Уровень пункции эпидурального пространства для обезболивания различных органов 3 страница

Гипсовая повязка при повреждениях голени и стопы. При переломах костей голени повязка должна фик­сировать коленный сустав, голень и стопу, при переломах кос­тей стопы — стопу, голеностопный сустав и голень до верхней трети. Повязкой такой же длины фиксируют лодыжечные пере­ломы. Циркулярную повязку удобно накладывать, используя лонгету по задней поверхности ноги. Лонгету необходимо хоро­шо отмоделировать в области лодыжек, пяточного сухожилия, стопы, мыщелков бедра и голени и затем укрепить круговыми бинтами. Длина повязки на бедре зависит от уровня перелома голени (рис 21).

Особенности наложения гипсовых повязок у детей. Ребенку гипсовую повязку лучше накладывать на ватно-марлевую под­стилку. При переломах костей голени, предплечья и в области локтевого сустава не следует сразу накладывать циркулярную гипсовую повязку. Циркулярные гипсовые повязки у детей на верхних конечностях могут привести к ишемической контрак­туре кисти. Лонгету на верхнюю конечность следует наклады­вать по задней и боковым поверхностям, оставляя свободной внутреннюю поверхность плеча и ладонную поверхность пред­плечья в проекции крупных сосудистых и нервных стволов. Ее фиксируют круговыми турами мягкого бинта без малейшего натяжения, поскольку перетяжки бинта вызывают боли и отек дистальных отделов конечности. Тазобедренная гипсовая повяз­ка у детей также имеет некоторые особенности. Костные выс­тупы у ребенка выражены меньше, нога имеет форму конуса с достаточно развитой жировой клетчаткой, поэтому повязку надо моделировать особенно тщательно.

При переломах костей голени у детей дошкольного возраста после репозиции отломков также накладывают лонгетную повяз­ку (лонгета должна охватывать ²/₃ окружности конечности). У

Рис. 21. Гипсовая повязка при переломах костей голени и стопы в зависимости от уровня перелома

очень подвижных детей после спадения отека тканей (спустя 2— 3 дня) лонгету необходимо укрепить круговыми турами гипсо­вого бинта или сменить лонгетную повязку на новую Детям 12— 14 лет с более выраженной мускулатурой при переломах голени следует накладывать циркулярную гипсовую повязку После наложения любой, особенно циркулярной, гипсовой повязки необходимо тщательное наблюдение первые 2—3 сут, так как отек может вызвать сдавление конечности вплоть до ишемичес-кой контрактуры, параличей и гангрены.

При симптомах сдавления следует разрезать повязку вдоль по передней поверхности и слегка отогнуть ее. Последующий контроль за состоянием больного и поврежденной конечности в гипсовой повязке должен быть непрерывным и тщательным. Слишком тугую повязку рассекают по всей длине, а слишком свободную меняют во избежание вторичного смещения отломков.

Ошибки при применении гипсовой повязки: слишком короткая повязка, не обеспечивающая фиксацию от­ломков костей; плохое моделирование повязки; слишком тесная повязка; преждевременная (до образования прочной костной спайки) смена повязки; отсутствие рентгеновского контроля после наложения повязки или нарушения иммобилизации.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Ампутация. Хирургическое вмешательство, заключающееся в отсечении конечности или ее периферической части с пересе­чением костей. Усечение конечности на уровне сустава назы­вают вычленением, или экзартикуляцией. Вопрос об ампутации конечности решает консилиум с участием не менее двух спе­циалистов.

Показания- 1) отрыв конечности; 2) размозжение конеч­ности с повреждением магистральных сосудов и нервов, 3) ган­грена конечности различного происхождения; 4) прогрессирую­щая гнойная инфекция конечности, угрожающая жизни больного и не поддающаяся излечению хирургическими и кон­сервативными методами; 5) глубокие обширные циркулярные ожоги конечности, отморожения III—IV степеней, тяжелые пост­травматические деформации с трофическими расстройствами, специфические и неспецифические длительные воспалительные процессы, не поддающиеся консервативному и оперативному ле­чению и угрожающие амилоидозом внутренних органов.

