Уровень пункции эпидурального пространства для обезболивания различных органов 4 страница

Задний способ Кохера. Разрез длиной 8—10 см производят от акромиально-ключичного сочленения вдоль верхнего края лопа­точной ости до ее середины, затем дугообразно книзу и закан­чивают на расстоянии 3—4 см от заднего края подмышечной

Рис. 28. Артротомия плечевого сустава, а — доступ по Лангенбеку; б — по Кохеру.впадины. Вскрывают акромиально-ключичное сочленение, отсе­кают места прикрепления трапециевидной мышцы и прилежа­щую часть дельтовидной мышцы. Отсекают косо акромион и вместе с дельтовидной мышцей оттягивают кпереди через голов­ку плеча, обнажая заднебоковую поверхность плечевого сустава и головки, покрытой сухожилиями мышц, ротирующих плечо кнаружи (рис. 28).

Артротомия тазобедренного сустава. Передний доступ. Делают разрез от верхнепередней ости подвздошной кос-' ти вниз вдоль наружного края мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. По этой же линии рассекают фасцию; большую ягодичную мышцу оттягивают назад, а мышцу, натягивающую широкую фасцию, портняжную и прямую мышцы бедра отводят вперед. Открывается возможность вскрытия капсулы сустава. Можно начинать передний продольный разрез на 5 см выше и 1—2 см кпереди от большого вертела и заканчивать на 5 см ниже его. Обнажают большой вертел и сбивают его долотом вместе с прикрепляющимися мышцами, это позволяет оттянуть вертел кзади. Бедро ротируют кнаружи, находят малый вертел, который также сбивают долотом. После этого создаются возмож­ности широкого подхода к шейке и тазобедренному суставу.

Боковой доступ. В положении пострадавшего на здоровом боку (больную ногу сгибают под углом 45°) проводят разрез до кости от середины расстояния между передневерхней остью подвздошной кости и большим вертелом, затем вниз через вер­хушку вертела и вдоль верхней трети бедра. Поднадкостнично распатором отделяют большую ягодичную, грушевидную, а так­же внутреннюю и наружную запирательную мышцы и оттягива­ют кзади, а малую ягодичную и широкую наружную отделяют от передневнутренней поверхности и оттягивают кпереди. От­крывается возможность широкого вскрытия сустава с вывихи­ванием головки.

Боковой доступ Вредена. Дугообразный разрез (выпуклостью обращенный кпереди и книзу) начинают от передневерхней ости подвздошной кости с пересечением тканей боковой поверхнос­ти бедра на 7—8 см ниже большого вертела. Далее его ведут вверх к задневерхней ости подвздошной кости; большой вертел сбивают широким долотом снаружи и сзади вверх и внутрь и вместе с мышцами оттягивают кверху. При этом обнажается шейка бедра, образуется широкий доступ к суставу. После окон­чания манипуляций на суставе большой вертел фиксируют на прежнем месте надкостничными швами (рис. 29).

Декортикация (костно-надкостничная) — прием при выполне­нии операций на костях, когда надкостница не отслаивается распатором, а при помощи острого долота или ультразвуковой пилы отделяется вместе с подлежащей тонкой кортикальной пластинкой кости. Эти костно-надкостничные пластинки, сохра-

няющие связь с мягкими тканями и имеющие достаточное кро­воснабжение, после операции становятся дополнительным ис­точником костеобразования и способствуют формированию ко­стной мозоли.

При сохранности надкостнично-костной сосудистой сети ра­невая поверхность костного лоскута проходит через бедно снаб­жаемый сосудами слой кортикальной пластинки, вследствие чего кровоснабжение кости почти не нарушается. В то же вре­мя в костно-надкостничной пластинке сохраняются все условия для жизнедеятельности костной ткани и репаративной регене­рации.

Остеоперфорация (туннелизация по Беку) — прием, применя­емый преимущественно при замедленной консолидации кости и заключающийся в просверливании в различных направлениях каналов через зону несращения, проходящих через оба костных конца.

