Уровень пункции эпидурального пространства для обезболивания различных органов 6 страница

Рис. 40. Этапы (а, б, в)

формирования острого стебля

Филатова.ется редко, в основном используется для закрытия скальпиро­ванных ран пальцев кисти с обнажением костей, сухожилий, а также для удлинения пальцев при отрыве их частей. Лоскут выкраивают в области брюшной стенки. Ножку стебля следует располагать по ходу сосудов с вершиной, обращенной в ту сто­рону, с которой будет подведен замещаемый раневой дефект. Не­обходимо строго соблюдать соотношение длины и ширины стебля (2 или 1 УтЛ). Ширина лоскута должна на 1—1,5 см превышать окружность поврежденной части пальца и на 3—4 см — ее дли­ну; толщина лоскута 1 см. Края донорского участка сшивают с применением послабляющих разрезов, а лоскут фиксируют шва­ми к раневому дефекту и превращают в стебель в виде трубки (рис. 40). При формировании стебля необходимо тщательно со­поставить края, осуществить гемостаз, использовать тонкий шовный материал. Поверх швов накладывают повязку со спир­том; показана иммобилизация гипсовой повязкой на 10—12 дней. Через 2 нед приступают к «тренировке» стебля путем пережа­тия ножки мягким зажимом сначала на 3—5 мин, а затем по­степенно увеличивая это время до 2—3 ч. Стебель отсекают че­рез 3—4 нед. Продолжительность лечения больных при подобной пластике 2—3 мес.

Пластика кожная свободная — пересадка кожных лоскутов-, лишенных сосудистых связей. Их приживление происходит че­рез фазу плазматического питания. Пересадку мелких кусочков кожи (по Ревердену, Янович-Чайнскому, Яценко, Пясецкому и др.) в настоящее время как завершающий этап первичной хи­рургической обработки ран не применяют. Это связано с их ча­стым отторжением, а в случаях приживления даже на ограни­ченных площадях кожные покровы малоэластичны, возникают рубцы, контрактуры (особенно на кисти).

Пластика полнослойным кожным трансплан­татом (по Ларину) показана при ранениях в местах, где ва­жен не только анатомический, но и функциональный и косме­тический результат: на лице, голове, в области суставов и кисти. В случае приживления такие лоскуты подвижны (под ними мо­жет образовываться подкожный жировой слой), в них появляет­ся чувствительность. Удобнее полнослойный кожный лоскут брать с внутренней поверхности плеча или наружной поверхно­сти бедра. Рану на донорском участке ушивают наглухо после иссечения жировой клетчатки и мобилизации кожных краев. Для закрытия больших дефектов полнослойные лоскуты не приме­няют, поскольку возникают затруднения с закрытием донорских участков.

Разрезом, доходящим до подкожного жирового слоя, по точ­ной выкройке, снятой с раневого дефекта, выделяют трансплан-тат (его длина должна на '/₅ превышать длину раны, а шири­на — быть на Ул меньше ширины раны). Края трансплантата прошивают тонкими нитями-держалками и на специальном ва­лике скальпелем тщательно отделяют от подкожного жирового слоя. Затем трансплантат наружной поверхностью распластыва­ют на приготовленном ватно-марлевом шаре и перфорируют из расчета по одному отверстию (1—2 мм) на каждый квадратный сантиметр. Трансплантат тщательно адаптируют ко дну и краям раны и подшивают непрерывным швом. Приживление свобод­ного транспланата целиком зависит от быстрого развития сосу­дистых связей. При его плотном прилегании к раневой поверх­ности происходит быстрое склеивание с подлежащими тканями благодаря выпавшему фибрину, образующему так называемый спайный слой. Чем этот слой тоньше, тем короче путь прорас­тающих сосудов. Чем неподвижнее лежит пересаженный лос­кут на новом месте, тем больше вероятность приживления. Пос­ле подшивания лоскут следует прижать повязкой, чтобы отек и раневое отделяемое не приподняли и не сдвинули его.

В конце операции всю рану закрывают широкой марлевой салфеткой в 1—2 слоя. Сверху соответственно пересаженному лоскуту укладывают несколько сложенных салфеток, и хирург осторожным давлением ладони прижимает трансплантат ко всем неровностям раны. Дополнительно еще укладывают несколько салфеток. При локализации раны на конечности обязательно осуществляется гипсовая иммобилизация. Повязку не следует снимать ранее 10-х суток после операции, если к этому нет специальных показаний (высокая температура, гнойное пропи­тывание). Снимать повязку следует очень осторожно, чтобы не вызвать отслойку трансплантата, разрыв развившейся сети кро­веносных сосудов и последующую гибель лоскута.

