Уровень пункции эпидурального пространства для обезболивания различных органов 5 страница

Аппараты Калнберза (см. рис. 35, г) бывают напря­женной и жесткой системы. В аппаратах напряженной систе­мы кольца соединяются между собой с помощью цилиндричес­ких пружин. Гибкость пружин и создаваемый ими постоянный компрессионный или дистракционный эффект позволяют кор­ригировать смещения костных отломков и устранять патологи­ческие положения при контрактурах. Аппараты этой системы комплектуются пластмассовыми кольцами 5 размеров с отвер­стиями, через которые проводятся цилиндрические пружины. Аппараты жесткой системы комплектуются пластмассовыми кольцами 5 размеров без отверстий, соединенными между со­бой металлическими стержнями с резьбой, позволяющей исполь­зовать пластмассовые гайки. Вращением гаек на стержнях мож­но перемещать или изменять угол наклона колец.

Аппараты напряженной и жесткой системы имеют взаимо­заменяемые элементы, что позволяет чередовать или сочетать использование систем. Спицы проводят трансоссально, параос-сально, с перекрестом под углом или параллельно в одной плос­кости. Используют спицы с упором, с концевым пружинным участком. Перед наложением аппарата на конечность намечают уровни, направление и характер проведения спиц. Конечность окружают предварительно смонтированным из двух половин аппаратом. Центрацию конечности и фиксацию спиц вначале осуществляют в двух крайних кольцах. С помощью промежуточ­ных колец дополнительно корригируют положение отломков руч­ным способом, перекрестными спицами, спицами с упорами од-иомоментио или постепенно путем наклона между кольцами с помощью гаек, установленных на соединительных стержнях или цилиндрических пружинах. После завершения репозиции создают постоянную компрессию или дистракцию на уровне перелома.

Пластмассовые кольца, достаточно прочные и эластичные, уменьшили вес аппарата. Кроме того, пластмасса обладает электроизоляционными свойствами, допускает обработку непос­редственно в операционной, в момент наложения аппарата (кольца легко распиливаются на отдельные фрагменты), а так­же проницаема для рентгеновских лучей. <

Аппарат Волкова—Оганесяна (см. рис, 35, д) пред­назначен для полной статической и динамической разгрузки су­става и восстановления его функций при формировании новых суставных концов, устранения контрактур суставов и последу­ющего восстановления их функций, фиксации околосуставных переломов и ложных суставов с взаимным давлением отломков и одновременным восстановлением движений близлежащего су­става, для вправления осложненных и застарелых вывихов с последующей разработкой движений в суставах.

Наиболее важным моментом при наложении аппарата явля­ется проведение спиц через суставные концы костей. Места введения определяют заранее, руководствуясь рентгенограммой и клиническими данными. Вначале проводят осевую замыкаю­щую спицу через суставной конец, по которому проходит оеь движения сустава, две натяжные спицы — через другой сустав­ной конец и еще одну спицу — проксимальнее осевой. Затем на конце этих спиц укрепляют аппарат, с помощью которого производят жесткую пространственную фиксацию с точной цен­тровкой суставных поверхностей. При лечении околосуставных и внутрисуставных переломов и ложных суставов, кроме жесткой пространственной фиксации сустава (с полной его разгрузкой), скобы аппарата со спицами скрепляют костные фрагменты.

Аппарат Ткаченко (см. рис. 35, е) состоит из 4 рамок, которые удерживаются 4 стержнями с помощью гаек. Рамка со­бирается из угольника и двух планок. Спицы вводят перекрес­тно после репозиции и отметки краской их направления (в каж­дый отломок по две пары спиц). Отломки кости должны располагаться в центре рамки. Спицы закрепляют в специаль­ных зажимах. Дополнительная репозиция выполняется переме­щением спиц в нужном направлении с помощью специального приспособления. После полного сопоставления закрепляющего устройства поочередно натягивают все спицы и выполняют ком­прессию или дистракцию.

Аппарат Демьянова (см. рис. 35, ж) комплектуется из 2, 3, 4 колец, соединяющихся стержнями. Спицы, проводимыечерез отломки костей, крепятся в кольцах с дугообразными па­зами (на месте отверстий в аппарате Илизарова). Это позволяет пользоваться более простыми и надежными спицедержателями и допускает большее перемещение стержней и спицедержателей.