Остеопластика. По международной номенклатуре различают: аутотрансплантацию кости— пересадку собственной кости, ал-лотрансплантацию кости — пересадку между генетически раз­личными особями одного и того же вида и ксенотранспланта-цию кости — пересадку кости, взятой из организма другого биологического вида. Если трансплантат помещают на свое (обычное) место, то его называют ортотопическим, а если его пересаживают на необычное для него место, то гетеротопичес-ким. Термин «пластика» означает трансплантацию без сшивания кровеносных сосудов, поэтому им можно обозначать пересадку тканей, но не внутренних органов.

Рис. 29. Артротомия тазобедренного сустава

а - передние досгупы 1 — по Гаффа-Поренцу, 2 — по Тюшингу,

6 — боковые доступы I — по Плнгенбелу — Кенигл, 2 — по ВредеиуАутотрансплантат обладает наилучшими остеогенными качествами, поэтому чаще применяется для стимуляции и вос­полнения костного дефекта и значительно реже (в основном у детей) с целью фиксации отломков костей. Материалом для аутотрансплантации могут служить костная пластинка с пере­дней поверхности большеберцовой кости, из гребня подвздош­ной кости, из ребра, малоберцовая кость и кость из зоны пере­лома. Для стимуляции остеогенеза пользуются аутокостью богатой спонгиозной тканью, или костной щебенкой. Губчатый транспдантат с его высокими остеогенетическими свойствами и относительно большей устойчивостью к различным видам ин­фекции не всегда в чистом виде пригоден в клинике. Губчатые трансплантаты требуют весьма длительной иммобилизации ко­нечности, особенно при костных дефектах. Это связано с тем, что их физиологическое рассасывание, как правило, значитель­но опережает восполнение новой костной тканью. Необходима комбинация компактных и губчатых трансплантатов для плас­тики, особенно при значительных дефектах опорных костей конечностей. В подобных ситуациях кортикальный трансплан­тат играет роль фиксатора или распорки, а губчатый — стиму­лятора регенераторного процесса. Очень важное значение име­ет ложе, куда имплантируется кость. Васкуляризация тканей ложа, прилегающих мягких тканей, физиологическая нагрузка на трансплантат способствуют быстрому врастанию сосудов и, следовательно, его приживлению, перестройке и замещению клетками материнского костного ложа.

Рис. 30. Скользящая костная аутопластика, а — по Ш Д Хахутову, 6 — по В М АршинуАллотрансплантат. Использование трупного материала имеет ряд преимуществ: больной освобождается от дополнитель­ного оперативного вмешательства, аллотрансплантаты можно за­готавливать в любых количествах и долго хранить в консерви­рующих средах, их удобно транспортировать. Однако не всегда удается преодолеть биологическую несовместимость. Аллотран­сплантаты менее устойчивы к инфекции, обладают более низ­кими остеогенными свойствами, нежели аутотрансплантаты.

Ксенотрансплантат применяется в травматологической практике редко. Не обладая стимулирующими свойствами, он не является и надежным средством для скрепления отломков. При фиксации фрагментов костей ксенотрансплантатом, как и костнопластическим материалом других видов, требуется до­полнительная иммобилизация.

Способы укладки трансплантатов: экстракортикальный — на предварительно освеженные кортикальные поверхности отлом­ков; интеркортикальный — между кортикальными поверхностями костных отломков при дефекте; интракортикальный — между отломками с внедрением концов в костномозговой канал; комбинированный. Чрезвычайно важно подготовить ложе путем освежения места будущей укладки трансплантата до зоны хоро­шей васкуляризации кости. При интракортикальной пластике вскрывают и расширяют костномозговые каналы. Экстракорти­кальную укладку трансплантата выполняют и без выделения костных концов при условии их хорошего контакта (в случаях замедленной консолидации).

