Уровень пункции эпидурального пространства для обезболивания различных органов 1 страница

Объект обезболивания	Оптимальный уровень пункции эпидурального пространства
Верхняя половина грудной клетки	Th, — Th3
Легкие, бронхи, нижняя половина грудной клетки	Th3 — Th4
Верхний этаж брюшной полости	Th7 —Th8
Кишечник	Th10 —Thn
Органы малого таза	L, —L.
Тазобедренный сустав	Th9 — Th]2
Бедро	Th]0 —L,
Голень	L, —L3

Осложнения. 1. Расстройства гемодинамики и дыхания вследствие прокола твердой мозговой оболочки и попадания ане­стетика в подпаутинное пространство. При этом немедленно приступают к ИВЛ и стараются быстро достичь вазопрессорно-го эффекта. 2. Токсическое действие тримекаина (тошнота, рво­та, судороги), особенно при длительной эпидуральной анестезии с применением относительно больших доз препарата. Особую опасность представляет непосредственное попадание тримекаи­на в вену эпидурального пространства, что определяют по появ­лению крови в просвете катетера. Следует немедленно удалить иглу или катетер из вены и ввести вновь в другом межпозвон­ковом промежутке. 3. Неврологические осложнения: позднее восстановление тонуса мышц, нерезко выраженный вялый ниж­ний парапарез, снижение сухожильных и кожных рефлексов, зоны гипестезии, явления менингизма, дизурические явления (ишурия, обусловленная блокадой рефлекторных путей, обеспе­чивающих иннервацию мочевого пузыря и мочевыводящих пу­тей). Лечение симптоматическое. 4. Инфекционные осложнения (менингиты и эпидуриты). Встречаются крайне редко и зависят от нарушения асептики.

Блокады новокаиновые имеют целью подведение раствора новокаина к нервным проводникам и окончаниям для обезбо­ливания и получения других положительных эффектов. Эффект новокаиновой блокады обусловлен не только локальным обез­боливанием посредством химической невротомии. Являясь ней-ротропным средством, новокаин ослабляет последствия перераз­дражения нервной системы при травме или заболевании, нормализует сосудистый тонус, уменьшает проницаемость тка­ней, нормализует окислительно-восстановительные процессы в зоне блокады. Новокаиновая блокада обладает широким диапазо­ном действия и при правильном выполнении является безопас­ным методом патогенетической терапии. Применяя различные виды блокад (с учетом показаний), можно ослабить влияние трав­мы на организм, предупредить развитие воспалительного процес­са, в некоторых случаях — остановить его в серозной или ин-фильтративной фазе, а абсцедирующие формы привести к более быстрому отграничению. При этом также возможно выявление скрытого воспаления, а при подострых и некоторых хроничес­ких инфильтративных формах посттравматического воспаления наступает улучшение трофики, а иногда и ликвидация процес­са. С помощью новокаиновых блокад можно разрешить спазм или атоническое состояние кишечника, мускулатуры конечно­стей, сосудов. Футлярная новокаиновая блокада применяется также при укусах ядовитыми змеями нижних или верхних ко­нечностей. Под ее влиянием перестает нарастать и затем ликвидируется токсический отек конечности.

Показания: травматический и гемотрансфузионный шок; острые травматические некрозы, инфекционные осложнения травм, не перешедшие в сепсис; расстройства тонуса сосудов, нарушение проницаемости капилляров; местные и центральные острые и хронические боли; рефлекторные контрактуры попе­речнополосатых мышц; ожоги и отморожения; некоторые фор­мы посттравматических трофических расстройств; укусы ядови­тыми змеями.

Противопоказания: терминальные состояния, хрони­ческие необратимые процессы; сформировавшиеся абсцессы, инородные тела, секвестры; индивидуальная непереносимость новокаина.

Приготовление раствора новокаина по прописи А. В. Виш­невского — см. Анестезия местная инфильтрационная. Не сле­дует готовить раствор новокаина на дистиллированной воде, по­скольку такой раствор отрицательно влияет на парциальное давление электролитов в тканях и вызывает гемолиз эритроци­тов. В изотоническом растворе хлорида натрия новокаин разлага­ется, вызывая интоксикацию. Новокаин для блокад употребляютв теплом виде. Кожу обрабатывают спиртом, раствором йода, зону блокады ограничивают стерильным бельем. Специальной подго­товки больного не требуется. Больного следует уложить. Блокаду начинают с «лимонной корочки» путем внутрикожного введения

2 мл раствора новокаина. Затем берут длинную иглу и 10- или 20-граммовый шприц и послойно инфильтрируют ткани, все время предпосылая ходу иглы струю раствора.