После остеосинтеза аппаратом любой конструкции больного укладывают на щит. На второй день меняют марлевые салфет­ки около спиц; в последующем это делают каждые 5—7 дней. При достижении жесткого крепления аппарата приступают к раннему функциональному лечению, механотерапии и др. Пос­ле остеосинтеза сегментов нижней конечности разрешается ходьба с постепенно возрастающей нагрузкой. При комби­нированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе пол­ную нагрузку разрешают после достижения плотного контакта отломков; при дистракционном — тогда, когда достигнуто пла­нируемое удлинение и аппарат перемонтирован на режим фик­сации. Для сохранения жесткости фиксации каждые 5—7 дней выполняют дополнительную компрессию, при дистракционном остеосинтезе — дистракцию (1—2 оборота гаек). При гигиени­ческой обработке больного (1 раз в 7 дней) аппарат обертывают полиэтиленовой пленкой для предупреждения попадания влаги. Кожу внутри конструкции обрабатывают тампоном (лучше с использованием дезинфицирующих средств). Сроки фиксации зависят от степени патологической подвижности отломков, а также от формы концов отломков и площади их контакта.

Ошибки и осложнения. Организационные ошибки: отсутствие практических навыков и знания методики; недоста­точное обеспечение деталями, узлами, приспособлениями для аппаратов; необеспеченность специальным инструментарием и аппаратурой для лечения; применение самодельных, несоответ­ствующих ГОСТу спиц. Тактические: неправильное определение показаний к применению метода; неправильно разработанный план остеосинтеза; преждевременное прекращение остеосинте­за и неправильное последующее ведение больного.

Технические ошибки: повреждения сосудов и нервов; некроз и пролежень кожи от давления спиц; отсутствие жесткого креп­ления, приводящее к смещению отломков; переломы спиц в месте контакта с костью; кольцевой ожог кости или чрезмер­ное рассверливание костного канала; пролежни мягких тканей от давления колец и дуг аппарата; отсутствие контроля за сила­ми сдавления или растяжения, создаваемыми аппаратами на концах костных фрагментов.

Осложнения: воспаление и нагноение мягких тканей (вследствие нарушений асептики или при ослаблении натяже­ния спиц). При воспалении показано обкалывание раствором ан­тибиотиков области спиц, УФО, УВЧ, при нагноении — удале-ние спицы и проведение ее в другом месте. Невриты и парезы нервов, возникающие при несоблюдении темпов дистракции, лечат дибазолом, витаминами, прозерином, антигистаминными средствами; показано временное прекращение дистракции.

При поперечных или близких к ним диафизарных перело­мах бедренной кости, костей предплечья, ключицы и др. при­меняют внутрикостный остеосинтез. Металлические штифты вво­дят открытым (с обнажением места перелома) и закрытым способами, прямо и ретроградно.

Необходимо стремиться к обеспечению плотной адаптации отломков и прочной их фиксации, что зависит от длины, фор­мы поперечного сечения и толщины стержня, а также вида и уровня перелома. При очень высоких или низких диафизарных переломах фиксацию металлическим штифтом нельзя считать надежной. Прочную фиксацию штифтом легче обеспечить при поперечных и косопоперечных переломах. Она зависит также от соответствия штифта диаметру костномозгового канала в са­мом узком месте. Слишком толстый штифт трудно ввести, и при заколачивании он может расколоть кость. Штифт подбирают на основании рентгенограммы поврежденной кости и длины со­ответствующего сегмента здоровой конечности. Так, на бедре измеряют расстояние от большого вертела до суставной щели коленного сустава, от него отнимают 4 см и получают длину штифта. Следует помнить, что размеры кости на рентгенограмме всегда несколько больше истинных. При правильной хирургичес­кой технике обычно не возникает препятствий для введения штифта. Любое затруднение не следует преодолевать грубой си­лой — это может привести к раскалыванию кости. Нельзя допус­кать, чтобы штифт вплотную подходил к суставной поверхности.