При костной трансплантации всегда следует обеспечить хо­рошее прилегание к излому и трансплантату васкуляризирован-ных мягких тканей.

Основные методы костной пластики. Метод Фемистера применяется в случаях правильного положения отломков. Вклю­чает поднадкостничную аутотрансплантацию костной губчатой пластинки или щебенки, или их сочетания, а также элементы декортикации (см.). Возможно применение аллотрансплантата. Метод особенно показан на голени, где используют наружно-передний разрез. Специально трансплантат не укрепляют, он плотно прижимается к ложу мышцами голени.

Скользящий трансплантат. На концах обоих отлом­ков при помощи дисковой пилы или долота выкраивают два трансплантата различной длины. Затем перемещают их так, что­бы более длинный перекрывал дефект между отломками. Транс­плантат необходимо фиксировать круговым швом (метод Хаху-това). Модификация метода скользящей трансплантации [Аршин В. М., 1967] — подобно крышке школьного пенала — не сопря­жена с дополнительной фиксацией трансплантата, обеспечива­ет устойчивость отломков и увеличивает площадь соприкос­новения с материнским ложем после остеосинтеза (рис. 30).Интракортикальная трансплантация. С целью фиксации отломков при диафизарных переломах трубчатых ко­стей костный штифт (преимущественно у детей) вводят в кост­номозговой канал обоих отломков. Костный штифт для остео-синтеза плеча, голени, бедра должен иметь длину не менее 8—10 см, для костей предплечья он короче. Вначале костный штифт забивают в костномозговой канал периферического от­ломка, затем выстоящий из кости конец трансплантата (длиной до 5 см) вводят в костномозговой канал центрального отломка. Доя внутрикостной фиксации предпочтительнее (при аутотран-сплантации) фрагмент малоберцовой кости на всю ее толщину; он достаточно прочен, подходит к контурам костномозгового канала. При этом обязательна дополнительная иммобилизация на весь период консолидации.

И нтра-э к стр а медуллярная трансплантация (по В. Д. Чаклину). Одну костную пластинку вбивают в костномозго-

Рис. 31. Интра-экстрамедулляриая трансплантация по В. Д. Чаклину.

Рис. 32. Схема трансплантации по типу «вязанки хвороста» по М. В. Волкову.

Рис. 33. Аутоаллопластический остеосинтез по Ф. Р. Богданову.вой канал обоих фрагментов, другую, в виде наружной шины, укладывают в специально приготовленное ложе на обоих отлом­ках и фиксируют кетгутовыми швами (рис. 31).

Пластика по типу «вязанки хвороста» (по М. В. Волкову). При полном дефекте кости по ширине приме­няют 5—8 пластин шириной до 0,5 см, длиной до 20 см, в зави­симости от дефекта, с учетом захода трансплантатов (на 3—6 см) с каждого конца за линию опила. Пластины могут укладывать­ся параллельно друг другу или веерообразно в зависимости от формы заполняемого дефекта кости (рис. 32). Метод обеспечи­вает фиксацию фрагментов даже при значительных дефектах, дополняемую, разумеется, внешней иммобилизацией.

Комбинированный метод (по Ф. Р. Богданову). При несращениях отломков после интрамедуллярного металлоостео-синтеза место перелома обкладывают аутотрансплантатами из губчатой кости (рис. 33).

Комбинированный метод В. М. Аршина применя­ют при костном дефекте, а также укорочении сегмента. После внутрикостного металлоостеосинтеза отломки одномоментно ра­стягивают дистрактором до эластического напряжения окружа­ющих мягких тканей; аутотрансплантаты укладывают интеркор-тикально, после снятия дистрактора они ущемляются концами отломков вследствие эластичности тканей — аутомиокомпрессии (рис. 34). Для надежной устойчивости на концах отломков фор­мируют воронкообразные углубления, а концы трансплантатов обрабатывают в соответствии с ними.