После блокад у некоторых больных возможны явления ток-сико-резорбтивного действия новокаина. Следует помнить, что новокаин дает гипотензивный эффект, поэтому к проведению новокаиновых блокад при шоке до восполнения ОЦК нужно относиться с осторожностью.

Блокада бедренного нерва выполняется в целях профилактики и борьбы с шоком при травмах нижних конеч­ностей.

Те х н и к а. Больного укладывают на спину. Отступя от точ­ки пульсации бедренной артерии под паховой связкой на 1—1,5 см кнаружи, перпендикулярно коже вкалывают иглу на глуби­ну 1 см. После появления парестезии с иррадиацией на внут­реннюю поверхность бедра вводят 5 мл 2% раствора новокаина. Обезболивание голени наступает через 10—15 мин после введе­ния новокаина.

Блокада вагосимпатическая (шейная). Применяют для профилактики и лечения шока при травмах грудной клет­ки; при сотрясении головного мозга, особенно гипотензионном синдроме; остром отеке легких и других острых процессах в легких и плевре; посттравматических пневмониях.

Техника. Больного укладывают на спину, голову сильно повертывают в противоположную от хирурга сторону. Под лопат­ки подкладывают плотный валик высотой 7—10 см. Рука боль­ного на стороне блокады оттягивается книзу, благодаря чему соответствующее плечо опускается. Указательный палец левой руки хирурга находится у заднего края грудинно-ключично-со-сцевидной мышцы, на уровне середины и места перекреста ее с наружной яремной веной. Тонкой иглой делают кожный жел­вак. Сильно надавливая указательным пальцем в этом месте, хирург смещает органы шеи кнутри. Длинную иглу шприца с 0,25% раствором новокаина вкалывают у верхушки пальца и проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность поперечного отростка IV шейного позвонка. Раствор посылают малыми порциями — по 2—

3 мл. Шприц неоднократно снимают с иглы, чтобы предупре­дить повреждение сонной артерии и яремной вены. Дойдя до кости (поперечный отросток IV или V шейных позвонков), вво­дят от 40 до 60 мл раствора. Эффект блокады удостоверяетсяпоявлением на этой же стороне синдрома Горнера (сужение зрач­ка и глазной щели, западение глазного яблока, гиперемия щеки и конъюнктивы).

Блокада внутрибрюшная чревных нервов (по Брауну). Применяют как меру профилактики и борьбы с шо­ком при лапаротомии по поводу повреждений органов брюшной полости.

Техника. После вскрытия брюшной полости приподнима­ют левую долю печени, желудок оттягивают книзу. Через натя­нутый малый сальник пальцем нащупывают аорту в месте от-хождения от нее общего ствола чревной артерии. Надавливая на малый сальник в этой зоне, прижимают его к лежащему под ним XII грудному позвонку. Палец проникает между аортой и полой веной. В это место по пальцу вводят длинную иглу, ост­рие которой упирается в переднюю поверхность XII грудного позвонка. Затем, оттянув иглу несколько назад и убедившись в правильном ее положении (отсутствие крови), на нее насажи­вают шприц и вводят 50—70 мл 0,5% раствора новокаина. Введенный раствор, распространившись в ретроперитонеальном пространстве, омывает оба чревных нерва.

Блокада внутрикостная пролонгированная. Применяют при тяжелых механических травмах конечностей с целью общего трофического воздействия на поврежденные тка­ни; снятия капиллярного спазма; нормализации проницаемости сосудов и регионарного кровотока; длительного воздействия на микробную флору и ее токсины антибиотиками и биологически активными веществами.

Техника. В глухой гипсовой повязке (чаще на голени) де­лают отверстия, позволяющие ввести в кость стандартную иглу для внутрикостной анестезии (обычно в области мыщелков, внут­ренней лодыжки, пяточной кости и т.д.). Ежедневно внутрико-стно вводят 0,5% раствор новокаина на крупномолекулярном бел­ковом растворе (пролонгаторе). Для этого 10 мл 5% стерильного раствора новокаина тщательно смешивают с 90 мл желатиноля или аминопептида, аминокровина и т. п. В раствор добавляют антибиотики, к которым чувствительна микрофлора раны. Внут­ренний кортикальный слой (эндост) имеет высокую болевую чувствительность.

