кобулети, Койсара, Куркийоки, Курьи, Лазаревское, Ленинградский курортный район, Лиепая, Ликенай, Махинджаури, Одесса, Осипенко, Отрадное, Палан-га, Пярну; Рижское взморье, Светлогорск, Сортавала, Сестро-рецк, Сочи, Судак, Сурами, Сухуми, Туапсинский курортный район, Феодосия, Цагвери, Цеми, Цихис-Дзири, Юматово, Южный берег Крыма.

Последствия ранений и травм спинного мозга, его оболочек и конского хвоста при способности больного к самостоятельному передвижению и отсутствии значительно выраженных рас­стройств функций тазовых органов с признаками продолжающе­гося восстановления функции; последствия кровоизлияний (со второго месяца от начала) при отсутствии осложнений; вторич­ные спайки в оболочках (слипчивый арахноидит); травматичес­кие миелиты с признаками прогрессирующего улучшения; по­ражения конского хвоста, последствия ранений и травм периферической нервной системы (корешков, сплетений и не­рвных стволов), а также вторичные ее поражения, зависящие от травм позвоночника, не нуждающиеся в оперативном лече­нии, по окончании острого периода, а также в более поздних стадиях и при наличии признаков восстановления функций: а) с двигательными и чувствительными нарушениями; б) с болевым синдромом (в том числе с нерезко выраженной каузалгией); в) с сосудистыми и трофическими нарушениями подлежат лечению в местных санаториях с бальнео-физиотерапевтическими отде­лениями (грязе- или глинолечение, лечение озокеритом, искус­ственными сульфидными, радоновыми и другими ваннами). Таких больных также направляют преимущественно на грязе­вые и бальнеологические курорты с сульфидными, радоновы­ми, слабоминерализованными термальными и другими водами:

а) грязевые с крепкими хлоридно-натриевыми водами — Анапа, Ахтала, Бакирово, Балдоне, Бирштонас, Варзи-Ятги, Гоп-ри, Друскининкай, Евпатория, Ейск, Карачи, Кашин, Кемери, Кирилловка, Кисегач, Краинка, Куяльницкий лиман (Одесса), Лермонтовский, Ликенай, Липецк, Медвежье, Молла-Кара, Молтаево, Муялды, Осипенко, Пярну, Пятигорск, Садгород, Саки, Сергиевские минеральные воды, Сергеевка, Серегово, Славянск, Солигалич, Сольвычегодск, Соль-Илецк, Старая Рус­са, Тинаки, Тотьма, Увальды, Угдан, Усолье, Учум, Хилово, Чапаевские минеральные воды, Чедыр, Шира, Эльтон, Яны-Курган;

б) с сульфидными водами — Арчман, Балдоне, Горячий Ключ, Ейск, Камский курорт, Кемери, Ключи, Красноусольск, Лике­най, Любень Великий, Менджи, Немиров, Нижние Серги, Пя­тигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск, Синяк, Сочи — Мацеста, Сураханы, Талги, Тамиск, Хилово, Чимион;

в) с радоновыми ваннами — Белокуриха, Джеты-Огуз, Мо-локовка, Пятигорск, Ткварчели, Цхалтубо;г) с термальными водами — Аксу, Алма-Арасан, Анненские воды, Арасан-Копал, Горячинск, Горячие Ключи (Талая), Джа-лал-Абад, Иссык-Ата, Кульдур, Нальчик, Оби-Гарм, Пятигорск, Чартак;

д) Гай, Махинджаури, Нафталан, Нижние Серги, Ташкент­ские минеральные воды, Чартак и Янган-Тау.

Последствия травм органов дыхания — остаточные явления ранений и закрытых травм грудной клетки, не требующие опе­ративного лечения (плевральные шварты после эмпием без вы­раженной кардиопульмональной недостаточности), подлежат лечению на курортах Южный берег Крыма, Друскининкай и в местных санаториях для больных нетуберкулезными болезнями органов дыхания.