Пересадку кожи по К >совитову чаще применя­ют при тяжелых механических lj.jBMax конечностей. Частично оторванные лоскуты кожи в пределах раны отсекают от мате­ринского ложа, механически очищают (моют теплой водой с мы­лом), обмывают изотоническим раствором натрия хлорида и дважды смазывают 5% раствором йода с обеих сторон. Так же поступают с кожей пострадавшего, доставленной с места трав­мы, взятой с ампутированных или оторванных конечностей и т. п. Затем лоскуты распластывают вне операционного поля, лучше на отдельном столе, скальпелем или ножницами осво­бождают от жировой клетчатки и для лучшего оттока раневого содержимого перфорируют. Для увеличения его площади узким скальпелем наносят множество сквозных насечек в шахматном порядке, после чего полнослойный кожный трансплантат готов к пересадке. Лоскут следует завернуть в смоченную раствором

Рис. 41. Вариант комбини­рованной кожной аутопласти­ки при закрытии раневого дефекта в верхней трети го­лени.

антибиотиков или фурацилина салфетку до окончания хирур­гической обработки.

Можно освободить лоскут от жировой клетчатки и полу­чить расщепленный лоскут нужной толщины (см. Пласти­ка расщепленным кожным трансплантатом) с помощью дерматома. Пересаживаемый кожный лоскут укладывают на подготовленную раневую по­верхность и в состоянии физи­ологического натяжения (до умеренного расхождения краев перфорационных отверстий) фиксируют узловыми швами к кожным краям раны. Рану закрывают повязкой (см. Пла­стика полнослойным кожным трансплантатом).

Пластику расщеп­ленным кожным транс­плантатом применяют при значительных дефектах на нео­порных участках стоп, тыль­ных поверхностях кистей, при относительно неблагоприятных условиях раневого ложа, невоз­можности выполнить пластику по Красовитову (разрушение, утрата кожных покровов). Расщепленные кожные лоскуты обес­печивают менее подвижный и устойчивый к механическим воздействиям кожный покров по сравнению с полнослойными кожными трансплантатами, но лучше приживляются. Донорским участком может служить наружная поверхность бедра и область живота. Лоскут необходимой толщины и размеров можно взять быстро и с минимальной травмой при помощи дерматома с при­способлением, точно выдерживающим желаемую толщину сре­за (обычно 0,3—0,5 мм). При пользовании клеевым дерматомом донорские участки обезжиривают, а затем наносят специальный клей. Приклеившуюся к барабану кожу срезают, установив не­обходимую толщину трансплантата. На трансплантате делают на­сечки и подшивают к краям раны в состоянии физиологического натяжения. Рану закрывают повязкой (см. Пластика полнослойным кожным трансплантатом)

. Пластика кожная комбинированная применяется тогда, когда при нанесении послабляющих разрезов, перемещении кожных лоскутов, выкроенных вблизи раны, возникают значительные раневые поверхности, не поддающиеся укрытию местными тка­нями. Для их закрытия используют перфорированные свободные расщепленные или полнослош«-ле лоскуты. Этот метод эффек­тивен при сложных повреждениях конечностей (в основном го­леней). Формируют один или два мостовидных лоскута из не­поврежденной кожи параллельно ране, на расстоянии 6—7 см от ее краев. Длина лоскутов должна превышать размеры раны настолько, чтобы их смещение произошло без натяжения. Лоску­ты перемещают на рану, а донорский участок закрывают путем свободной кожной пластики (рис. 41). Возможны и другие сочета­ния комбинированной кожной пластики (пластика лоскутом на ножке, выкроенным вдали от раны, и свободная трансплантация для закрытия дефектов, образующихся после взятия лоскута).

Ошибки и осложнения: неправильный выбор спосо­ба кожной аутотрансплантации, технические дефекты при вы­полнении операции — несоответствие размеров раневого дефек­та и лоскутов, неплотное прилегание к воспринимающему ложу, пересадка на неподготовленное ложе, грубые манипуляции с лос­кутом, его перегибы, плотное наложение швов и др. В послеопе­рационном периоде: неприменение иммобилизации, холода, воз­вышенного положения поврежденного органа, несвоевременные снятие швов при нарастающем отеке и эвакуация гематомы, недооценка антибактериальных средств, общеукрепляющей те­рапии и др.