Остеосинтез — оперативное соединение отломков костей при переломах и их последствиях. Главная цель операции — устра-

Рис. 34. Схема комбинированного способа аутотрансплзвтпции

по В_ М. Аршину.

а — освежение концов; б — внутрикостное введение металлического штифта; в — растя­жение на штифте до эластического напряжения мягких тканей, г— взятие аутотрансп-лантага; д, е — ингеркортикальная укладка аутотрансплапгата; 1,2 — костные ау от-рансплантаты, взятые из одного ложа.нение смещения костных фрагментов, скрепление их до окон­чания срастания, восстановление формы и функции конечнос­ти. В последние годы при лечении переломов конечностей ис­пользуют методы стабильного (компрессионного) остеосинтеза, позволяющего сразу же после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добивать­ся раннего восстановления функции. Отломки при прочих рав­ных условиях срастаются лучше тогда, когда они сдавливаются своими раневыми поверхностями (компрессия). Различают ком­прессию физиологическую (под влиянием тонического сокраще­ния и натяжения мышц), функциональную (под воздействием функции, опоры на конечность) и искусственную (может быть одномоментной или постоянной с помощью аппаратов). Аппа­раты обеспечивают стабильность фрагментов и не препятствуют физиологической и функциональной компрессии.

Основные общепринятые методы оперативного лечения пе­реломов и их последствий приведены ниже. Травматолог выби­рает метод индивидуально для каждого больного с учетом харак­тера, давности, вида и локализации повреждения. Фиксаторы для остеосинтеза должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертных металлов (титан, титано-ко-бальтовые сплавы, особые марки нержавеющей стали т.д.). Поверхность конструкций должна быть тщательно отполирована. Конструкцию помещают на сутки в насыщенный раствор хлор­ной извести; если поверхность металлофиксатора не изменяет­ся, остается блестящей, то он пригоден к применению (непро­веренные фиксаторы использовать не следует). Остеосинтез не ускоряет сращение, частота осложнений не снижается и колеб­лется в пределах от 5 до 15%. Однако стабильный остеосинтез позволяет предупредить замедленное сращение и несращение отломков костей.

Остеосинтез следует выполнять только по строгим показани­ям. Перед операцией обращают внимание на общее состояние больного, подготовленность кожных покровов (раны, гнойники и т. п.). На основании клинико-рентгенологических данных оп­ределяют метод, отбирают фиксаторы, инструментарий. В про­цессе операции хирургическая тактика может измениться, по­этому нужно всегда иметь наготове всевозможные фиксаторы и соответствующий инструментарий. Остеосинтез (если позволяет общее состояние больного) следует выполнять как можно рань­ше. Это облегчает операцию, кроме того, при вмешательствах в поздние сроки разрушаются скелетогенные элементы, продуци­рующие костную мозоль, и сращение затягивается. Удаление металлических фиксаторов после сращения кости обязательно, исключения допускаются при остеосинтезе шейки бедра у по­жилых больных.Остеосинтез винтами применяют при спиралеобразных * косых переломах большеберцовой, плечевой и значительно реже костей предплечья тогда, когда длина линии перелома в 1 ^х/г —2 раза превышает толщину кости. После соответствующего досту­па, поднадкостничного выделения, сопоставления и плотного удержания костодержателем через плоскость излома в отломках сверлом делают каналы для винтов перпендикулярно длинной оси кости. Каналы не должны располагаться ближе 0,5 см к краю отломка, а расстояние между ними должно быть не менее 1—1,5 см, так как кость может надломиться в этом месте. Винт подбирают так, чтобы его длина превышала диаметр поврежден­ной кости на 2—3 см. Он должен быть на 0,5 мм толще диамет­ра сверла. Необходимо пользоваться винтами, у которых нарез­ка не доходит до шляпки — это позволяет плотно сблизить отломки при ввинчивании в кортикальный слой противополож­ного отломка. На прочйость соединения металла с костью вли­яет и резьба винтов. Она должна исключать срезывающее уси­лие на нагруженные части кости (винты фиксируются за счет давления их резьбы на кость). Саморежущие винты вызывают многочисленные микропереломы, а затем образование соедини­тельной ткани в области некротизированной кости. Фиброзное ложе служит плохой опорой для винта, и он может выходить из кости. Созданы специальные винты из титанового сплава с упор­ной резьбой (К. М. Сиваш). Упорная резьба благодаря глубоко­му контакту острых краев с компактной костью позволяет осу­ществить достаточно прочное соединение металла с костью и исключить выхождение винта. Крестообразные шлицы или внут­ренний шестигранник на головке винта предполагают использо­вание соответствующих по форме инструментов. Ограниченная прочность соединения костей винтами требует дополнительной внешней иммобилизации.