Последствия травм органов брюшной полости. Перигастриты, перидуодениты, перигепатиты, перихолециститы, периколиты и т. п. в результате хронического воспаления после травмы брюш­ной полости (за исключением форм, осложненных гнойными процессами, и при незатухшем обострении воспалительного процесса), не ранее 2 мес после операции при окрепшем пос­леоперационном рубце и общем удовлетворительном состоянии подлежат лечению в местных санаториях (отделениях) для боль­ных желудочно-кишечными заболеваниями, а также на курортах: а) грязевых — Анапа, Ахтала, Бакирово, Балдоне, Березовские минеральные воды, Бирштонас, Варзиятчи, Гопри, Джалал-Абад, Друскининкай, Евпатория, Ейск, Зеленогорск, Ижевские ми­неральные воды, Карачи, Кашин, Кемери, Кисегач, Краинка, Красноусольск, Курьи, Лиепая, Лермонтовский, Ликенай, Ли­пецк, Медвежье, Миргород, Молла-Кара, Молтаево, Муялды, Отрадное, Осипенко, Пярну, Пятигорск, Садгород, Саки, Свет­логорск, Сергиевские минеральные воды, Сергеевка, Сестро-рецк, Славянск, Сольвычегодск, Соль-Илецк, Старая Русса, Тинаки, Тотьма, Увильды, Угдан, Хилово, Чапаевские минераль­ные воды, Чадыр, Шира, Эльтон, Яны-Курган; б) с термальны­ми водами — Аксу, Алма-Арасан, Анненские воды, Арасан-Ка-пал, Вангоу, Горячинск, Горячие ключи (Талая), Джалал-Абад, Иссык-Ата, Кульдур, Нальчик, Оби-Гарм, Ткварчели, Цамши.

Последствия травм органов опоры и движения. Послед­ствия открытых и закрытых травм суставов (артротомия, удаление костных осколков, остеосинтез внутрису­ставных переломов, артропластика), посттравматические артри­ты с ограничением подвижности суставов (тугоподвижность) после длительных иммобилизаций гипсовыми повязками или ап­паратами; ограничение подвижности после сквозных ранений суставов, а также от близлежащих остеомиелитических очагов; фиброзные анкилозы суставов конечностей только в случаеболезненности при опоре, а также при значительных наруше­ниях кровообращения (при закрытии полости сустава, нормаль- я ной температуре тела и нормализации показателей крови; гра­нулирующие кожные раны не являются противопоказанием к назначению лечебных ванн и грязей). Без осложнений гнойным процессом целесообразно направление на курорты в ранние периоды (в течение 1 мес после травмы) для предотвращения спаек. Оптимальным считается сочетание бальнеотерапии или грязевого лечения с лечебной гимнастикой. Молодым, практи­чески здоровым лицам грязелечение полезно чередовать с пла­ванием в теплом море, реке, бассейне.

Болезни позвоночника. Последствия открытых (огнестрельных) и закрытых повреждений позвоночника (пере­ломы тел, отростков, разрывы капсулярно-связочного аппарата) без свищей или со свищами с незначительными выделениями у больных, сохранивших способность к самостоятельному пере­движению.

Болезни костей, мышц, сухожилий. Переломы с замедленной консолидацией или болезненной костной мозолью (не нуждающиеся в оперативном лечении), посттравматические и огнестрельные остеомиелиты (фистулезные, рецидивирующие без показаний к оперативному лечению); оститы, периоститы травматического происхождения, а также периоститы после ог­нестрельных ранений, сопровождающиеся болями и нарушени­ем функций опорно-двигательного аппарата; миозиты, фибро-миозиты, бурситы, тендовагиниты травматические и после огнестрельных ранений, трудно поддающиеся лечению в мест­ных условиях или периодически обостряющиеся; контрактуры: дерматогенные, миогенные, артрогенные после травмы и огне­стрельных ранений (в порядке подготовительного лечения перед операцией или после нее); посттравматические трофические -язвы (небольшого размера, преимущественно поверхностные; перед операцией или после нее при язвах больших размеров).

Последствия травм магистральных сосудов конечностей. По­следствия травм артерий и вен — синдром «перевязанного сосу­да», после восстановительных операций; постсромбофлебитичес-кий синдром с хронической венозной недостаточностью и стойкими нарушениями крово- и лимфообращения конечности (в ранних стадиях посттромбофлебитического синдрома при ин­фильтрации с наклонностью к расплавлению, тромбофлебите, при наклонности к эмболии бальнеотерапия противопоказана).

