Блокады лечебные и основные способы мест­ной анестезии

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОРГАНОВ ОПОРЫ

И ДВИЖЕНИЯ

БЛОКАДЫ ЛЕЧЕБНЫЕ И ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ МЕСТ­НОЙ АНЕСТЕЗИИ.

Анестезия внутрикостная — способ местно­го обезболивания, являющийся разновидностью внутривенной анестезии и применяемый только в хирургии конечностей. Дос­тигается надежное обезболивание всех тканей конечности (вне зависимости от их состояния) до уровня наложения жгута. В тка­нях, включая кость, можно создать высокие концентрации лекар­ственных средств, вводимых вместе с раствором анестетика.

Показания. Обработка ран мягких тканей, открытых пе­реломов, ампутации, репозиция отломковшри закрытых и откры­тых переломах, устранение вывихов, операции по позоду по­следствий травм.

Противопоказания. Вмешательства на уровне верхней трети бедра и плеча; непереносимость больным анестетика, вос­палительные заболевания сосудов конечности, а также мягкихтканей на месте предполагаемого введения иглы в кость; при­знаки анаэробной инфекции; вмешательства длительнее 2 ч.

Для внутрикостной анестезии используют специальные иглы с мандреном для пункции кости, жгут (эластичный резиновый бинт) или пневматическую манжетку от аппарата для измере­ния АД. В качестве анестетика чаще всего пользуются 0,5% раствором новокаина.

Техника. Для обескровливания конечность поднимают на 3—5 мин и выше места операции накладывают жгут. Лучше пользоваться пневматической манжеткой, меньше травмирую­щей ткани; в ней создается давление, на 20—25 мм рт. ст. пре­восходящее систолическое АД. В зоне предполагаемого введе­ния анестетика мягкие ткани и надкостницу инфильтрируют раствором новокаина. Иглу вводят в область эпифиза или мета-физа кости через кортикальный слой на глубину 1—1,5 см. Для равномерного распределения анестетика в тканях конечности желательно его вводить в дистальные отделы кости, однако можно использовать и проксимальные, особенно у больных с обширными повреждениями конечностей (открытые переломы, отрывы конечностей). Ощущение провала после преодоления сопротивления, прочная фиксация, получение при отсасывании шприцем крови и капель жира костного мозга свидетельствуют о правильном положении иглы.

Для уменьшения болей, неизбежно возникающих при раздра­жении барорецепторов костномозгового канала, первые порции анестетика вводят очень -медленно и пользуются новокаином более высокой концентрации (5—10 мл 1% раствора). В случаях тяжелых повреждений венозной сети конечности (при открытых травмах) количество вводимого анестетика соответственно уве­личивается на треть или на половину. Обезболивание достига­ется через 5—8 мин после введения анестетика; тактильная чув­ствительность выключается через 12—15 мин, глубокая проприоцептивная чувствительность и двигательная активность мышц— через 20—25 мин. Анестезия сохраняется еще 10—15 мин после снятия жгута.

Продолжительность оперативных вмешательств ограничена сроком пребывания жгута на конечности (на нижних конечно­стях 1 Уг— 2 ч, на верхних 1 — 1 Уг ч). В целях уменьшения боле­вых ощущений от жгута можно пользоваться двумя жгутами. Второй жгут накладывают дистальнее, в зоне достигнутой анес­тезии. Места введения иглы, уровни наложения жгута и сред­ние количества анестетика приведены ниже.

Места введения иглы, уровни наложения жгута и средние количе­ства раствора анестетика для внутрикостного обезболивания (по И. Л. Хрупко, А. В. Воронцову, С. С. Ткаченко)

Сегмент конеч­ности	Уровень наложения жгута	Место введения иглы	Количество 0,5% раство­ра новокаи­на, мл
Стопа	Нижняя треть голени	Пяточная кость, головка I плюсневой кости	45—50
Голень	Нижняя треть бедра	Лодыжки, головка I плюсневой кости, пяточная кость	90—100
Бедро	Верхняя треть бедра	Мыщелки бедра и больше-берцовой кости	100—120'
Кисть	Нижняя треть предплечья	Головка I или Ппястных костей	25—35
Пред­плечье	Нижняя треть плеча	Дистальные эпифизы лучевой или локтевой костей, головка I или Ппястных костей	60—70
Плечо	Верхняя треть плеча	Локтевой отросток или надмыщелки плеча	70—90

Осложнения. После снятия жгута возможны явления ток-сико-резорбтивного действия новокаина (слабость, головокруже­ние, гипотония, рвота). В целях профилактики необходимо очень медленно распускать жгут на конечности, перед этим необхо­димо ввести под кожу 1 мл 10% раствора кофеина.