Ошибки и осложнен и я: применение винтов при мел-кооскольчатых переломах, при истонченной кортикальной пла­стинке, метаэпифизарных переломах; нарушения техники осте-осинтеза; отсутствие гипсовой иммобилизации; преждевременная нагрузка на конечность (нарушения адапта­ции, смещения и несращения костей).

Остеосинтез внеочаговый компрессионно-дистракционный. При­меняют аппараты различных конструкций — Илизарова, Гудуша-ури, Сиваша, Калнберза, Волкова — Оганесяна, Ткаченко, Де­мьянова и др. Каждый из этих аппаратов эффективен при лечении разнообразных повреждений органов опоры и движе­ния (открытых, закрытых и осложненных переломов костей, ложных суставов, искривлений конечностей, контрактур суста­вов и др.).

Основные виды остеосинтеза и их клиническая оценка (по Аршину)

Остеосинтсз	Средства крепления	Способ соединения	Показания	Примечание
Обработка и соединение костных концов	Без дополнительного материала	Различные виды соединений костных концов (лестничная, «хвост ласточки», шип и т. п.)	Остсосинтез в мета-диафизарных областях, преимущественно у детей	На современном этапе не могут считаться самостоятельным видом остеосинтеза, поскольку, обеспечивая хорошую адаптацию, приводят к укорочению конечности. Возможно также вторичное смещение без дополнительного укрепления
Остсосинтез биологичес­кими тканями	Фасции, апонев­роз, пуповина, сухожилия и др.	Обвив ной шов	Ограниченные,как дополнительное средство крепления
Химический остеосинтсз	Клей, остеопласт, поли­уретан, пенопласт, циакрин и др.	Склеивание, ультразвуковая сварка		В стадии экспериментальной и клинической разработки
Остеоплас­тика			См. Остеопластика, трансплантация
Металличес­кий остсосин­тез	Проволока, лента Пластинки, балки Штифты	Обвивнойшов Пристеночный остеосинтез Интра медулляр­ный остеосинтез	Косые, винтообразные, крупноос кольчатые переломы трубчатых костей Диафизарные иметадиа-физарные переломы Диафизарные и метадиа-физарные переломы	Ограниченное применение в связи с нена­дежностью фиксации, вызывает нарушение кровообращения («удавка»), трудности при удалении в связи с врастанием в костную мо­золь. Обязательна внешняя иммобилизация Некомпрессирующие конструкции часто не обеспечивают плотного контакта отломков, препятствуют сближению. Внешняя иммобилизация обязательна Внешняя иммобилизация в зависимости от прочности скрепления отломков