Для снятия боли перед переливанием коктейля медленно вводят 5 мл 2% раствора новокаина. Жгут, наложенный выше гипсовой повязки, снимают через 15 мин после окончания бло­кады; на курс 8—12 ежедневных внутрикостных противовоспа­лительных блокад. По стихании острых воспалительных явле­ний через 2—4 нед после травмы больному повторяют курс лролонгированных блокад, но уже с целью улучшения трофики.в теплом виде. Кожу обрабатывают спиртом, раствором йода, зону блокады ограничивают стерильным бельем. Специальной подго­товки больного не требуется. Больного следует уложить. Блокаду начинают с «лимонной корочки» путем внутрикожного введения

2 мл раствора новокаина. Затем берут длинную иглу и 10- или 20-граммовый шприц и послойно инфильтрируют ткани, все время предпосылая ходу иглы струю раствора.

После блокад у некоторых больных возможны явления ток-сико-резорбтивного действия новокаина. Следует помнить, что новокаин дает гипотензивный эффект, поэтому к проведению новокаиновых блокад при шоке до восполнения ОЦК нужно относиться с осторожностью.

Блокада бедренного нерва выполняется в целях профилактики и борьбы с шоком при травмах нижних конеч­ностей.

Техника. Больного укладывают на спину. Отступя от точ­ки пульсации бедренной артерии под паховой связкой на 1—1,5 см кнаружи, перпендикулярно коже вкалывают иглу на глуби­ну 1 см. После появления парестезии с иррадиацией на внут­реннюю поверхность бедра вводят 5 мл 2% раствора новокаина. Обезболивание голени наступает через 10—15 мин после введе­ния новокаина.

Блокада вагосимпатическая (шейная) Применяют для профилактики и лечения шока при травмах грудной клет­ки; при сотрясении головного мозга, особенно гипотензионном синдроме; остром отеке легких и других острых процессах в легких и плевре; посттравматических пневмониях.

Техника. Больного укладывают на спину, голову сильно повертывают в противоположную от хирурга сторону. Под лопат­ки подкладывают плотный валик высотой 7—10 см. Рука боль­ного на стороне блокады оттягивается книзу, благодаря чему соответствующее плечо опускается. Указательный палец левой руки хирурга находится у заднего края грудинно-ключично-со-сцевидной мышцы, на уровне середины и места перекреста ее с наружной яремной веной Тонкой иглой делают кожный жел­вак. Сильно надавливая указательным пальцем в этом месте, хирург смещает органы шеи кнутри. Длинную иглу шприца с 0,25% раствором новокаина вкатывают у верхушки пальца и проводят в глубину по направаению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность поперечного отростка IV. шейного позвонка. Раствор посылают малыми порциями — по 2—

3 мл. Шприц неоднократно снимают с иглы, чтобы предупре­дить повреждение сонной артерии и яремной вены Дойдя да кости (поперечный отросток IV или V шейных позвонков), вво­дят от 40 до 60 мл раствора. Эффект блокады удостоверяетсяпоявлением на этой же стороне синдрома Горнера (сужение зрач­ка и глазной щели, западение глазного яблока, гиперемия щеки и конъюнктивы).

Блокада внутрибрюшная чревных нервов (по Брауну). Применяют как меру профилактики и борьбы с шо­ком при лапаротомии по поводу повреждений органов брюшной полости.

Техника. После вскрытия брюшной полости приподнима­ют левую долю печени, желудок оттягивают книзу. Через натя­нутый малый сальник пальцем нащупывают аорту в месте от-хождения от нее общего ствола чревной артерии. Надавливая на малый сальник в этой зоне, прижимают его к лежащему под ним XII грудному позвонку. Палец проникает между аортой и полой веной. В это место по пальцу вводят ддинную иглу, ост­рие которой упирается в переднюю поверхность XII грудного позвонка. Затем, оттянув иглу несколько назад и убедившись в правильном ее положении (отсутствие крови), на нее насажи­вают шприц и вводят 50—70 мл 0,5% раствора новокаина. Введенный раствор, распространившись в ретроперитонеальном пространстве, омывает оба чревных нерва.