Ампутацию выполняют по первичным и вторичным показа­ниям. Первичные показания выявляются при хирургической помощи и требуют незамедлительного отсечения поврежденной конечности. Ампутация по вторичным показаниям в связи с ос­ложнениями повреждения обусловлена угрозой для жизни пост­радавшего. Повторные ампутации выполняют тогда, когда пер­вая не достигла цели.Рис. 22. Схема ростковых зон нижней конечности, иче-юших значение для уровня ампутаций у детей (светлым обозначена зона первоочередного значения для роста, точками — зона менее активного роста, черным — зона небольшого значения для роста)

При тяжелых расстройствах гемодинамики и дыхания (см. Шок травматический. Кровопотеря острая) необходимо стойкое восстановление этих функций до безопасного уровня до ампутации. В подобных ситуациях ампутация конечности (строго до уцелевших тканей) под совершенным обезболи­ванием на фоне адекватной инфузионной терапии является противошоковой мерой, прерывающей поступление в организм продуктов распада травми­рованных и ишемизированных тканей и патологи­ческую импульсацию из очага поражения. При со-четанных повреждениях (см. Множественные и сочетанные повреждения) сроки вмешательства за­висят от доминирующего повреждения. Ампутацию конечности приходится отложить. Осуществляют временный гемостаз, новокаиновые блокады выше места повреждения. Только устранив непосред­ственную опасность для жизни пострадавшего, врач может приступить к оперативному вмешательству.

Уровни ампутаций с учетом проте­зирования определяются местом и тяжестью травмы, опасностью раневой инфекции и зависят от условий, в которых выполняется операция. По рент­геновским снимкам выявляют характер и протяжен­ность повреждений костей. При тяжелых механических травмах конечностей на фоне шока и кровопотери вмешательство вы­полняют по типу первичной хирургической обработки, т е ам­путацию производят через рану (см. Первичная хирургическая обработка), по возможности выкраивая кожно-фасциальные лоскуты. Одновременно удаляют размятые участки мышц, а кость опиливают на уровне раны. При повреждении непосред­ственно около сустава, крайне тяжелых нарушениях функций организма менее травматична экзартикуляция (кроме тазобедрен­ного и пчечевого суставов). Не следует пересекать конечность на более проксимальных неповрежденных уровнях, помня о воз­можности повторного реконструктивного вмешательства, направ­ленного на создание функциональной культи.

Выполняя ампутации у дегеи, следует учитывать расположе­ние ростковых зон костей для последующего функционального протезирования (рис. 22) Показанияк экзартик>ляцин в го­леностопном и коленном суставах у дегей шире, чем у взрос-лых. Культи у детей до 14 лет после этих вычленений меньше отстают в росте и в функциональном отношении более вынос­ливы по сравнению с диафизарными культями.

Результаты протезирования во многом определяются не только длиной культи, но и состоянием окружающих кость мягких тка­ней (особенно мышц), амплитудой движений в проксимальном от культи суставе и др. Атипичное расположение рубцов на куль­те при выкраивании лоскутов в здоровых тканях, а также пос­ле различных пластических приемов почти не влияет на прогноз протезирования. Так, при протезировании нижних конечностей с жесткой тотально-контактной приемной полостью нагрузка на культю распределяется равномерно. Исключения составляют биомеханические точки: седалищный бугор, бугристость и мы­щелки большеберцовой кости, испытывающие максимальное давление при опоре на конечность. Даже короткая, в пределах 4 см от промежности, культя бедра имеет несомненные преиму­щества перед вычленением в тазобедренном суставе, поскольку допускает использование протезов со специальной конструкци­ей приемной полости. Не следует стремиться оставлять чрезмер­но длинную культю бедра, ограничивающую использование функциональных коленных узлов. Короткая культя голени, даже в пределах 4 см от щели коленного сустава, при полной ампли­туде движений и закрытии операционной раны кожными покро­вами имеет несомненные преимущества перед культями после вычленения голени в суставе. Таким больным изготовляют спе­циальный протез с глубокой посадкой. Хорошие функциональ­ные результаты протезирования с использованием спорности культи отмечаются после костнопластической ампутации по Пирогову.