Больные с указанными выше заболеваниями органов опоры и движения, магистральных сосудов конечностей подлежат до­лечиванию в местных санаториях, если они располагают баль-неофизиотерапевтическими отделениями. Таких больных целе-сообразно направлять преимущественно на грязевые и бальнео­логические курорты (с сульфидными, радоновыми, термальны­ми и другими ваннами).

Перечень рекомендуемых курортов для долечивания послед­ствий травм органов опоры и движения магистральных сосудов (см. Последствия травм нервной системы).

ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМАХ назначается в зависимо­сти от общего состояния больного, характера повреждения, фазы патологического процесса. Физические методы сочетают­ся с лечебной физкультурой, механотерапией, трудотерапией (см. Кинезотерапия). Процедуру назначает травматолог, а контроли­рует врач физиотерапевтического кабинета.

Первую процедуру можно рассматривать как функциональ­ную пробу на данный физический фактор: переносимость и реакция на процедуру имеют решающее значение для методики и дозировки дальнейшего лечения. Первая процедура должна проходить под наблюдением врача.

Водолечение используют в виде ванн, душей (простых и с различными добавлениями), обливаний, растираний и т.д. Наи­более распространенными способами водолечения являются ван­ны и души. Ванны могут быть общие и местные (пресные, ми­неральные и лекарственные, с добавлением газа и т. д.).

Показания: последствия переломов трубчатых костей, по­вреждений суставов, мышц, сухожилий, нервов; состояние пос­ле ампутаций конечностей; вяло гранулирующие раны, лимфо-венозные стазы.

Гипербарооксигенотерапия, гипербарическая оксигенация (ГБО) — применение кислорода под повышенным давлением в специальных барокамерах. При этом кислород растворяется в плазме крови и его транспорт осуществляет не только гемогло­бин, но и плазма. Повышенная кислородная емкость крови и оксигенация тканей используются при гипоксических состояни­ях различной этиологии. Создано и создается множество моделей барокамер повышенного давления (от огромных барокомплексов, включающих несколько операционных и терапевтических отсе­ков, до маленьких камер для лечения детей).

В хирургии накоплен значительный опыт применения ГБО при тяжелых формах токсико-инфекционных осложнений (включая анаэробный сепсис) по следующим показаниям: тяже­лые метаболические нарушения, обусловленные токсико-ин-фекционным процессом; дыхательные расстройства различной степени; сердечно-сосудистая недостаточность; анемия вслед­ствие гемолиза и интоксикации; тяжелые нарушения функции паренхиматозных органов. ГБО устраняет вредные последствия кислородной недостаточности и стимулирует общие компенса-торно-приспособительньге механизмы. Гипоксия жизненно важ­ных органов, нарушения микроциркуляции и метаболический расстройства при тяжелых механических травмах скелета, а также обширные повреждения мягких тканей служат показани­ем к ГБО.

Пострадавшим со свежими повреждениями костей ГБО по­казана при нарушении кровообращения в зоне травмы, отрица­тельно влияющем на формирование костной мозоли. К таким повреждениям относятся открытые, множественные, многоос-кольчатые и двойные переломы; переломы костей с обширным повреждением окружающих мягких тканей, сосудов, нервных стволов (неполные отрывы конечностей); переломы берцовых костей в нижней трети, шейки бедра, ладьевидной кости; пе­реломы костей при сопутствующих заболеваниях: облитерирую-щий эндартериит, атеросклероз, сахарный диабет; последствия переломов костей и осложнения («синдром Зудека», стазы, хро­нические воспалительные процессы и т. д.). ГБО эффективна при замедленной консолидации перелома, несрастающихся пе­реломах (не требующих оперативного лечения).

Перед лечением в барокамере следует осмотреть шины, ап­параты и другие конструкции, наложенные больному. Перед сеансом ГБО их тщательно обезжиривают, а затем надежно ук­рывают хлопчатобумажной тканью во избежание искрения. Ис­ключается применение мазевых повязок. Режим и схема ГБО зависят от характера травмы, стадии формирования костной мозоли, возраста больного, сопутствующих заболеваний.