При гиперемии в области лоскута показаны короткие ново-каиновые блокады с антибиотиками, УФО и влажно-высыхаю­щие повязки. При нарастающем отеке и воспалении нужно снять 1—2 шва, а при нагноении — провести интенсивное кон­сервативное лечение, включающее своевременные перевязки, обработку раны слабыми антисептиками, новокаиновые блока­ды с антибиотиками, повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или антисептическими растворами, противо­воспалительную физиотерапию — УВЧ, электрофорез с антиби­отиками. По стихании воспалительного процесса накладывают вторичные швы. При частичном некрозе лоскута иссекают уча­сток некротизированных тканей и накладывают вторичные швы после мобилизации краев раны. При больших дефектах кожи проводится повторная кожная пластика. Циркулярный некроз конца «острого» стебля Филатова заставляет иссечь некротичес­кий участок, стебель удлинить и вновь подшить к краям дефек­та. Для снятия или уменьшения гипоксии лоскута и восприни­мающего ложа при значительных дефектах после тяжелыхмеханических травм с самых ранних этапов методом выбора считается гипербарооксигенотерапия (см.).

Операции на мышцах. Иссечение мышц лежит в основе срочной радикальной хирургической обработки (см. Первичная хирургическая обработка ран). Иссекают не только явно нежизнес­пособную мышечную ткань, апоневроз, фасции, рыхлую соедини­тельную ткань, но и ткани сомнительной жизнеспособности. По­гибшие участки мышечной ткани не реагируют сокращениями при механическом раздражении и не кровоточат по линии надреза, теряют характерный красный цвет; при пересечении мышечных волокон отсутствует ощущение упругости. Травматический не­кроз апоневроза и фасции проявляется утратой структуры, ха­рактерного цвета и блеска. Соединительная ткань между мыш­цами при травматическом некрозе имбибируется кровью, теряет свое рыхлое строение и приобретает вид тонкой пленки. Диф­ференцировать поврежденные ткани помогает обильное промы­вание раны слабыми антисептиками. От контакта с промывной жидкостью нежизнеспособные или сомнительной жизнеспособ­ности мышцы бледнеют, а неповрежденные остаются блестящи­ми, не изменяют цвет и тургор.

Сшивание мышц технически просто при отсутствии де­фекта или незначительном дефекте мышечной ткани (резаные раны). Концы мышцы захватывают глубоко проникающими пре­рывистыми (лучше матрацными) швами так, чтобы поверхнос­ти разреза при затягивании шва хорошо соприкасались с мак­симально возможной адаптацией мышечных волокон; в результате восстанавливается физиологическое натяжение. При более значительном дефекте перед сшиванием прибегают к мобилизации мышечных концов (сшивание чрезмерно натяну­тых мышц успеха не приносит). При сшивании мышц следует осуществлять тщательный гемостаз, устранять пустые простран­ства и карманы.

Перемещение мышц (транспозиция) — изменение топографии мышцы без нарушения анатомического прикрепле­ния ее концов. Оперативные приемы при этом заключаются в отсепаровывании (мобилизации) мышцы с последующим ее от­тягиванием в сторону раневого дефекта для закрытия оголенной кости (особенно зоны перелома), зоны швов сосудов или нервов. Чаще это применяют на конечностях, но можно использовать и в других областях. Так, при закрытии дефектов грудной стенки для достижения герметичности плевральной полости, кроме сшивания межреберных мышц, перемещают (мобилизуют) или большую грудную, или переднюю зубчатую, или широкую мыш­цу спины.

Пластическое замещение м ыш це й — закрытие раневых дефектов частью пересеченной мышцы. При пластикемышечным лоскутом на конечности руководствуются прежде всего типом его кровоснабжения. Различают две формы вхож­дения питающих артерий в мышцу: а) сегментарную, с после­довательным вхождением в мышцу артериальных ветвей по всей ее длине; встречается тогда, когда вдоль мышцы проходит круп­ный сосуд; б) проксимальную, с вхождением сосудов лишь в верхнюю часть мышцы; встречается тогда, когда источник пи­тания прилежит к мышце только в верхнем ее отделе. Внутри­мышечные артериальные магистрали распространяются вдоль направления тяги мышц.