Анестезия местная инфильтрационная. В основе метода лежит послойное пропитывание тканей анестезирующим раствором с воздействием на чувствительные окончания и нервные стволы, проходящие в зоне распространения раствора.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость анестетика, неустойчивость психики (можно ожидать или бур­ное возбуждение, или явления шока); относительно противопо­казана у детей.

Техника. Инфильтрацию тканей производят послойно, снаружи внутрь. Кожа обладает большим количеством провод­ников болевой чувствительности. При операциях на костях и суставах необходимо учитывать болевую чувствительность над­костницы, суставной капсулы, связок, синовиальной оболочки. Кожу по линии разреза анестезируют внутрикожно тонкой иг-

Дополнительно производится анестезия кожи по линии разреза.лой с образованием «желвака» или «лимонной корочки». По ходу будущего разреза образуют сплошную линию из «лимонных ко­рочек». Далее 10—20-граммовым шприцем с длинной иглой (10— 12 см) послойно вводят большое количество слабого (0,25%) раствора новокаина (до 1,5 л на операцию), причем большая часть введенного раствора вытекает при разрезе, что предупреж­дает интоксикацию. Анестетик готовят на слабо гипотоническом растворе (по прописи А. В. Вишневского): хлорид натрия — 5 г, хлорид калия— 0,075 г, хлорид кальция— 0,125 г, новокаин — 2,5 г, дистиллированная вода — 1000 мл. Для усиления анесте­зирующего действия непосредственно перед введением добавля­ют на 100 мл 0,25% теплого раствора новокаина 2—5 капель ад­реналина (1:1000). Если трофика тканей в зоне операции нарушена, а также при выполнении пластических вмешательств адреналин прибавлять не следует.

При выполнении анестезии иглу следует продвигать посте­пенно, все время предпосылая ей струю новокаина. Инфильт-рационная анестезия по методу А. В. Вишневского после внут-рикожной анестезии включает тугую инфильтрацию подкожной клетчатки, введение значительных количеств анестетика под апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, в дупликаторы брюши­ны и прочие «футляры» в целях получения массивных ползучих инфильтратов, блокирующих нервные окончания. Такие инфиль­траты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, чтобы они соединялись, окружая нужный орган или участок тканей. Разновидностью изложенных приемов являются футляр­ная анестезия конечности, круговая инфильтрация операцион­ного поля при вмешательствах на черепе и др. Инфильтрацион-ная анестезия обеспечивает «гидравлическую препаровку тканей». Операция идет при постоянной смене шприца и ножа.

Осложнения. При больших количествах растворов, вве­денных в рыхлую жировую клетчатку, где всасывание происхо­дит быстро, могут наблюдаться признаки интоксикации, голо­вокружение, тошнота, изредка рвота. В целях профилактики и для купирования указанных проявлений следует ввести под кожу 1—2 мл 10% раствора кофеина.

Анестезия эпидуральная — разновидность проводникового обезболивания в результате действия раствора местного анесте­тика, введенного через иглу или катетер в эпидуральное про­странство позвоночного канала. Анестетик воздействует на спин­номозговые корешки, спинномозговые нервы, а также на узлы пограничного симпатического ствола, вызывая, таким образом, сегментарную блокаду симпатических, чувствительных и двига­тельных нервных проводников.Показания. Метод выбора при различных оперативных вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости и на ниж­них конечностях, особенно у больных, страдающих заболевани­ями легких, печени и почек. Продленная эпидуральная анесте­зия (фракционное введение анестетика в течение нескольких суток) применяется в послеоперационном периоде, а также для лечения различных повреждений груди, живота, таза.

Противопоказания. Инфекция в месте, где делают прокол; кровотечения; шок; нарушения свертываемости крови при лечении антикоагулянтами; некоторые заболевания нервной системы типа миелита, рассеянного склероза; тяжелые токсичес­кие заболевания; повышенная чувствительность к местным ане­стетикам; выраженная деформация позвоночника; повышенная возбудимость и эмоциональная неуравновешенность больных.