Уровень ампутации на стопе зависит прежде всего от лока­лизации повреждения. С точки зрения протезирования оптималь­ными считаются ампутации по Гаранжо, Лисфранку и Шопару (рис. 23). При дефектах кожи предпочтительнее закрывать их полнослойными лоскутами. В целях предотвращения порочного эквинусного положения культи при ампутации по Шопару сле­дует фиксировать в таранной кости сухожилия разгибателей стопы. Оптимальными для протезирования плеча считаются куль­ти средней и нижней третей, позволяющие использовать функци­ональные локтевые узлы, а также протезы с биоэлектрическим управлением. В последнем случае желательно во время ампута­ции раздельно подшивать мышцы-антагонисты или сшивать их между собой. На предплечье лучшие условия для протезирова­ния создает культя нижней трети, сохранившая способность к пронационным и супинационным. движениям. Эти движения обычно используются для управления функциональными проте­зами. Даже в современных условиях сложно протезировать куль­тю предплечья короче 4—5 см от кожной складки локтевого сус-

Рис. 23. Схема уровней ампутаций

на стопе.

1 — по Гаранжо; 2 — по Шарп; 3 — по Лисфранку; 4 — по Бона—Иегеру; 5 — по Шопару.

тава из-за неустойчивой фиксации проте­за. При короткой культе предплечья не­возможно использовать протезы с био­электрическим управлением.

При ампутациях в области кисти не­обходимо сохранять каждый миллиметр тканей, особенно пальцев, с учетом не только функции, но и косметических результатов. Осуществляя ампутацию на уровне пясти, надо оставлять возможно больший рычаг I и II или III пястной кости (особенно при недостатке кожи). В последующем можно выполнить фалан-гизацию I пястной кости. При ампутации на уровне запястья целесообразно сохра­нение обоих рядов костей, что обеспечи­вает более мощный рычаг культи и обес­печивает возможность последующих реконструктивных операций по созда­нию большого пальца. После ампутации в пределах пясти и запястья чрезвычай­но важно не допустить развития контрак­тур и тугоподвижности лучезапястного

сустава, так как протез кисти работает за счет движений в дан­ном суставе.

Техника. Основные этапы ампутаций: 1) рассечение мяг­ких тканей с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов; 2) послойное пересечение мышц; 3) перевязка сосудов; 4) пе-репиливание костей и обработка костного опила; 5) обработка нервных стволов; 6) сшивание мягких тканей — формирование культи.

Мягкие ткани рассекают с тем расчетом, чтобы выкроенны­ми мягкотканными лоскутами (с сохранением кожи) можно было закрыть операционную рану по площади сечения конечности. Длину лоскутов рассчитывают обычно, руководствуясь следую­щими принципами. Длина одного лоскута должна быть равной диаметру конечности на уровне предполагаемого пересечения кости. При двулоскутных способах общая длина лоскутов долж­на быть также равна диаметру конечности на уровне ампута­ции. При круговых ампутациях (кроме гильотинной) уровень се­чения кожи должен отстоять от распила кости на величину радиуса окружности конечности в этой зоне. Учитывают также сократимость кожи и при расчете добавляют 2—3 см, причем больше на сгибательной поверхности. Форма лоскутов во мно­гом определяется условиями операции.

Необходимо стремиться, чтобы рубец после операции был линейным, подвижным, безболезненным и не располагался не-посредственно над костным опилом. Лоскут должен иметь ши­рокое основание. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией. Кожно-фасциальный лоскут несколько отсепаровывают. Мышцы пересекают послойно к периферии от костного опила с тем расчетом, чтобы при сокращении их кон­цы оставались дистальнее сечения кости и могли свободно ее закрыть. Целесообразно поверхностные мышцы пересекать не­сколько дистальнее, нежели глубокие, поскольку последние меньше сокращаются вследствие более широкого прикрепления к костям. Если рана сильно загрязнена и имеется межмышеч­ное кровоизлияние, то подкожно рассекают апоневротические футляры. Эта мера предупреждает сдавление мышц неподатли­вой к растяжению фасцией вследствие травматического отека культи. При вычленениях и ампутациях следует особо бережно обращаться с мышцами, стараясь сохранить даже, казалось бы, функционально неполноценные мышцы или их части, поскольку в дальнейшем их можно использовать для кинематики — фор­мирования кожно-мышечного канала, необходимого для управ­ления современными протезами с внешними источниками энер­гии и средствами самообслуживания.