Блокада внутрикостная пролонгированная. Применяют при тяжелых механических травмах конечностей с целью общего трофического воздействия на поврежденные тка­ни; снятия капиллярного спазма; нормализации проницаемости сосудов и регионарного кровотока; длительного воздействия на микробную флору и ее токсины антибиотиками и биологически активными веществами.

Техника. В глухой гипсовой повязке (чаще на голени) де­лают отверстия, позволяющие ввести в кость стандартную иглу для внутрикостной анестезии (обычно в области мыщелков, внут­ренней лодыжки, пяточной кости и т. д.). Ежедневно внутрико-стно вводят 0,5% раствор новокаина на крупномолекулярном бел­ковом растворе (пролонгаторе). Ддя этого 10 мл 5% стерильного раствора новокаина тщательно смешивают с 90 мл желатиноля или аминопептида, аминокровина и т. п. В раствор добавляют антибиотики, к которым чувствительна микрофлора раны. Внут­ренний кортикальный слой (эндост) имеет высокую болевую чувствительность.

Для снятия боли перед переливанием коктейля медленно вводят 5 мл 2% раствора новокаина. Жгут, наложенный выше гипсовой повязки, снимают через 15 мин после окончания бло­кады, на курс 8—12 ежедневных внутрикостных противовоспа­лительных блокад. По стихании острых воспалительных явле­ний через 2—4 нед после травмы больному повторяют курс.пролонгированных блокад, но уже с целью улучшения трофики.Антибиотики заменяют антигистаминными препаратами, вита­минами, спазмолитиками. Блокады выполняют по той же мето­дике. Игла остается в кости на весь курс лечения. При этом следует строго соблюдать стерильность. Между инъекциями в иглу вводят мандрен.

Блокада внутритазовая (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову) показана при множественных переломах ко­стей таза, преимущественно заднего полукольца, тяжелых ме­ханических травмах нижних конечностей (преимущественно на уровне бедра), последствиях травм магистральных сосудов ниж­них конечностей.

Техника. Положение больного лежа на спине. На 1 см кнутри и несколько кверху от передневерхней ости подвздош­ной кости тонкой иглой анестезируют участок кожи 0,25% ра­створом новокаина. Затем вкалывают иглу длиной 14—15 см, насаженную на шприц с раствором новокаина, через анестези­рованный участок кожи под ость спереди назад срезом к внут­ренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новока­ина, продвигают иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение струи раствора новокаи­на; рука хирурга все время ощущает близость подвздошной ко­сти. По указанной методике конец иглы оказывается во внут­ренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина.

При одностороннем переломе вводят 400—500 мл раствора новокаина на стороне перелома, а при двустороннем — по 250— 300 мл с каждой стороны. Для предупреждения вытекания но­вокаина из иглы при очередном наполнении шприца следует закрывать ее павильон стерильным шариком. Осложнения свя­заны с индивидуальной непереносимостью новокаина и выра­жаются в головокружении, усиленном потоотделении, учащении пульса, падении АД. В этих случаях блокаду следует прекратить и ввести больному 1—2 мл 10% раствора кофеина. Для профи­лактики подобного осложнения можно добавлять к раствору новокаина 1 мл 1% раствора эфедрина.

Загрудинная новокаиновая блокада показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при повреждени­ях грудной клетки.

Те х н и к а. Положение больного лежа на спине, с валиком под лопатками и запрокинутой головой. Анестезируют кожу над серединой вырезки рукоятки грудины до ее внутреннего края. Затем изогнутую иглу длиной 15—18 см (изгиб открыт кпереди) проводят за рукоятку грудины, скользя по ее задней поверхно­сти в строго сагиттальной плоскости, продвигая иглу книзу (вслед за струей раствора) до дуги аорты, которая ощущается как упругое пульсирующее образование. В этой позиции в пе-реднее средостение вводят 50 мл подогретого до 30°С 0,5% ра­створа новокаина. Действие блокады распространяется на нерв­ные сплетения дуги аорты, зону нервных сплетений бифурка­ции трахеи, верхнегрудной отдел обоих блуждающих нервов и ветви симпатических узлов, идущие к сердцу, а также высоко­чувствительные нервно-рецепторные аппараты перикарда и эпи­карда. Загрудинная блокада может быть неэффективной, если раствор новокаина попадет не в средостение, а в плевральную полость, что возможно при отклонении иглы от средней линии грудины.