Барокамеры для ГБО бывают двух типов: камеры, заполняе­мые кислородом, и камеры, заполняемые сжатым воздухом. В камерах со сжатым воздухом больному подают кислородно-воз­душную смесь (4:1 в пересчете на давление 1 атм). Сеансы осу­ществляются при давлении не выше 2 атм и длительности на­сыщения 45—60 мин.

Светолечение — использование световой энергии от искусствен­ных источников света. Лазерная терапия— лечение моно­хроматическими когерентными излучениями. Установлено сти­мулирующее, сосудорасширяющее, анальгезирующее и противовоспалительное действие гелий-неонового лазера (ЛГ-36, ЛГ-75), наиболее часто применяемого для лечебных целей в им­пульсном и непрерывном режимах. Накоплен опыт применения лучей лазера у больных с последствиями травм (длительно не заживающие раны и язвы), дегенеративно-дистрофическими заболеваниями (плечелопаточный периартрит, артрозы, особен­но лучезапястных суставов и суставов кисти, эпикондилиты и т. д.). При лечении гелий-неоновым лазером непрерывного дей­ствия ЛГ-75 (длина волны 632,8 мм, входная мощность 20 мВт,интенсивность 10—15 мВт на 1 см²/с на расстоянии от объекта 6,4—0,7 м) луч направляют на болевую точку или по точкам зоны, перемещая его каждые 30—40 с. Длительность облучения 3—5 мин. Курс лечения 10—12 процедур через день. Выражен­ный терапевтический эффект (уменьшение болей, восстановле­ние функции и т. д.) отмечается обычно после 4—5 процедур.

Соллюкс применяют в стадии острого травматического воспаления— на 2—10-е сутки после травмы (ушибы, растяже­ния, надрывы мягких тканей, переломы), преимущественно у детей и пожилых людей. Продолжительность сеанса 10—15 мин, процедуры отпускают ежедневно или через день (на курс 10— 12 процедур).

Ультрафиолетовое облучение (УФО) применяют начиная со второго дня после травмы. Общее (витаминообразу-ющее или закаливающее) облучение производится неэритемны-ми дозами, начиная с У₈— '/₄ биодозы через 1—2 нед после трав­мы. Больному во время процедуры надевают защитные очки.

Местно лучше облучать непосредственно зону повреждения и область проксимальнее его (на конечностях). Если это невоз­можно, то проводят внеочаговые облучения рефлекторно-сегмен-тарных зон. Так, при повреждениях верхних конечностей облу­чают верхнюю часть спины и надключичную область, при травмах нижних конечностей — пояснично-крестцовую, ягодич­ную области и верхнюю треть бедра. Целесообразно УФО сим­метричных участков здоровой конечности, соответствующих уровню повреждения другой конечности, с целью рефлекторно­го воздействия. Местное УФО особенно показано при открытых переломах.

Дозировки УФО: субэритемная, или малая доза — 1—2 био­дозы, эритемная, или средняя доза — 2—4 биодозы и гиперэри-темная, или сильная доза — 4—5 биодоз на площади тела около 600 см²; на курс 8—12 облучений. Учитывают регионарную чув­ствительность к ультрафиолетовым лучам: наиболее чувствитель­на кожа живота, груди и спины; наименьшей чувствительнос­тью обладает кожа кисти и стопы.

Теплолечение включает использование с лечебной целью гря­зей, озокерита, парафина, нафталана, торфа, глины и др., ко­торые благодаря низкой теплопроводности и высокой теплоем­кости могут долго сохранять достаточно высокую температуру тканей на ограниченных участках тела (реже всей его поверх­ности). Кроме этого, грязь, торф, озокерит обладают химичес­ким действием. Грязелечение. Лечебные грязи (пелоиды) — вещества, которые образуются в естественных условиях под вли­янием геологических процессов. Грязи измельчают, смешивают с водой и применяют в виде ванн и местных аппликаций (ило­вая грязь, молочная грязь, торф, сапропели и др.).Грязевые процедуры можно сочетать с другими методами физиотерапевтического воздействия (морские, минеральные и газовые ванны, электропроцедуры — гальваногрязь, диатермо-грязь, индуктогрязь) и кинезотерапией.