Обработка костного опила является важн-ым моментом тех­ники ампутации. Различают следующие способы: транспериос-тальный — кость и надкостница пересекаются на одном уров­не; субпериостальный — надкостница по всей окружности оставляется с избытком для закрытия костного опила; апериос-тальный — надкостницу удаляют на 0,3—0,5 см проксимальнее предполагаемого сечения кости.

Наиболее рациональным считается транспериостальный спо­соб, заключающийся в следующем: надкостницу после пересе­чения по всей окружности кости отслаивают распатором в дис-тальном направлении на половину диаметра кости. Кость перепиливают несколько дистальнее (на 1—2 мм) от нетронуто­го проксимального края рассеченной надкостницы, чтобы ее не травмировать. Края надкостницы при этом следует щадить, они должны оставаться ровными, не разорванными во время обра­ботки краев костного опила. При усечении обеих костей на предплечье (у взрослых) их пересекают на одном уровне. На голени малоберцовую кость пересекают на 1—2 см выше, а если ампутация высокая, то ее удаляют. Вначале пилят более толстую большеберцовую кость, затем — обе вместе и заканчивают сно­ва большеберцовой, поддерживая удаляемую часть конечности во избежание перелома и трещин.

При обработке костного опила на голени передняя поверх­ность гребня большеберцовой кости должна быть обязательно спилена на 2—2,5 см и закруглена. У детей и лиц молодого воз­раста в связи с особенностяЧш роста отдельных костей сечение мапоберцорой и лучевой костей выполняется на 3—4 см прокси-мальнее, чем у взрослых. После распила кости костный мозг слегка придавливают марлевым шариком для гемостаза.

Сосуды обычно перевязывают кетгутом. Магистральные со­суды лигируют шелком после тщательного выделения из окру­жающей клетчатки. Для профилактики кровотечения из магис­тральной артерии накладывают вторую кетгутовую лигатуру на 0,5—1 см проксимальнее первой. Мышечные ветви перевязыва­ют вместе с мышцами, прошивая их. Гемостаз выполняют тща­тельно, поскольку образование гематомы в тканях культи способ­ствует развитию инфекции и ведет к рубцовым сращениям.

Обработка нервов направлена прежде всего на предупреж­дение вовлечения нервного ствола и образующейся на его кон­це невромы в рубцовую ткань культи. Наиболее простым и щадящим способом является одномоментное пересечение нерва острой битвой на 3—4 см выше костного опила. Нерв осторож­но, без потягивания (натяжение приводит к разрыву осевых цилиндров, возникновению кровоизлияний и нейродистрофичес-ким расстройствам), освобождают из окружающих тканей, пе­ревязывают тонким кетгутом, под эпиневрий выше лигатуры вводят 3—5 мл 2% раствора новокаина, а затем 1 мл спирта. После этого нерв отсекают острой бритвой ниже кетгутовой ли­гатуры. Расположенные рядом питающие артерию и вену пере­вязывают кетгутом.

Закрытие костного опила мышцами-антагонистами с созда­нием новых точек их прикрепления (миопластика) выполняют тогда, когда имеется достаточный запас мягких тканей. Следу­ет стремиться к сохранению оптимального тонуса мышц. Если мышцы отсечены коротко, то их фиксируют к концу опила кости (миодез) или фасциопластическим способом (закрытие опила кости лоскутом собственной фасции — свободным или на ножке). Фасция, быстро спаиваясь с костью, изолирует кост­номозговой канал от окружающих тканей. Фасциальный лоскут по периметру культи подшивают к мышцам, чем удается также предотвратить атрофию мышц, сохранив их тонус. Как и при миопластике, создаются новые точки прикрепления пересечен­ных мышц, улучшается кровообращение (в первую очередь ве­нозный отток), что в определенной мере служит профилактикой чрезмерного отека культи.

Кожно-подкожно-фасциальные лоскуты сшивают редкими узловыми швами без натяжения. В углы раны вводят дренажи (лучше с созданием вакуума) на 24—48 ч. Для закрытия ране­вого дефекта при дефиците мягких тканей прибегают к различ­ным видам кожной пластики (см. Операции на коже). При от­рывах конечностей кожу для пластического закрытия раны можно брать с удаляемого сегмента. Избыток кожи, особенно при ампутациях в проксимальных отделах конечности, целесо­образно сохранить (преимущественно у детей) с расчетом напоследующее размещение быстрорастущей кости, а в дальней­шем его можно использовать в качестве ложа для удлинения культи дистракционным способом. После операций по поводу отрывов и размозжений конечностей первичный шов, как пра­вило, не оправдывает себя. Целесообразно наложение провизор­ных швов, которые затягивают по стихании воспалительного процесса.