Блокада межреберная показана при переломах ребер (одиночных и множественных).

Те х н и к а. Больного укладывают на здоровый бок. Тщатель­ной пальпацией определяют место наибольшей болезненности или крепитации отломков (специально вызывать ее не следу­ет). Боль устраняет анестезия межреберных нервов, которую производят следующим образом: иглу со шприцем, наполненным 1% раствором новокаина, вкалывают в область поврежденного ребра у его нижнего края до кости. Здесь вводят 2 мл раствора новокаина, затем конец иглы смещают под нижний край ребра и далее осторожно продвигают иглу по задней поверхности реб­ра, куда вводят такую же порцию раствора. При множествен­ных переломах ребер блокаду следует проводить соответственно каждому месту перелома.

Блокада места перелома. Анестезия кожи над мес­том закрытого перелома. Иглой пунктируют гематому, о чем сви­детельствует поступление крови в шприц при отсасывании, и вводят 10—20 мл 1—2% раствора новокаина. Обезболивающий эффект можно продлить применением спирт-новокаиновой сме­си, состоящей из 1 части спирта-ректификата и 9 частей раство­ра новокаина. Сначала вводят 9 мл 2% раствора новокаина, за­тем 1 мл 96° спирта.

Блокада вертебральная (по Шнеку) показана как мера профилактики шока при переломах тел позвонков. Протя­женность и уровень зависят от места повреждения и количества поврежденных позвонков.

Техника. Положение больного на животе. Ориентир — бо­лезненный и выступающий при пальпации остистый отросток поврежденного позвонка. Иглу вводят паравертебрально, отсту­пя на 3—4 см в сторону от линии остистых отростков. При пе­реломе грудных позвонков из-за косого положения остистых отростков иглу вкалывают на 2—3 см выше уровня выступаю­щего остистого отростка. В поясничном отделе ввиду горизон­тального направления остистых отростков место вкола распола­гается на уровне соответствующего остистого отростка. После анестезии кожи иглу длиной 10—12 см вкалывают под углом 35° к горизонтали. По мере продвижения иглы в мягкие ткани вво­дят 0,25% раствор новокаина. На глубине от 5 до 8 см игла до­стигает поперечного отростка или ребра (в грудном отделе). Обойдя его по верхнему краю, иглу продвигают дальше, и на глубине 8—10 см она достигает тела позвонка. После появле­ния из иглы раствора, окрашенного кровью, в гематому вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина.

Блокада паравертебральная (в точках выхода корешков спинномозговых нервов) показана как мера борьбы с шоком и его профилактики при повреждениях груди. Сторона, уровень блокады, ее протяженность соответству­ют локализации переломов ребер.

Техника. Положение больного на здоровом боку или жи­воте (в зависимости от характера травмы). На 3 см кнаружи и несколько выше от остистого отростка грудного позвонка в на­правлении под острым углом кпереди и вверх до упора в попе­речный отросток позвонка вводят иглу со шприцем, наполнен­ным 0,25% раствором новокаина. Затем, слегка оттянув иглу, проводят ее под поперечным отростком на глубину 0,5 см и вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Перед этим следует убе­диться, что игла не находится в полости плевры или в крове­носном сосуде (поршень шприца потянуть слегка назад).

Обычно блокаду делают с одной или двух сторон на протя­жении нескольких позвонков. Число блокированных корешков должно на 1—2 сегмента кверху и книзу превышать число сло­манных ребер или перекрывать зону повреждения при травме мягкотканного аппарата.

Осложнения: повреждения иглой плевры, что выражает­ся дополнительными болевыми ощущениями, кашлем. При этом следует извлечь иглу на 0,2—0,3 см.

Блокада паранефральная (поясничная) показана при шоке вследствие травмы органов брюшной полости или заб-рюшинного пространства; острой почечной недостаточности пос­ле тяжелых механических травм; постгемотрансфузионном шоке; спастических и атонических состояниях полых органов живота, обусловленных травмой; послеоперационном парезе кишечника; висцеральных болях, воспалительных инфильтратах в брюшной полости и других состояниях, не требующих срочных оператив­ных вмешательств; последствиях травм магистральных сосудов конечностей с трофическими нарушениями.