Прямое открытое введение штифта: получив до­ступ к месту перелома, обнажают концы отломков; второй дос­туп располагается над одним из концов поврежденной кости в месте введения штифта (при повреждении плеча — задняя по­верхность плеча над локтевой ямкой или область большого бу­горка, локтевой кости — область локтевого отростка; бедра — надвертельная область, голени — область бугристости большебер-цовой кости и т. д.). Перфоратором делают отверстие строго по ходу костномозгового канала, толщина штифта должна соответствовать диаметру канала. В костномозговой канал цен­трального отломка вводят штифт на 5 мм за плоскость перело­ма. Отломки сопоставляют так, чтобы все зубцы одного точно входили в соответствующие впадины другого. Штифт ударами молотка продвигают в канал периферического отломка (остав­ляют конец штифта, позволяющий его свободно удалить и не вызывающий пролежня).Быстрое введение штифтов (особенно круглых, без пазов, плотно прилегающих к стенкам костномозгового канала) обус­ловливает вскрытие множества венозных сосудов крупного ка­либра и резкое повышение давления в костномозговом канале. Это способствует возникновению жировой эмболии (см. Эмбо­лия жировая травматическая). Чтобы уменьшить ее опасность, следует забивать штифт медленно, с паузами. Нельзя вводить штифт под большим углом к костномозговому каналу, так как это может привести к перфорации противоположной стенки кости. При диафизарных переломах в нижней или верхней тре­ти сегмента штифт следует вводить через трепанационное отвер­стие в боковой стенке короткого отломка (это улучшает усло­вия его фиксации).

Ретроградное открытое введение штифта: штифт вводят со стороны плоскости излома в канал проксималь­ного отломка, а затем по его выходе из кости и сопоставлении отломков вводят в канал дистального. Иногда гвоздь вводят по проводнику: через костномозговой канал центрального отломка вводится проводник, который проникает в разрез мягких тка­ней, выполненный в месте предполагаемого введения штифта; затем на проводник насаживают штифт и его продвигают в цен­тральный отломок. Проводник удаляют, отломки сопоставляют и штифт вводят в канал периферического отломка.

Введение штифта закрытым способом— через раз­рез мягких тканей вдали от места повреждения (обычно в области метафиза), без вскрытия зоны перелома. Для закрытого остеосин-теза необходим рентгеновский аппарат с электронно-оптическим преобразователем, пользуясь которым, хирург может сопоставить отломки и точно ввести штифт. Закрытый способ применяется преимущественно при переломах голени. Большеберцовая кость из-за отсутствия мышц по передней и наружной поверхностям наиболее удобна для закрытой репозиции. Штифт (в отдельных случаях после рассверливания костномозгового канала) вводят из площадки, в области передневнутренней поверхности прокси­мального метаэпифиза, расположенной вне синовиальной кап­сулы коленного сустава, за связкой надколенника, ближе к ме­диальному краю большеберцовой кости. Коленный сустав должен быть максимально согнут. Вначале, при прохождении через метафиз (2,5—3 см), штифт вводят под углом к длинной оси голени, а затем — параллельно оси большеберцовой кости. При этом скошенный конец штифта скользит по задней стенке костномозгового канала и продвигается в дистальный отломок.

Ошибки и осложнения прежде всего связаны с при­менением штифтов, толщина которых не соответствует диамет­ру костномозгового канала (толстый заклинивает или раскалыва-ет кость; тонкий не обеспечивает плотного контакта отломков, часто мигрирует, становится причиной вторичного смещения, несращения, инфекционных осложнений). Нарушения хирурги­ческой техники чреваты жировой эмболией, нагноением раны, остеомиелитом, несращением. Неприменение гипсовой повязки приводит к искривлению штифта, неправильному сращению или несращению кости (лечение без внешней иммобилизации допу­стимо лишь при прочном и плотном остеосинтезе массивным металлическим стержнем или штифтом-штопором Сиваша, штифтом с анкерным устройством и т. п.). Преждевременное (до окончания костного сращения) удаление металлического стер­жня также следует считать ошибкой.

