Индукция ремиссии

Стандартным режимом индукции ремиссии у пациентов в возрасте 18-60 лет является схема 7+3: антрациклины (даунорубицин не менее 60 мг/ или идарубицин 10-12 мг/м² м² или митоксантрон 10-12 мг/м² в течение 3-х дней) и цитарабин в течение 7 дней в дозе 100-200 мг/м² в виде продленной внутривенной инфузии. Данный режим позволяет добиваться ремиссий у 60-80% молодых взрослых и 40-60% пожилых. [7]

У пациентов моложе 50 лет повышение дозы даунорубицина привело к увеличению частоты ремиссий (59% vs 74%) и медианы общей выживаемости (19 месяцев vs 34 месяца) без увеличения токсичности и летальности [8]. В группе с неблагоприятными цитогенетическими аномалиями различия в общей выживаемости были статистически незначимы. У пациентов старше 50 лет существенного увеличения частоты ремиссий и выживаемости не наблюдалось. У пациентов в возрасте 60-65 лет повышение дозы даунорубицина до 90 мг/м² сопровождалось повышением вероятности достижения ремиссии после первого курса, но не повлияло на общую выживаемость. [9]

В исследовании AML-10 было проведено сравнение эффективности различных антрациклинов в индукции и консолидации и сделан вывод о большей безрецидивной выживаемости при терапии идарубицином и митоксантроном, однако в исследовании использовался даунорубицин в дозе 50 мг/м²[10]. Кроме того, в исследовании не получено различий в частоте достижения ремиссии ни в одной группе.

Антрациклины и антрациклиноиды играют важную роль в терапии ОМЛ, их оптимальные дозы еще нуждаются в уточнении, но эти препараты являются достаточно токсичными. В протоколе Гематологического научного центра (г.Москва) ОМЛ-01.10 была использована высокая суммарная доза антрациклиновых антибиотиков (720 мг/м²), что сопровождалось продолжительными периодами миелосупрессии и требовало увеличения межкурсовых интервалов и модификации протокола у 28% пациентов [11] Известно, что в отдаленном периоде повышение суммарной дозы доксорубицина с 450 до 600 мг/м² приводит к увеличению частоты сердечной недостаточности с 3,3% до 8,7%. [12]

Никакие другие изменения схемы (увеличение дозы цитарабина, добавление этопозида, флударабина и др.)не привели к повышению её эффективности [13].

Как показал ряд клинических исследований, праймирование гемопоэтических клеток с помощью ростковых факторов потенциально может привести к увеличению частоты ремиссии и безсобытийной выживаемости у пациентов группы промежуточного риска [14,15,16,17]. Использование Г-КСФ и ГМ-КСФ с целью повышения чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии в рутинной практике не рекомендуется.

Как американские, так и европейские исследовательские группы применяют для индукции ремиссии у пожилых пациентов схему 7+3, причем в некоторых трайлах с эскалацией дозы даунорубицина до 90 мг/м² у пациентов в возрасте до 65 лет [4, 18, 19]. Альтернативными режимами, особенно при плохом соматическом статусе являются малые дозы цитозара и гипометилирующие агенты. При использовании Ara-C в дозе 10 мг/м² 2 раза в сутки подкожно в течение 10 дней 1 раз в месяц ремиссия достигается в 18% случаев и однолетняя выживаемость составляет 25%. [20] Гипометилирующие агенты могут использоваться в монотерапии или в сочетании с цитостатиками.