Мышечный лоскут должен быть хорошо васкуляризирован-ным, при выкраивании следует учитывать направление его нож­ки. На бедре для пластики дефектов используют лоскуты из внут­ренней, наружной широких мышц и из портняжной мышцы. При выкраивании лоскута необходимо его основание оставлять ввер­ху. На голени лоскуты обычно выкраиваются из икроножной и отчасти камбаловидной мышцы (с магистральным типом крово­снабжения). При необходимости применяют и мышечные лоску­ты на двух ножках из передней большеберцовой мышцы.

Обнаженную кость и место перелома закрывают одним или двумя мобилизованными мышечными лоскутами с фиксацией их швами к краям дефекта. Желательно первичное закрытие обнаженной мышцы свободным кожным аутотрансплантатом. На плече чаще всего пользуются лоскутами, выкроенными из на­ружного отдела брюшка двуглавой и латеральной головки трехглавой мышцы. Структура сосудистой системы здесь позво­ляет закрыть дефект плеча на уровне средней и нижней третей. Для мышечной пластики дефектов проксимальных отделов пле­ча следует использовать лоскуты из дельтовидной мышцы. Во всех случаях на плече выкраивают лоскуты с проксимальной ножкой.

Показания к первичной мышечной пластике возникают и при необходимости закрыть дефекты после хирургической об­работки по поводу тяжелых механических травм таза, особенно в подвздошных областях. При этом приходится не только иссе­кать значительные участки размозженных мягких тканей, но и выполнять протяженные резекции раздробленных подвздошных костей. Возникает угроза выпадения внутренних органов. Здесь целесообразно выкраивание лоскутов из подвздошной или ко­сых мышц живота в зависимости от их сохранности, а также формы закрываемого дефекта. Лоскуты внедряют в дефект, пе­рекрывая плоскости дефекта подвздошной кости и фиксируют к ягодичным мышцам матрацными швами. Мышечная пласти­ка костных дефектов в области таза позволяет надежно изоли­ровать обнаженные губчатые костные поверхности, служит це­лям гемостаза, ликвидирует опасность образования полостейпосле иссечения размозженных тканей, сохраняет мышечное равновесие в зоне первичной хирургической обработки, стано­вится своеобразным каркасом, позволяющим удерживать внут­ренние органы.

Операции на сухожилиях. При повреждениях (по первичным показаниям) применяют сухожильный шов и крайне редко — су­хожильную пластику. Сухожильный шов направлен на восстанов­ление целости поврежденного сухожилия без грубого рубца. Пер­вичный шов накладывают в первые 24—48 ч после повреждения сухожилия. Сухожильный шов накладывают в операционной.

Показания: резаные, колотые, ушибленные раны с по­вреждением мягких тканей и костей, после хирургической обра­ботки (включая стабилизацию перелома) допускающие закрытие зоны сухожильного шва неповрежденными тканями. Первич­ный шов сухожилий не следует выполнять при обширных тяжелых механических травмах с размозжением мягких тканей и костей, загрязненных резаных ранах, а также тогда, когда рана оставляется открытой. Определяя показания к первичному шву, хирург прежде всего должен быть уверен в возможности заживления раны первичным натяжением.

При наложении сухожильного шва следует особо бережно относиться к тканям. Ткани следует увлажнять раствором ново­каина или изотоническим раствором хлорида натрия. Рациональ­ные разрезы кожи позволяют избежать спаяния сухожилия с кожным рубцом. Следует пользоваться разрезами, создающими хороший доступ к сухожилию и снижающими опасность обра­зования дерматогенных контрактур. Так, на пальцах дополни­тельные разрезы проводят по боковым поверхностям. Для дос­тупа к пяточному сухожилию, к сухожилию четырехглавой мышцы бедра применяют боковые разрезы.

При обработке сухожилий размятые концы нужно отсекать лезвием бритвы; если оно рассечено и имеет ровные концы, то можно ограничиться удалением гематомы. Нередко концы ра­зорванного сухожилия вследствие ретракции мышц расходятся; на предплечье и тыле кисти такое расхождение незначительно. Поврежденные сухожилия сгибателей в области ладони и паль­цев, как правило, расходятся далеко. Более значительные рас­хождения образуются при пересечении мышц, развивающих большие механические усилия (двуглавая и трехглавая мышцы плеча, икроножная и четырехглавая мышцы). Найти разошед­шиеся концы сухожилия помогают сгибание в соответствующих суставах, «выжимание» сократившейся мышцы, наложение ре­зинового бинта, иногда — дополнительный разрез. Если в ране повреждено несколько сухожилий, то каждый конец прошива­ют тонкой нитью-держалкой и определяют его принадлежность

Рис. 42. Основные методы сухожильного шва.