Остеосинтез пластинками применяют при поперечных, косо-поперечных, реже косых переломах плечевой, большеберцовой костей, костей предплечья. Для фиксации околосуставных пе­реломов предусмотрены пластинки различной формы, одни из которых выполняют фиксацию репонированных костных фраг­ментов, другие — одномоментное взаимодавление во время опе­рации и фиксацию. Общие принципы наложения заключаются в следующем. Из хирургического доступа на месте предполага­емой установки пластинки отделяют надкостницу. После репо­зиции пластинку укладывают поднадкостнично плотно к кости, захватив фиксационными щипцами. Ее середина должна при­ходиться на уровень перелома. Пластинку располагают на кос­ти так, чтобы была возможность хорошо укрыть ее мышцами. Фиксирующие щипцы не должны закрывать отверстия пластин­ки и мешать просверливанию каналов в кости для шурупов. Просверливают кость, через отверстия пластинки, захватывая противоположную стенку. В отверстия вводят винты такой дли­ны, чтобы при завинчивании они внедрялись в корковый слой противоположной стенки кости. Диаметр винтов должен на 0,5 мм превышать диаметр сверла, а размер шляпки — соответ­ствовать толщине и диаметру отверстия в пластинке. Особенно­сти наложения компрессирующей пластинки зависят от ее кон­струкции. Так, для пластинки Демьянова сквозные каналы в кости просверливают у наружных краев отверстий, винты ввин­чивают до упора начала головки в край пластинки, а затем их равномерно затягивают. При затягивании винта его головка упи­рается во внешний край пластинки, прижимает ее к кости и постепенно винт смещается к ее середине. Вместе с ним сме­щаются навстречу друг другу и отломки. При наложении плас­тинок Ткаченко, Каплана — Антонова и др. для создания комп­рессии пользуются контракторами и сближающими приспособлениями.

Эффективность скрепления зависит от симметричности расположения пластинки к плоскости перелома и расположениявинтов. При переломе на границе между диафизарным и мета-физарным отделами соотношение винтов должно быть 3:5. Важ­ное значение имеют механические характеристики пластинок (упругость, твердость). Массивные, неподатливые пластинки вызывают большую атрофию коркового и эндостальных слоев кости. Иммобилизация гипсовой повязкой после стабильного остеосинтеза пластинками не обязательна.

Ошибки и осложнения: применение метода не по по­казаниям; нарушения техники остеосинтеза (короткие винты, неправильная укладка пластинки, ведущая к образованию про­лежня и межкостного диастаза); быстрое рассасывание костной ткани вокруг винтов и их ослабление, особенно в метафизарной области; неприменение гипсовой повязки в показанных случаях или преждевременное снятие ее, что приводит к расшатыванию винтов, искривлению оси конечности и несращению.

Остеотомия — операция пересечения кости, обычно направ­лена на устранение деформаций и выравнивание конечности. Выполняется специальным инструментом — остеотомом (долото с равномерно скошенными поверхностями и сантиметровыми делениями на клинке). Можно пользоваться обычными долота­ми соответствующей ширины и формы. Для пересечения кости применяют также различные пилы. Оперативный доступ для остеотомии может быть широким и ограниченным. Через ши­рокий разрез мягких тканей кость рассекают под визуальным контролем. При ограниченном доступе длина разреза не превы-

Рис. 36. Виды остеотомии

- косая, б — поперечная, в — дугообразная, г — клиновидная с шипом д — неполная клиновидная, с — окончатая, ж — Z-образная.шает ширины лезвия остеотома, и хирург направляет инструмент, не видя кости, на которой оперирует. Остеотомия обычно закан­чивается скреплением костных фрагментов различными спосо­бами (см. Остеосинтез). На трубчатых костях ее чаще выполня­ют в метафизарном отделе (подвертельная, надмыщелковая, подмыщелковая, надлодыжечная и т. д.), значительно реже в ди-афизарном отделе. Остеотомия выполняется поднадкостнично с полным пересечением кости, в отдельных случаях (особенно у детей) надкостница отделяется только со стороны пересечения, кость пересекают до противоположной кортикальной пластин­ки, а затем надламывают. Сечение кости может быть различ­ным: косым поперечным, дугообразным, углообразным, Z-образ-ным, окончатым, клиновидным с шипом (рис. 36), а также линейным или с удалением пересеченного костного клина. Для лучшей адаптации и надежного скрепления плоскостей при кли­новидной остеотомии оставляют костный выступ — шип, внедря­емый в губчатое вещество противоположной плоскости. Ультра­звуковые пилы и долота позволяют работать в более узком операционном поле и выполнять частичные напилы на кости, продольное рассечение кортикального слоя с целью декортика­ции (см. Декортикация), срезание, спиливание экстраоссальных выступов и т.д.