Техника. Больного укладывают на бок с валиком под по­ясницей. В точке, расположенной по биссектрисе реберно-ди-афрагмального угла, несколько кпереди от концов ложных ре­бер с помощью тонкой иглы делают «лимонную корочку». Черезнее в глубину тканей строго перпендикулярно поверхности кожи и по направлению к пупку проводится длинная игла (до 12 см), соединенная со шприцем, наполненным 0,25% раствором ново­каина. По мере продвижения иглы в глубь тканей ей предпо­сылается струя раствора новокаина. При этом неоднократно проверяют поступление крови и обратное вытекание вводимого раствора. Кончик иглы, пройдя сквозь мышечный слой и зад­ний листок почечной фасции, проникает в межфасциальное околопочечное пространство. Если из павильона иглы показыва­ется кровь, то иглу следует слегка извлечь и немного изменить направление ее дальнейшего продвижения. На проникновение иглы в околопочечную клетчатку указывает прекращение обрат­ного тока раствора из иглы при снятии шприца — «сухая игла». Кроме того, игла, находящаяся в околопочечном пространстве, колеблется в такт дыханию. В паранефрий вводят 60—80 мл 0,25% теплого раствора новокаина. В зависимости от показаний проводят блокаду с одной или обеих сторон.

Ошибки: введение новокаина в толщу поясничных мышц, о чем свидетельствует обратное вытекание раствора из иглы; про­кол почки — в игле появляется кровь; прокол кишечника — выделение газа и кишечного содержимого из иглы.

Блокада плечевого сплетения (по Куленкамп-фу) показана как противошоковая мера при травме верхних конечностей, для устранения вывихов, репозиции переломов.

Техника. Больного укладывают на* спину. Плечевое спле­тение блокируют в том месте, где 3 его ствола, пройдя между лестничными мышцами, расположены на I ребре по наружно­му краю подключичной артерии. Иглу вкалывают сразу же над серединой ключицы по наружному краю пульсирующей подклю­чичной артерии, на которую ставят палец левой руки. Если пуль­сация из-за обильной подкожной жировой ткани не определя­ется, то следует вкалывать иглу в том месте, где верхний край ключицы пересекается линией, являющейся продолжением наружной яремной вены. Из этой точки иглу вкалывают по на­правлению к остистому отростку II грудного позвонка и продви­гают вглубь, пока не появится парестезия в кисти или игла не упрется в I ребро. По мере продвижения иглы все время вводит­ся 0,25% раствор новокаина. Отодвинув иглу на 2—3 мм от«кости и добившись парестезии, вводят 15—20 мл 2% раствора новокаи­на. Если удалось получить явную парестезию в кисти, то анесте­зия всей верхней конечности наступает через 5—10 мин.

Блокада пресакрал ьная показана при повреждени­ях крестца, копчика. Перед ее выполнением следует опорож­нить мочевой пузырь. Положение больного на спине или на боку с подтянутыми к животу бедрами. Отступив кзади на 1,5—2 смот заднего прохода, через кожный желвак между копчиком и анальным отверстием вводят длинную иглу по направлению к верхушке копчика в ретроанальное, а затем и в ретроректаль-ное пространство под контролем левого указательного пальца, введенного в просвет прямой кишки. По мере продвижения иглы необходимо все время дробными порциями предпосылать ей раствор новокаина. Когда игла достигнет вентральной поверх­ности крестца, вводят оставшуюся порцию новокаина. Всего на блокаду расходуют до 150 мл 0,25% раствора. Новокаин омыва­ет копчиковое, крестцовое и надчревное нервные сплетения. Осложнение — прокол стенки прямой кишки.

Блокада седалищного нерва. Показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при тяжелых повреждени­ях нижних конечностей.

Техника. Больного укладывают на живот. Ощупывают опознавательные точки — верхушку большого вертела и наруж­ный край седалищной кости, из которых и проводят раствором йода две взаимно перпендикулярные линии (первую — горизон­тально, вторую — вертикально). В месте их перекреста необхо­димо выполнить блокаду. Седалищный нерв выходит из малого таза через большое седалищное отверстие, где ложится между грушевидной мышцей и нижним краем большого седалищного отверстия. В этом месте на протяжении 1—1,5 см седалищный нерв лежит непосредственно на кости (седалищной ости). Здесь его положение довольно-постоянно, а кость, на которой он ле­жит, является удобным ориентиром.