После ампутации осуществляют иммобилизацию культи в функционально выгодном положении задней гипсовой лонгетой. Нижнюю конечность фиксируют в положении полного разгиба­ния в коленном и тазобедренном суставах. При ампутациях и вычленениях дистального отдела стопы ее фиксируют под уг­лом 90° к голени. Верхнюю конечность фиксируют в положе­нии отведения от туловища на 40—60°, сгибания в локтевом суставе до 80° и в положении, среднем между пронацией и су­пинацией. Первую перевязку делают через 2 сут после опера­ции (удаляют дренажи), физиотерапевтическое лечение назна­чают с 3-х суток после операции, фантомно-импульсную гимнастику, т. е. обучают больного мысленно сгибать и разги­бать конечность в отсутствующем суставе — через 6—7 сут. После снятия швов показаны усиленные занятия ЛФК, вклю­чая фантомно-импульсную гимнастику, а также массаж и фи­зиотерапевтические процедуры.

Протезирование осуществляют как можно раньше. Через 3— 4 нед после операции (при заживлении раны) больному изготов­ляют временный гипсовый протез или его направляют в протез­но-ортопедическое учреждение для первичного протезирования. Метод экспресс-протезирования. После операции на культю на­девают стерильный хлопчатобумажный чехол с отверстиями для дренажей, затем ее окутывают тонким листом чистого несте­рильного полиуретана, выкроенного по форме культи. Под тор­цевую часть культи подкладывают два слоя полиуретана. Поверх полиуретана при незначительном натяжении накладывают два слоя гипсового бинта, тщательно моделируя пелоты, посадочную площадку и места допустимой нагрузки. Затем гипсовыми бин­тами крепят заготовку — каркас приемной полости и все осталь­ные необходимые детали протеза. Заготовку-каркас сразу же надевают и пристегивают к протезу.

Через 48 ч из стенки гипсовой приемной полости удаляют дренажи через специально вырезанные отверстия и закрывают их вновь гипсовыми бинтами. Если состояние больного позво­ляет, то присоединяют дистальную часть протеза и разрешают больному подниматься с постели в этот же день. Вставание и начало ходьбы на временном протезе не должны ухудшать со­стояние больного, приводить к дополнительному применению наркотиков и др. Продолжительность ходьбы по мере освоения протеза постепенно увеличивается. Временный протез снимаютпри необходимости контроля за раной (в связи с ухудшением общего состояния больного). На 12—14-е сутки учебный протез заменяется другим, без полиуретановой прокладки. Ходьба пос­ле экспресс-протезирования приводит к быстрому формирова­нию полноценной культи, улучшает психологическое состояние больного, способствует восстановлению двигательных функций.

Ошибки и осложнения. Тактические ошибки: выпол­нение ампутации при травме конечностей при нестойком улуч­шении показателей гемодинамики и дыхания, что ведет к утя­желению травматического шока, жизнеопасным нарушениям. Ошибки лечебные: несоблюдение принципов экономных ампу­таций по типу первичной хирургической обработки при меха­нических травмах конечностей — усечение на уровне здоровых тканей, наложение первичных швов, неприменение пластиче­ских приемов закрытия культи, технические погрешности и нарушения принципов операции; пренебрежение реабилитацион­ными мероприятиями по формированию и воспитанию культи в послеоперационном периоде. Осложнения: усугубление травмати­ческого шока, вторичные кровотечения, нагноения, порочные культи. Основные пороки культей: коническая культя (при не­достатке мягких тканей); слишком малая или слишком длинная культя; контрактуры близлежащих суставов, не допускающие функционального протезирования; неподвижные изъязвляющие­ся рубцы, остеофиты, остеомиелиты, болезненные невромы.