а — шов Кюнео; б — шов Казакова; в — удаляемый сухожильный шов;

г — варианты блокирующих швов.

осторожным потягиванием. В центральных концах ориентируются на основании топографической анатомии.

Предложено много методов сухожильного шва. Его выбира­ют в зависимости от характера, локализации, калибра сшивае­мого сухожилия, мощности мышцы, размера диастаза (степени ожидаемого натяжения), возраста, профессии пострадавшего. Качество шва зависит и от шовного материала. Чем грубее шов­ный материал и сложнее операция, тем больше спаек и хуже функциональный исход. Концы сухожилий разволокняются и швы прорезываются. Стремление захватить в шов побольше тканей приводит к перетягиванию сшиваемых сухожилий, рас­стройству кровообращения в них и нарушению заживления. Для наложения швов используют шелк, капроновые, лавсановые, нейлоновые нити № 4 или 2/00 и 1/00, стальную проволоку (мар­ки К-40). Можно пользоваться атравматическими иглами с амидными и супрамидными нитями.

Виды сухожильных швов. Внутренние швы (несни-маемые) — швы, при которых материал расположен внутри су­хожилия. Применяют для сшивания сухожилий крупных мышц и на предплечье.

Метод Кюнео. Используют одну нить с двумя иглами на кон­цах. Внутриствольно, отступя 2—2,5 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилия в поперечном направлении, затем делают 3 стежка в косом направлении; последний выкол иглы проходит через край Сечения. Другой иглой прошивают тотже конец сухожилия с противоположной стороны. Подобным образом прошивают второй конец сухожилия, после чего нити связывают (рис. 42).

Снимаемые (блокирующие или подвесные) швы, фиксируя проксимальный отрезок сухожилий, создают хорошую адаптацию концов сухожилия, снижают опасность прорезывания шва, мень­ше нарушают кровообращение. Эти швы целесообразны в мес­тах, где неудаляемые швы срастаются с окружающими тканя­ми, нарушая скольжение. Швы удаляют, разрезав выведенные наружу и завязанные над пуговицей концы. Сшивая сухожилие, принимают во внимание его соотношение с окружающими тка­нями на кисти, выделяют зоны и определяют показания к опе­рации в каждой зоне. При повреждениях сгибателей выделяют повреждения в зоне лучезапястного сустава (запястного канала); повреждения сухожилия, длинного сгибателя большого пальца; повреждения сухожилий сгибателей I—III—IV пальцев на ла­дони (вне синовиальных влагалищ); повреждения сухожилий сгибателей пальцев в области синовиальных влагалищ («крити­ческая зона»); повреждения сухожилий сгибателей дистальнее середины средней фаланги и повреждения у основания средней фаланги. Хирургическая тактика в каждой зоне особая (см. Раз­рывы сухожилий). При повреждениях сухожилий разгибателей выделяют повреждения сухожильно-апоневротического растяже­ния в области дистального межфалангового сочленения; нару­шения разгибателей в области проксимального межфалангового сустава; повреждения разгибателя в области основной фаланги; травму разгибателя в пястной области и в области запястья.

При открытых повреждениях других локализаций сухожилия сшивают по тем же принципам и в те же сроки, что и на кис­ти — внутриствольный шов при наличии скользящего аппарата и внешний шов там, где отсутствует скользящий аппарат. К пер­вичной пластике при дефектах сухожилий по первичным пока­заниям прибегают относительно редко (пяточное сухожилие, сухожилие четырехглавой мышцы бедра). Срок иммобилизации после оперативного восстановления сухожилий и мышц зависит от величины механической нагрузки мышцы, в среднем 4—6 нед. Блокирующие швы снимают через 3 нед. Назначают ЛФК, мас­саж, физиотерапию. При тяжелых открытых повреждениях по­казано лечение только в стационаре до полного выздоровления с обязательными ранними противовоспалительными и стимули­рующими мерами.

При последствиях повреждений мышц, сухожилий, связок, нервов и костей в специализированных учреждениях применя­ют различные пластические операции на сухожильно-мышечном аппарате.