Продолжение

Остеосинтез	Средства крепления	Способ соединения	Показания	Примечание
Стабильный	Болты, винты.	Внутреннее накост-	Болты, винты при-	Чаще необходима внешняя
(компресси-	пластинки	ное ичрескостное	меняют преиму-	иммобилизация
онный)		соединение —	щественно при косых
остеосинтез		одномоментное	плоскостях излома
		жесткое сближение	костей; пластинки —
			при косопопе речных
	Внутрнкостные фикса-	Внутрикостное	Диафизарные и	Создают оптимальные условия для
	торы (фиксаторы с	соединение —	метадиафизарные	сращения
	анкерным и шарнир-	одномоментное	переломы
	ным устройством, со	жесткое сближение
	шплинтом, штифт-
	штопор, массивные
	стержни)
	Компре с с ионные	Наружное (через	Диафизарные и	Чрезочаговые методы опасны проник-
	чрезочаговые при-	зону перелома)	метадиафизарные	новением инфекции в область перелома.
	способления (спи-	постоянное	переломы, у детей и лиц	Компре с сионно-дистракционные
	цы с упором и т. д.)	сближение	старше 60 лет показания	аппараты обеспечивают сопоставление
			ограничены	отломков (и без вмешательства в очаге
				поражения), прочную фиксацию,
				опорную и двигательную функцию
	Компрессионно-дис-	Наружное чрескост-	Тоже	конечности с первых дней лечения.
	тракционные аппараты	ное постоянное сбли-		Преимущественное применение на
	(внеочаговые)	жение и растяжение		голени

Окончание

Ос те ос интез	Средства крепления	Способ соединения	Показания	Примечание
	Мышцы и рубцовая ткань(физиологичес­кая аутокомпрессия) на фоне остеосинтеза (преимущественно штифтом)	Внутреннее соеди­нение — постоянное саморегулирующе­еся эластическое сближение	Последствия переломов (несращение, непра­вильное сращение)
Комбиниро­ванный осте-осинтез	Костные трансплан­таты и металлические фиксаторы Костный трансплан­тат и компресси­онный аппарат Костный трансплантат, аутокомпрессия	Внутреннее соединение Нару жно-в нутре н-нее соединение — постоянное элас­тическое сближе­ние (регулируемое) Внутреннее соеди­нение — постоянное саморегулирующе­еся эластическое сближение	Тоже Последствия переломов (не с ращение, неправильное сращение) 4 Тоже	Метод не предусматривает выравнива­ние укороченной кости и не восстанав­ливает сухожильнО'МЫшечный тонус Исключаются недостатки, присущие некомпрессионному остеосинтезу. Следует помнить о возможности про­никновения инфекции в трансплантат Аутопластическое удлинение кости, в результате мышечного сокращения и упругости мягкотканного аппарата сближение и стабильность отломков. Обеспечивает необходимые условия регенерации как кости, так и сухожиль­но-мышечному аппарату конечности. Внешняя иммобилизация чаще целесо­образна

Практически все аппараты для внеочаговой компрессии и дистракции включают: 1) спицы различной толщины для непос­редственного воздействия на костные фрагменты; 2) кольца, полукольца, дуги, рамы разнообразной формы для укрепления спиц; 3) зажимы для укрепления в кольцах, полукольцах, ду­гах, рамах трансоссально проведенных спиц; 4) стержни с на­винчивающимися гайками, пружины, соединяющие кольца, полукольца, дуги, рамы аппарата с закрепленными в них спица­ми. Кольца, полукольца, дуги, рамы вращением гаек перемеща­ются, чем обеспечивается сближение или отдаление костных фрагментов. Для расширения функциональных возможностей к каждому аппарату предложены различные дополнительные при­способления. При наложении аппаратов соблюдаются общие принципы: восстановление оси кости (лучше после полной ре­позиции); полное обездвиживание отломков кости аппаратом после дистракции и компрессии.