Артродез — операция, направленная на образование стойкой неподвижности сустава (анкилоза). В травматологической прак­тике применяется при тяжелых повреждениях суставных повер­хностей костей и их последствиях. Костный анкилоз возникает при плотном соприкосновении суставных поверхностей, частич­но или полностью лишенных суставного хряща, и удержания их путем наружной или внутренней фиксации до сращения. При артродезе сустав фиксируют в функционально выгодном поло­жении конечности: тазобедренный и коленный — в согнутом на 5—10° (тазобедренный, кроме того, в незначительно отведенном положении); голеностопный — под углом 100° или с приданием более выраженного эквинусного положения стопы при укороче­нии конечности; плечевой — в отведении до 65° и кпереди на 30°; локтевой — под прямым углом; лучезапястный — в разги-бательном на 25°. Различают внутрисуставной, внесуставной, комбинированный — внутри- и внесуставной виды артрогенеза.

Внутрисуставной артродез осуществляют путем резекции суставных поверхностей (доступы к суставам см. Артротомия). При этом фрагменты сустава после сопоставления фиксируют гипсовой повязкой, различными погружными металлическими фиксаторами в сочетании с гипсовой повязкой или наружными чрескостными аппаратами (см. Остеосинтез). В качестве внут­ренних фиксаторов употребляют также ауто- и аллотрансплан-

Рис. 24. Линия разреза мягких тканей при артротомии голе­ностопного сустава по Кохеру

таты (см Остеопластика). Регене­рация после внутрисуставного артродеза идентична образованию костной мозоли при сращении отломкоз поврежденной кости (см. Заживление перелома). Сино­виальную оболочку при внутрису­ставном артродезе следует уда­лять — это способствует лучшему анкилозированию.

Для внесуставного артродеза применяют различные компрес-сионно-дисгракционные аппара­ты. Без открытого вмешательства на суставе путем значитель­ной компрессии аппаратом раздавливают ткани внутри сустава до тесного контакта костных поверхностей. Кости срастаются по типу первичного заживления. Срок фиксации аппаратом 1 Уг— 3 мес. При укорочениях, помимо артродеза с помощью аппарата, возможна удлинение конечности (по методу Илизарова), для чего после образования первичного костного регенерата в зоне арт­родеза выполняют медленную (до 1 мм в день) дистракцию. По выравнивании костные фрагменты фиксируют аппаратом до окончательного окостенения регенерата.

Артротомия — операция вскрытия сустава. Применяют при первичной хирургической обработке проникающих ранений сус­тава, удалении инородных тел, повреждении менисков, застаре­лых вывихах, артродезе, артропластике, лечении нагноительных процессов и др. При разрезах следует использовать типичные до­ступы, предусматривающие сохранение связочного аппарата. Атипичные разрезы допустимы лишь при первичной хирургичес­кой обработке проникающих ранений (см. Первичная хирургичес­кая обработка).

Артротомия голеностопного сустава. Способ Ко-хера. Наружный разрез между краем пяточного сухожилия и зад­ним краем малоберцовой кости начинают на 10 см проксималь-нее верхушки латеральной лодыжки; дугообразно ее огибают до наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев; рассе­кают обнаженные сухожилия малоберцовых мышц и боковые связки лодыжки поперечно, стопу вывихивают в рану. После окончания внутрисуставных манипуляций стопу приводят в нор­мальное положение, сшивают связки, сухожилия и края раны (рис. 24).

Передний доступ. Разрез начинают выше уровня голеностоп­ного сустава на 5—6 см по передненаружной поверхности бопь-шеберцовой кости и продолжают между лодыжками на тыл сто­пы. Послойно рассекают мягкие ткани, сухожилия передней большеберцовой мышцы и разгибатель большого пальца отво-

Рис. 25. Линия разрезов кожи при артротомии коленного сустава. 1 — по Лангенбеку, 2 — по Шассеньяку, 3 — по Текстору

Рис. 26. Линии разрезов кожи при артротомии локтевого сустава. 1 — по Лангенбеку, 2 — по Кохеру, 3 — по Оллье

Рис. 27. Линии разрезов кожи при артротомии лучезапястного сустава. 1 — по Лангенбеку, 2 — по Кохеру.

дят кнутри вместе с тыльной артерией стопы, а сухожилия длин­ного разгибателя пальцев — кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз и вся суставная щель го­леностопного сустава.

Внутренний боковой доступ. Разрез начинают на 6—7 см проксимальнее медиальной лодыжки, затем ведут несколько кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкож­ной клетчатки выделяют и отводят большую подкожную вену и подкожный нерв. После обнажения медиальной лодыжки, отде­ления и отведения в сторону образовавшихся переднего и зад­него мягкотканных лоскутов обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя часть капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель.