Резекция кости — отсечение части кости пристеночно или на протяжении. В травматологической практике выполняется пре­имущественно для костной пластики (см.) и для обеспечения адаптации концов костных отломков при оперативном лечении переломов и их последствий (см. Остеосинтез). Различают чрез-надкостничную и поднадкостничную резекцию кости. При чрез-надкостничной резекции участок кости иссекают вместе с по­крывающей его надкостницей. После такой резекции сращение кости возможно лишь при сближении обеих отрезков или кост­нопластическом замещении дефекта. При поднадкостничной резекции надкостница удаляемой части (обычно диафиза) сохра­няется, кость восстанавливается (в том числе и за счет сохра­ненной надкостницы).

Трепанация кости — операция образования отверстия в кост­ной стенке с целью вскрытия подлежащей полости. В травма­тологической практике применяется при травмах черепа с це­лью удаления костных отломков, повреждающих вещество мозга, для декомпрессии головного мозга (см. Повреждения черепа и головного мозга), а также для удаления инородных тел и кост­ных секвестров при внутрикостных острых и хронических вос­палительных процессах и др.

Эндопротезирование суставов — частичное или тотальное за­мещение суставов различными биологически индифферентны-

Рис. 37. Эндопротезы тазобедренного сустава, а — конструкция Мура — ЦИТО; б — Сиваша.

ми материалами (хромкобальтовые, титанокобальтовые, хромо-никель-молибденовые сплавы, титановые сплавы, керамика). Иногда один компонент сустава изготовляют из металла, а дру­гой — из полимерных материалов (высокомолекулярный поли­этилен) для создания оптимальных условий в узле трения ис­кусственного сустава. Протезы для суставов пальцев делают из силиконовой резины. Полное эндопротезирование применяют в основном для тазобедренных и значительно реже — коленных, локтевых и межфаланговых суставов кисти. Частичное эндо­протезирование чаще применяется также для тазобедренного су­става. Материалы для эндопротезов должны быть упругими, твердыми, износоустойчивыми. Вокруг имплантированных сус­тавов через некоторое время образуется капсула с развитыми элементами синовиальной оболочки. Однако затем капсула пре­терпевает глубокие морфологические изменения вплоть до раз­вития артропластического артроза, а в некоторых случаях — полного обездвиживания. Одним из наиболее важных недостат­ков эндопротезирования следует считать расшатывание суставов в отдаленные сроки, что становится основным препятствием для подобных вмешательств у молодых людей. Попытки дополни­тельной фиксации металлических и полимерных компонентов эндопротезов костным цементом, (полиметилметакрилат, метил-метакрилат, акриловый цемейт пека) не дают обнадеживающих результатов.

Материалы эндопротезов хорошо переносятся организмом, но при длительном пребывании подвергаются электролитическому распаду. Наиболее биологически инертным материалом считают корундовую керамику, она имеет и высокое биологическое един­ство с костной тканью. Для полного замещения тазобедренного сустава применяется эндопротез конструкции Сиваша, для за­мещения головки и шейки бедра — цельнометаллический эндо­протез конструкции Мура — ЦИТО (рис. 37). Он изготавливает­ся из титанового сплава с большим запасом прочности, имеет 5 размеров. Эндопротезирование проксимального конца бедренной кости проводят у больных пожилого возраста при оскольчатых, субкапитальных переломах шейки бедренной кости, в случаях неудач закрытой репозиции и при старческом остеопорозе (см. Перелом бедра — шейки медиальный), несращениях шейки и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не спо­собных передвигаться на костылях без нагрузки на конечность. Эндопротезирование является операцией выбора при патологи­ческих переломах шейки бедра, если хирургическое вмешатель­ство может хотя бы временно облегчить страдания больного.

Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболева­ния, не поддающиеся комплексному лечению в предоперацион­ном порядке и угрожающие летальным исходом во время опе­рации или тяжелыми осложнениями после нее (эндопротезы не следует применять у больных, прикованных к постели и не способных начать ходить после операции). Тотальная замена та­зобедренного сустава по поводу повреждений у лиц пожилого возраста из-за травматичности, кровоточивости, остеопороза и большого операционного риска производится крайне редко.

ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ (ПО ПЕРВИЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ). Операции на коже. Первичная кожная пласти­ка (пересадка кожи на свежие раны) — один из эффективных способов устранения дефектов кожных покровов после механи­ческих травм. Кожная пластика как этап первичной хирургичес­кой обработки (см.) обеспечивает хорошую изоляцию глубжеле-жащих тканей от внешней среды и профилактику инфекционных осложнений. Эта мера способствует и более быстрому и полному восстановлению функции, поскольку заживление ран вторичным натяжением нередко сопровождается контрактурами, деформаци­ями, резким ограничением, а иногда и потерей функции постра­давшего органа.

Показания к первичной кожной пластике: открытые по­вреждения с обнажением костей, сухожилий, нервов, дефекты кожи в области суставов. Чаще ее выполняют на кисти, стопеги волосистой части головы, где кожные покровы относительно малоподвижны, а подкожный жировой и соединительнотканный слои выражены слабо; несколько реже — в области голени, предплечья, бедра и близлежащих крупных суставов. Успех кож­ной пластики во многом зависит от подготовки воспринимаю­щего раневого ложа. Кожные трансплантаты лучше при­живляются при пересадке на мышечную, фасциальную и рыхлую соединительную ткани, богатые кровеносными сосуда­ми, гораздо хуже — на кость и сухожилия. Важнейшее условие благоприятного исхода — умелое выявление и иссечение нежиз­неспособных тканей в пределах раны и правильный выбор ва­рианта кожной пластики. Основные варианты следующие: 1) пластика местными тканями (послабляющие разрезы, выкра­ивание лоскутов с учетом сохранившихся тканей и их переме­щение, реплантация сохранившихся полностью или частично отторгнутых лоскутов, индийский метод); 2) пластика лоскутом на питающей ножке, выкроенным вдали от раны (итальянский метод, «острый» стебель Филатова); 3) свободная пластика (мел­кие кусочки, полнослойные лоскуты, расщепленные лоскуты); 4) комбинированная пластика (местными тканями в сочетании со свободной пластикой, лоскутом на ножке, в сочетании с местными тканями или свободной пластикой).

Пластика кожная местными тканями. Небольшие дефекты можно закрыть простым сближением краев раны. Для этого следует отсепаровать кожу с подкожной клетчаткой от собствен­ной фасции и наложить швы. Существуют различные модифи­кации использования кожного покрова вблизи раны. Кожу пе­ремещают из соседних с раной участков путем нанесения вспомогательных послабляющих разрезов. При овальных дефек­тах делают дугообразные разрезы, уменьшающие напряжение тканей и позволяющие наложить швы для соединения краев де­фекта. При четырехугольном дефекте с одной или нескольких сторон выкраивают прямоугольные лоскуты, которые затем сме­щают, стягивая края дефекта. При не слишком широком ром­бовидном дефекте можно оттянуть острым крючком два проти­воположных угла и превратить его в линейный. Направление и рисунок послабляющих разрезов зависят от формы пострадав­шей области тела (рис. 38). Необходимо учитывать, что послаб­ляющий разрез должен вдвое превышать длину раны, а ширина лоскута — составлять не менее половины его длины. Для плас­тики кожных дефектов на лице чаще применяют принцип «встречных треугольников» по Лимбергу. Кожные покровы вбли­зи раны можно использовать при отсутствии обширных разру­шений кожи. Этот метод в чистом виде практически неприме­ним для первичной пластики обширных ран конечностей.

Рис. 38. Способы кожной пластики местными тканями.

Ресурсы для перемещения кожных лоскутов на конечностях, особенно в дистальных отделах, минимальны. Малая смещае-мость кожи ограничивает применение этого метода и при повреждениях ладонных поверхностей пальцев.