Наиболее приемлемы для целей эпидуральной анестезии лидокаин и тримекаин. Тримекаин отличается относительной широтой терапевтического действия и не раздражает ткани. Длительность его анестезирующего эффекта вЗ'/г раза больше, чем новокаина, однако 1% раствор тримекаина в 1,4 раза ток­сичнее новокаина. Максимальные разовые дозы при эпидураль­ной анестезии достигают 700 мг. В результате резорбтивного дей­ствия препарата иногда бывает сонливость. Для анестезии обычно готовят 2,4% раствор тримекаина на изотоническом ра­створе хлорида натрия; он устойчив при хранении и стерилиза­ции. Стерилизовать раствор можно как в водяной бане при тем­пературе 100°С в течение 15 мин, так и в автоклаве под давлением 2 атм в течение 45 мин. Непосредственно перед упот­реблением для уменьшения всасывания можно добавить 8 ка­пель стерильного раствора адреналина гидрохлорида 1:1000.

Необходимо иметь иглу для местной анестезии; толстую иглу или стилет для прокалывания кожи; иглу для эпидуральной ане­стезии с мандреном (для одноразовой анестезии можно исполь­зовать иглы, предназначенные для люмбальных пункций). Для катетеризации эпидурального пространства можно приспособить стандартные иглы наружным диаметром 2 мм, длиной 90 мм, специально заточив под тупым углом срез длиной до 2,5 мм и соответствующий срез мандрена; лучше пользоваться шприцем типа «Рекорд» с хорошо притертым, легко скользящим поршнем без резинового уплотнительного кольца; полиэтиленовый или фторопластовый катетер длиной 45—50 см (используют однократ­но, необходимо исключить попадание в перидуральное про­странство даже следов химических антисептиков). Все инстру­менты (кроме катетеров) следует стерилизовать кипячением или автоклавированием.Те х н и к а. Пункция эпидурального пространства выполня­ется в положении больного сидя или лежа. Больного лучше уса­дить поперек операционного стола, его спину немного выгнуть назад, голову опустить так, чтобы подбородок касался груди, мышцы должны быть расслаблены, предплечья и кисти — сво­бодно располагаться вдоль бедер. Необходимо следить, чтобы по­звоночник не отклонялся от вертикальной оси. Для пункции в положении лежа следует уложить больного на бок, нижние ко­нечности максимально согнуть, колени привести к животу, руки сложить на груди, туловище и голова (под нее подкладывают валик) должны быть максимально согнуты кпереди, подбородок должен касаться груди. После обработки рук врача и кожи боль­ного место пункции анестезируют раствором тримекаина (или другого анестетика), обращая внимание на цвет «лимонной ко­рочки», поскольку появление распространяющейся гиперемии свидетельствует о возможной непереносимости препарата.

Прокалывают кожу стилетом или острой толстой иглой, иг­лой с мандреном по средней линии, придерживаясь медиальной плоскости, последовательно проходят кожу с подкожной клет­чаткой. Затем иглу проводят через надостистую и межостистую связки. Направление иглы в поясничном отделе соответствует плоскости поперечного сечения, а по мере перехода к вышеле­жащим межпозвонковым промежуткам становится наклонным (угол наклона иглы к горизонтали в среднегрудном отделе око­ло 50°, но может достигать 60—70°). Когда игла входит в толщу связок, из нее удаляют мандрен и присоединяют шприц с анес­тетиком и пузырьком воздуха. Последующее продвижение выпол­няют плавно и медленно через связки, прокол которых улавли­вается по характерному чувству провала, прекращению амортизации пузырьком воздуха и свободному поступлению ане­стетика через иглу. Для уверенности, что конец иглы находится в эпидуральном пространстве, на ее наружный просвет «навеши­вают» каплю раствора анестетика. При правильном положении иглы капля всасывается в ее просвет, и она остается сухой.

До введения анестетика следует убедиться, нет ли повреж­дений мозговых оболочек (истечения спинномозговой жидкости). После ориентировки просвета в нужную сторону через иглу в эпидуральное пространство вводят катетер на глубину 4—5 см. Иглу извлекают. Кожу вокруг катетера заливают коллодием или клеем БФ и герметизируют полосками пластыря. Первую дозу раствора тримекаина (5 мл) вводят очень медленно, с последу­ющей экспозицией в течение 5 мин. В это время оценивают реакцию больного на анестетик и еще раз убеждаются, что игла находится в эпи-, а не в субдуральном пространстве. Затем вводят остальную часть раствора тримекаина (всего 15—20 мл). Дляпролонгированной анестезии в первые сутки раствор вводят каждые 3—4 ч, в последующие дни интервалы увеличивают по мере восстановления болевой чувствительности.

Эпидуральное обезболивание сегментарное, поэтому уровень пункции и соответственно введения анестетика имеет решаю­щее значение для анестезии.