Иглу в точке перекреста линий вводят строго перпендику­лярно до кости. Если на глубине 8—12 см (в зависимости от толщины жировой клетчатки) игла в кость не упирается, то ее следует слегка извлечь (на 1—2 см) и изменить направление по сагиттальной плоскости кверху, пока она не упрется в кость или у больного не появятся парестезии в подколенной или подошвен­ной областях. При этом иглу вытягивают обратно на 2—3 мм и вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Анестезия наступает че­рез 15—20 мин.

Футлярная блокада конечностей. Применяют в случаях шока при тяжелых травмах, ожогах, отморожениях, оз­ноблениях конечностей, при посттравматических воспалитель­ных процессах, посттравматических сосудистых расстройствах, контрактурах, вяло гранулирующих ранах, язвах; при укусах ядо­витыми змеями.

Техника. При футлярной блокаде плеча или бедра раствор новокаина подводят к кости путем инъекции в передний и зад­ний мышечные футляры бедра и плеча. Иглу вкалывают на передней и задней поверхностях бедра или плеча в стороне от

Рис. 9. Футлярные новокаиновые блокады конечностей.

крупных сосудов и нервов. На коже делают предварительно небольшой желвак раствором новокаина. Затем длинную иглу проводят через желвак до кости и медленно вливают всю пор­цию раствора новокаина по окружности конечности, направляя иглу веерообразно сначала с передней, затем с задней точек навстречу друг другу (рис. 9).

Обычно для блокады бедра достаточно 200 мл 0,25% раство­ра, голени— 120—150 мл, плеча— 100—150 мл, предплечья — 100—120 мл.

ВЫТЯЖЕНИЕ ПОСТОЯННОЕ — один из ведущих методов лечения повреждений органов опоры и движения и их послед­ствий. С помощью постоянной тяги, действующей дозированно и постепенно, преодолевается ретракция мышц, что позволяет устранить смещение отломков костей, вывихи, контрактуры, деформации. Кроме того, постоянным вытяжением достигается удержание отломков, суставных концов костей и всего сегмен­та в необходимом положении. Постоянное вытяжение осуществ­ляют с помощью различных материалов, инструментов, приспо­соблений, грузов. В зависимости от показаний при лечении повреждений органов опоры и движения применяют скелетное, манжетное и накожное вытяжение.

Скелетное вытяжение. Тягу непосредственно за кости чаще всего применяют при лечении переломов костей конечностей, реже — для лечения повреждений позвоночного столба, таза, грудной клетки. Пострадавший должен соблюдать заданный ре­жим и активно участвовать в процессе лечения. Показания: закрытые и открытые диафизарные, около- и внутрисуставныепереломы и переломовывихи конечностей; подготовка больного к операции (остеосинтез, устранение застарелого вывиха, эндо-протезирование и т. п.); переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночного столба, переломы и переломовывихи таза, переломы ребер, грудины с образованием «реберных клапанов» и нарушением биомеханики дыхания.

Противопоказания: состояние после восстановительных операций на магистральных сосудах и нервах; переломы конеч­ностей при повреждении спинного мозга; переломы со значи­тельной зоной повреждения мышц; воспаление и нагноение в месте предполагаемого введения спицы; тяжелые сопутствую­щие заболевания, не поддающиеся комплексному лечению и уг­рожающие летальным исходом во время вытяжения или разви­тием угрожающих, жизни осложнений; расстройства психики, дебильность, эпилепсия. Относительные противопоказания к скелетному вытяжению — ранение по задней поверхности сег­мента, тяжелые множественные, сочетанные повреждения. С особой осторожностью метод применяют у больных старческого возраста, когда длительное вынужденное положение в постели может привести к тромбоэмболическим осложнениям, развитию гипостатических пневмоний, пролежням.

Тяга при скелетном вытяжении конечностей осуществляется спицей из нержавеющей стали, проведенной через кость и ук­репленной в скобе, или специальными клеммами различных конструкций, введенными в кость. При переломах и вывихах в шейном отделе позвоночника скелетное вытяжение осуществ-' ляют за череп (теменные бугры) с помощью специальных клемм или скоб, а также нитями за скуловые дуги. При переломах