Грязелечение при травмах и их последствиях следует назна­чать до развития необратимых дегенеративных процессов в тка­нях. Используют грязь при лечении переломов конечностей (в стадии формирования костной мозоли), переломов позвоночни­ка, таза и их последствий (несращения костей и посттравма­тические остеомиелиты, не нуждающиеся в оперативном лече­нии); повреждений спинного мозга, периферических нервов и их последствий (двигательные, чувствительные и трофические рас­стройства), последствий повреждений сосудов; последствий травм живота (спаечная болезнь); повреждений суставов, связок, мышц, кожных покровов и их последствий (атрофии, рубцы, контракту­ры, язвы, свищи, вялозаживающие гнойные раны и т. д.).

Озокеритолечение. По физическим свойствам озокерит близок к парафину. Методики применения и показания те же, что и у парафина.

Парафинолечение. В травматологической практике чаще применяют аппликации и компрессы из парафина.

Аппликационный способ: послойное нанесение парафина (52°С) малярной кистью. После нанесения нескольких слоев (общей толщиной от 1 до 1,5 см) область аппликации закрыва­ют пергаментной бумагой или клеенкой и укутывают одеялом. Продолжительность процедуры от 20 до 40 мин ежедневно или через день, на курс 12—14 процедур.

Компрессный способ: хирургическими салфетками, смочен­ными жидким парафином (52"С), заполняют раны, пролежни, язвы. Сверху закрывают клеенкой и укутывают. Процедура длит­ся от 20 до 40 мин. В отдельных случаях можно такую повязку оставлять на сутки (на пролежнях). Парафин после наложения на раны и язвы выбрасывают. Парафиновые аппликации пере­носятся больными легче, чем аппликации иловой или торфяной грязи, поскольку не сопровождаются заметным перегреванием организма и меньше воздействуют на сердечно-сосудистую си­стему. Наиболее успешно парафинолечение последствий трав­мы тогда, когда элементы соединительной ткани не успели уплотниться до стойких фиброзных рубцов. Показания те же, что и при грязелечении (см. Грязелечение). Кроме того, парафин назначают в стадии острого травматического воспаления (на 2-е сутки) при повреждениях (ушибах) мягких тканей.

Ультразвуковая терапия. В лечебных целях применяют один ультразвук или ультразвук в комплексе с лекарственными ве­ществами (фонофорез). Продолжительность процедуры от 3 до10 мин. Сеансы проводят ежедневно или через день, на курс V2—15 процедур. Повторный курс можно назначать минимум через 1 — 1 Уг мес после первого.

Ультразвук нельзя назначать на мозговую часть черепа, гла­за, переднюю поверхность грудной клетки в области сердца, область половых органов. Ввиду угнетающего действия на кос­тный мозг нежелательно применение ультразвука на эпифизы костей у детей (следует быть осторожным при применении уль­тразвука в детском возрасте и у пожилых). Лечение ультразву­ком назначают через неделю после острой травмы по 5—7 мин, на курс 12—14 процедур. Для лечения последствий травм и за­болеваний околосуставных тканей применяют фонофорез анальгина 8—10 процедур на курс.

Показания, травмы суставов с повреждением сумочно-связочного аппарата и их последствия: повреждения и дегене­ративно-дистрофические процессы в параартикулярных тканях позвоночника; несращение переломов; повреждения мягких тка­ней и их последствия (контрактуры, рубцы, трофические язвы и т. д.), аутопластическое замещение обширных травматических дефектов кожных покровов.

Электролечение. Индуктотермия — лечебное воздействие наведенным высокочастотным магнитным полем. Процедуры отпускают аппаратами для индуктотерапии (ДВК-2, ДВК-2м, ИКВ-4).

Показания: острые повреждения мягких тканей, особен­но мышц, сумочно-связочного аппарата крупных составов, по­вреждения позвоночника, начиная с 4—5-го дня после травмы. Можно назначать при лечении переломов костей без металло-фиксаторов, поскольку они сильно на