Артротомия коленного сустава Передневнутрен-ний и передненаружный доступы. Разрез кожи начинают на 8— 10 см выше сустава и ведут по внутренней или наружной по­верхности сухожилия четырехглавой мышцы, огибают надколенник и заканчивают у бугристости большеберцовой ко­сти. Рассекают фасцию и суставную сумку. Разрез проходит около надколенника и его связки. После этого надколенник оттягивают кнаружи или кнутри, конечность сгибают и прово­дят ревизию коленного сустава.Лоскутный способ Текстора. При согнутом до прямого угла коленном суставе от заднего края одного мыщелка бедра до заднего края другого проводят полулунный, обращенный выпук­лостью книзу разрез. Он проходит между верхушкой бугристос­ти большеберцовой кости и надколенником. Пересекают связку надколенника, коллатеральную большеберцовую и малоберцовую связки и капсулу, лоскут откидывают кверху. Открывается ко­ленный сустав для внутрисуставных манипуляций (рис. 25).

Артротомия локтевого сустава. Способ Лангенбе-ка. Разрез длиной 8—10 см начинают выше локтевого отростка и ведут по направлению к его внутреннему краю, прямо на кость. Рассекают трехглавую мышцу продольно, разрез продол­жают над локтевым отростком и ниже по краю локтевой кости. Рассекают и отделяют распатором надкостницу вместе с при­креплением трехглавой мышцы плеча сначала с наружной сто­роны, а затем с внутренней (вместе с локтевым нервом). После сильного сгибания в локтевом суставе концы костей можно вывихнуть в рану.

Способ Кохера. Разрез начинают на 5—6 см выше наружно­го надмыщелка, ведут по краю плечевой кости вертикально вниз до переднего края локтевой мышцы, а затем — кзади и краю локтевой кости. Рассекают надкостницу. Поднадкостнично от­деляют трехглавую мышцу на плече и локтевую мышцу на локтевой кости. Лоскут откидывают медиально, а затем отделя­ют надкостницу вместе с сумкой, прикрепляющимися связками и сухожилиями в наружную сторону.

Заднелатеральный доступ Оллье. Штыкообразный разрез Оллье начинают сзади в нижней трети плеча на 10 см выше лок­тевого отростка. Его ведут вначале по средней линии, затем изги­бают на небольшом протяжении через плечелучевое сочленение и направляют книзу вдоль локтевой кости на 4—5 см. При этом разрезе все мышцы, кроме локтевой, остаются неповрежденными. Спереди остается также лучевой нерв, который делится на уров­не сустава на две ветви — поверхностную и глубокую. Обеспе­чивается доступ к плечелоктевому и плечелучевому сочленени­ям (рис. 26).

Артротомия лучезапястного сустава. Способ Лангенбека. Сустав вскрывают по тыльной поверхности запяс­тья вдоль лучевой кости. Разрез начинают от середины локтево­го края II пястной кости и проводят на предплечье через луче-запястный сустав, выше его на 5—6 см.

Способ Кохера. Разрез по тыльной поверхности запястья, от середины лучевого края V пястной кости ведут вверх через се­редину запястья на предплечье. Суставная сумка раскрывается между сухожилиями локтевого разгибателя кисти и собственно­го разгибателя V пальца (рис. 27).Артротомия плечевого сустава. Передний способ Лангенбека. Вертикальный разрез длиной 6—8 см от переднего края акромиона по межбугорковому желобку и по передней по­верхности дельтовидной мышцы; тупо раздвигают мышцы, от­водят в сторону сухожилие двуглавой мышцы плеча и затем вскрывают суставную капсулу.

Передний крючкообразный доступ Чаклина. Разрез начина­ют под акромиальным отростком, ведут сначала параллельно ключице, а затем загибают книзу по переднему краю дельтовид­ной мышцы. Ее волокна тупо раздвигают. Верхний сегмент раз­реза при пересечении мышц у акромиального отростка обеспе­чивает широкий доступ к верхнему отделу капсулы сустава. После дугообразного ее рассечения обнажаются длинная голов­ка двуглавой мышцы плеча и суставная впадина.