Терапевтическая тактика в ходе индукции ремиссии

Выбор курса индукции ремиссии для всех пациентов определяется согласно возрасту:

Ø 18-45 лет

Ø 46-55 лет

Ø >55 лет

Всем пациентам первой возрастной группы(18-45 лет) проводится курс индукции ремиссии по схеме: 7+3 (DNR 60 мг/м²).Если после первой индукции на 14 или 21 день констатирована ремиссия, то пациент переводиться на этап консолидации-I. Если ремиссии нет, то пациент ведется по программе «двойной индукции».

Пациентам второй возрастной группы (46-55лет) рекомендовано проводить 2 курса по схеме: 7+3 (DNR 45 мг/м²).Если после первой индукции на 14 или 21 день констатирована ремиссия, то пациент переводиться на этап консолидации-I. Если ремиссии нет, то пациент также ведется по программе «двойной индукции».

Пациентам >55 лет рекомендуется проведение 2 курсов индукции ремиссии малыми дозами Цитозара (AraC) – в течение 14-28 дней. Исключение: пациентам в возрасте 55-60 лет – при удовлетворительном соматическом статусе и отсутствиитяжелой сопутствующей патологии возможно проведение курса ПХТ по схеме: 7+3 (DNR 45 мг/м²).

Всем пациентам до начала ПХТ необходимо проведение иммунофенотипирования, стандартного цитогенетического исследования костного мозга и молекулярно-цитогенетического исследования методом FISH.

Расчет доз цитостатических препаратов - цитозин-арабинозида, даунорубицина - проводится в соответствии с площадью поверхности тела больного. Дозы цитостатических препаратов пересчитываются после каждого курса индукции и консолидации, так как многие больные худеют во время лечения. Снижение доз препаратов во время курса недопустимо ни в одном случае, за исключением ниже оговоренных ситуаций. Снижение доз препаратов производят:

Ø при почечной недостаточности

Ø при печеночной недостаточности

Коррекция дозы препаратов при почечной недостаточности
Даунорубицин (Daunomycin)	Если креатинин >262,2 мкмоль/л, доза снижается на 50%

Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности
Цитарабин (Ara-C)	Если билирубин 26,65 мкмоль/л-51,3 мкмоль/л, доза снижается на 25%; Если билирубин >51,3 мкмоль/л, доза снижается на 50%
Даунорубицин (Daunomycin)	Если билирубин 26,65 мкмоль/л-51,3 мкмоль/л, доза снижается на 25%; Если билирубин 51,01 мкмоль/л-85,5 мкмоль/л, доза снижается на 50%; Если билирубин >85,5 мкмоль/л, продолжать не рекомендуется

После завершения первого курса химиотерапии необходимо выполнение программы сопроводительной терапии (см. сопроводительная терапия).

Первая контрольная пункция костного мозга выполняется на 14 или 21 день после окончания первого индукционного курса (но не позже 21 дня).

Ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга 5% и менее бластных клеток (при подсчете не менее чем на 200 клеток) при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,5 х10⁹/л, при количестве тромбоцитов более или равном 100х10⁹/л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста.

Больным, у которых достигнута полная ремиссия после 7+3, проводят второй курс консолидации 7+3.

Если у больных в контрольном пунктате костного мозга, выполненного на 14 или 21 день после курса 7+3 – ремиссия не достигнута (более 5% бластных клеток), то второй курс индукции рекомендуется начинать сразу по стратегии «двойной индукции», независимо от показателей перефирической крови и не ожидая полного их восстановления. Исключение: начало курса откладывается при некупирующихся инфекционных осложнениях (пневмонии, инвазивного аспергиллеза, диссеминированного кандидоза, сепсиса и т.д.), вопрос о пролонгировании перерыва после первой индукции решается индивидуально. В остальных случаях второй индукционный курс продолжается по схеме 7+3 (максимальная продолжительность перерыва между курсами 28-35 дней).

Если стратегия «двойная индукция» не применяется, то пункция повторяется через 7 дней и если в первом пунктате препарат малоклеточный, то цитологическое исследование повторяется еще через 7 дней (на 28 день перерыва).

У некоторых больных период глубокой цитопении (менее 1-1,5х10⁹/л лейкоцитов) после индукционного курса может быть длительным (более 4 недель). Контрольная пункция костного мозга все равно проводится не позже, чем на 21 день после курса независимо от показателей периферической крови.

Если в этом пунктате, произведенном в период сохраняющейся цитопениина 21 день перерыва, определяется менее 5% бластных клеток, то можно отложить начало следующего курса до 28-35 дня и обязательно выполнить повторную пункцию. Максимальный срок удлинения курсового интервала после 7+3 в отсутствии бластоза составляет 35 дней. Обязательно выполняется вторая контрольная пункция уже при восстановления показателей.

Если цитопения после первого индукционного курса очень глубокая – число лейкоцитов 1,0х10⁹/л и менее сохраняется к 35 дню после курса, - то рекомендуется выполнить повторную пункцию костного мозга с подсчетом миелограммы, оценить вероятность инфицирования вирусами (периферическая кровь и костный мозг на маркеры вирусов гепатитов, группы герпеса), выполнить трепанобиопсию (при возможности, следует выполнить и иммуногистохимическое исследование антигенов вирусов семейства герпеса и вирусов гепатитов в трепанобиоптате).

Если в трепанобиоптате на фоне глубокой цитопении продолжительностью более 35 дней выявляется нормоклеточный или гиперклеточный костный мозг независимо от процента бластных клеток в пунктате, то больным может быть начат второй курс индукции.

До начала второго курса индукции производят перерасчет доз цитостатических препаратов, поскольку высока вероятность того, что после первого курса вес больного уменьшился и общая поверхность тела изменилась.

Этот курс требует такого же выполнения алгоритмов сопроводительной терапии, что и первый индукционный (антиэметическая терапия, заместительная терапия компонентами крови, антибиотическая терапия при развитии инфекционных осложнений)

Если у больного после второго курса индукции на 14 или 21 день в контрольном пунктате костного мозга определяется более 5% бластных клеток, то рекомендуется выполнить повторную пункцию костного мозга через 7 дней. Если в следующем пунктате процент бластных клеток остается увеличенным, то констатируется резистентная форма острого лейкоза, и больной переводиться на протоколы лечения рефрактерных ОМЛ:

18-45 лет:

Ø При наличие донора проведение курса FLAG

Ø При отсутствии донора проведение курса HAI

46-55 лет:

Ø Проведение курса по схеме: 7+3 Ida

> 55 лет:

Ø При ECOG<3 баллов, пациенту проводиться 5+2 Ida

Ø При ECOG>3 баллов, пациенту проводиться терапия «малыми доза цитозара» или 6-МП (также возможно применение исследовательских протоколов лечения).

Приустановление диагноза ОМЛ всем пациентов и сибсам обязательно провести HLA-типирование (среднее разрешение).