Аппарат Илизарова. Комплектуется из 2, 3, 4 и более колец, соединенных стержнями (рис. 35, а). Обычно при пере­ломах применяют по 2 кольца на каждом отломке. Необходимо также иметь спиценатягиватели, кусачки, гаечные ключи, спи­цы из нержавеющей стали диаметром до 1,5 мм. Концы спиц затачивают пирамидально или по типу конца сверла. Спицы вво­дят медленно, чтобы не вызывать ожог тканей и кости. Учиты­вают анатомические особенности сегмента, топографию сосудов и нервов. Спицу вводят перпендикулярно длинной оси отломка кости. Каждую пару спиц проводят рядом, лучше взаимно перпендикулярно. Кожу в местах выхода спиц прикрывают мар­левыми шариками, смоченными спиртом. Аппарат обычно на­кладывают в собранном виде. Ось отломков необходимо ориен­тировать через центр кольца. При правильном наложении кольца спицы проходят по его диаметру. Для натяжения спицы один ее конец зажимают в спицедержателе, а другой прочно фиксиру-- ют съемным спиценатягивателем. После натяжения второй ко­нец спицы также зажимается спицедержателем. Свободные концы спиц не скусывают, а загибают, что позволяет при необ­ходимости повторно манипулировать со спицами.

Репозицию отломков костей при наложенном аппарате осуществляют в следующем порядке: спицы закрепляют только в двух крайних кольцах; после вытяжения, образования диас­таза между отломками и их сопоставления натягивают и закреп­ляют спицы в средних кольцах. При последующем сближении колец на стержнях, правильном сопоставлении отломков диас­таз между ними устраняется. Для адаптации отломков может потребоваться дополнительная коррекция. Так, смещение отлом­ков по ширине можно устранить соответствующим перемеще-

Рис. 35. Аппараты для внеочагового компрессионно-дистракционного

остеосинтеза.

а — конструкция Илизарова, б — Гудушаури, в — Сиваша, г — Калнберза,

нием спицедержателя по основному кольцу и последующим натяжением спицы, ротационные смещения по периферии уст­раняют перемещением стержней. При поперечных и приближен­ных к ним плоскостях излома отломки сдавливаются до плотно­го соприкосновения и фиксации — продольная компрессия. Она

Рис. 35, продолжение

д — Волкова — Оганесяна, е — Ткаченко,

ж — Демьянова

противопоказана при неустраненном углообразном положении отломков, при косых плоскостях излома без хорошего торцево­го упора. В таких случаях следует добиваться компрессии с помощью штыкообразно или дугообразно изогнутых спиц, прове­денных и укрепленных в аппарате дополнительно (встречная боковая компрессия). Натяжение спиц в аппарате постоянно поддерживают до консолидации фрагментов.

Аппарат Гудушаури состоит из 3 дуг (одна из которых репонирующая), соединяющихся двумя разводными стержнями с ленточной резьбой и нанесенными на них миллиметровыми делениями (см. рис. 35, б). Спицы в аппарате натягивают тор­цевым спиценатягивателем. Аппарат преимущественно приме­няют на голени. Соответственно спаренным дугам аппарата спи­цы проводятся по две в каждый отломок под углом друг к другу. Расстояние между местами введения спиц в отломки костей выбирают в зависимости от уровня перелома, зоны поврежде­ния кости и мягких тканей вне патологического очага.Перед проведением спиц аппарат с окрашенными метиле-новой синью нитями прикладывают к поврежденной конечнос­ти. По отпечаткам линий (ориентирам) на сегменте через ось от­ломков вводят спицы. При наложении аппарата Гудушаури следует стремиться проводить спицы в тех местах, где кость имеет наибольшую толщину, от этого зависит прочность фикса­ции. Спицы натягивают и закрепляют в аппарате. Обязательна дополнительная иммобилизация конечности гипсовой лонгетой, захватывающей не менее двух смежных суставов.

Аппарат Сиваша (см. рис. 35, в) отличается высокой мобильностью (репозиция во всех плоскостях в пределах 60*), простотой наложения, отсутствием спиценатягивателей, легко­стью в обращении. Места введения спиц в отломки определяют заранее, ориентируясь по рентгенограммам. После закрепления спиц приступают к репозиции отломков. Смещения по длине устраняют путем вращения стяжных винтов, затем устраняют другие виды смещений. Для этого ослабляют фасонные гайки шарнирных соединений и, перемещая дуги руками, добиваются репозиции.