Разновидностью местной кожной пластики при первичной хирургической обработке является реплантация (обратное под­шивание) кожных лоскутов, имеющих питающую ножку, т. е. при сохранившихся сосудистых связях с подлежащими тканя­ми. Метод чаще применяют для первичной кожной пластики скальпированных ран конечностей. Раневую поверхность непол­ностью отторгнутого лоскута кожи обрабатывают по типу эко­номного тангенциального иссечения (избегая повреждения сосу­дистой сети), укладывают на предварительно приготовленное воспринимающее ложе и подшивают к его краю без натяжения. Исход определяется жизнеспособностью тканей воспринимаю­щего ложа и реплантируемого лоскута.

О первичном травматическом некрозе кожи, кроме явного раздавливания и размозжения, свидетельствуют неестественный цвет, значительная отслойка кожи от подлежащих тканей, низ­кая температура и отсутствие или крайне медленное (через 2— 3 мин) появление кровоточивости кожных краев при разрезе. Нужно учитывать и физиологическое размещение лоскута кожи, форму, ширину питающей ножки (присутствие в ней функцио­нирующих сосудов), натяжение при зашивании раны. Питание отслоенной кожи возможно из разветвленной элифасциальнойартериальной сети, наиболее хорошо выраженной на кисти, сто­пе, в области суставов конечностей. Из 4 венозных сплетений кожи кровь оттекает в венозные стволы подкожного жирового слоя. Эпифасциальная артериальная сеть кровеносных сосудов при нарушении ее связей с сосудистой сетью, расположенной под апоневрозом (особенно в зонах с развитым анастомозирова-нием), способна обеспечить достаточное кровоснабжение трав­мированных лоскутов, если кожа отслоена вместе с апоневро­зом. Реплантация кожи, отслоенной без подлежащей жировой клетчатки, обречена на неудачу (прерваны пути притока и от­тока). Только по анатомическим предпосылкам трудно опреде­лить возможность реплантации лоскута, отслоенного с клетчат­кой до апоневроза. Задачу облегчает выполнение насечек через всю толщу лоскута, а также экономное иссечение края кожи с жировой клетчаткой. Раннее появление кровоточивости тканей на срезе может указывать на достаточное кровоснабжение лоскута. Попытки сохранения лоскутов кожи сомнительной жизнеспособ­ности обычно заканчиваются частичным или полным некрозом. В подобных ситуациях более целесообразна пластика кожи по Красовитову (см. Пластика кожная свободная). Пришивание лос­кутов с натяжением, даже при сохранении достаточного артериального кровоснабжения, может иметь неблагоприятный результат в связи со спазмом и тромбозом питающих сосудов

Пластика лоскутами на питающей ножке, выкроенными вда­ли от раны. Преимущество указанного метода заключается в сохранении функционирующих сосудов, нервных связей между лоскутом и донорским участком в течение всего периода при­живления. В состав лоскута включают подкожный жировой слой, а иногда и поверхностную фасцию, что позволяет заместить дефект не только кожи, но и подлежащих мягких тканей. Ме­тод применяют относительно редко, поскольку он не допускает одномоментного замещения обширных дефектов кожных покро­вов, требует сложных предоперационных расчетов и вынужден­ного положения больного. Основные показания: глубокие ране­вые дефекты с обнажением и деваскуляризацией костей и сухожилий на дне раны.

Пластика итальянским методом. Чаще применя­ют различные варианты пластики отдаленным мостовидным лос­кутом (рис. 39). Двумя параллельными разрезами выкраивают мостовидный лоскут с включением подкожной жировой клетчат­ки. Донорский участок закрывают, используя местные ткани или метод свободной пластики Кисть подводят под лоскут и края его подшивают к краям раны. Через 3 нед отсекают одну Нож­ку, а через 2 нед после этого — вторую.

Пластика «острым» стеблем Филатова как за­вершающий этап первичной хирургической обработки применя-

Рис. 39. Схема пластинки отдаленным мостовидным лоскутом. - а — способ Склифосовского, б — способ Парила, в — веерообразный лоскут по Высоцкой