Рекомендации по профилактике инфекционных осложнений

Ø Ко-тримоксазол (бисептол, бисептрим) 3 раза в неделю (понедельник,вторник, среда) в один прием в дозе 5 мг/кг по триметоприму или 20 мг/кг по сульфаметоксазолу peros – при терапии глюкокортикостероидами.

Ø Уход за ротовой полостью: 6-10 раз в день полоскание полости рта дезинфицирующими (например, водным раствором хлоргексидина 0,05%, или Йодинол (Повидон-йод) в разведении 1:10).

Ø Тщательный, но щадящий уход за зубами и деснами; ограничение использования даже мягких зубных щёток; рекомендуется отдавать предпочтение ротовому душу; при тромбоцитопении или ранимых слизистых использование зубных щёток должно быть исключено.

Ø Профилактика запоров и пареза кишечника:возникновение запоров и пареза кишечника благоприятствует росту бактерий и грибов в толстом кишечнике и инвазии их в слизистые, особенно при повреждении последних цитостатиками. Следовательно необходимо уделять самое пристальное внимание ежедневной дефекации. При запорах лактулоза peros (или другие слабительные препараты), если возможно - очистительная клизма.

Ø Дезинфекция кожи: ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором хлоргексидина.

При уровне лейкоцитов< 1 × 10⁹/л – у пациентов в период индукции и после высокодозной консолидации к лечению рекомендуется добавить Ципрофлоксацин в дозе 500 мг в 2 приема. При назначении парентеральных антибиотиков терапия Ципрофлоксацином прекращается

Ø Необходима ежедневная дезинфекция места пребывания больного с помощью дезрастворов.

Ø Обязательна личная гигиена родителей и посетителей, мытье рук персонала при входе в палату (бокс).

Ø Желательно наличие в палатах воздухоочистителей (HEPA фильтры) в период миелотоксического агранулоцитоза.

Ph+ALL-2013 Kz: протокол диагностики и лечения острого Ph позитивного лимфобластного лейкоза у взрослых

Пациенты с Phпозитивным ОЛЛ нуждаются в терапии ингибиторами тирозинкиназ и аллогенной трансплантации ГСК в первой ремиссии и продолжении терапии ТКИ в посттрансплантационном периоде [57].

В прошлом индукционная терапия Ph позитивных и негативных ОЛЛ не различалась. Частота достижения ремиссий при наличии t(9;22) была ниже и составляла 60-80% и продолжительность ремиссий была короткой – около 9 месяцев. [58,59] Добавление иматиниба в дозе 400-600 мг к индукционной химиотерапии по различным протоколам позволило повысить частоту ремиссий до 90-100% [57]. В большинстве протоколов пациенты получали иматиниб с начала индукции. В исследовании GRAAPH-2003 пациенты, которые отвечали на терапию кортикостероидами, получали иматиниб во время консолидации в дозе 600 мг в течение 90 дней. Пациенты, не ответившие на кортикостероиды или химиотерапию с 8 или 15 дня, также получали иматиниб в дозе 800 мг в сочетании с винкристином и дексаметазоном. 31% пациентов были чувствительны к кортикостероидам и достигли ремиссии без добавления ТКИ, причем у 9% ремиссия была молекулярной. [60] У 64% пациентов ремиссия была получена после включения в схему терапии иматиниба.

В исследовании GRAPH-2005 было проведено сравнение терапии иматинибом 800 мг в сочетании с дексаметазоном и винкристином против hyperCVAD + иматиниб [61]. В первой группе 100% пациентов достигло ремиссии заболевания против 95% во второй группе. Большинству пациентов в этом исследовании проведена ТКМ и двухлетняя общая выживаемость составила 62%. При этом летальные исходы наблюдались только у пациентов, которым проводилась терапия в режиме hyperCVAD. Иматиниб можно применять в индукционных схемах с меньшей токсичностью, что позволяет снизить раннюю летальность менее 5%, что особенно актуально у пациентов старшей возрастной группы.

После достижения ремиссии при наличии совместимого или альтернативного донора пациентам с Ph позитивным ОЛЛ рекомендуется проведение трансплантации ГСК. При невозможности выполнения ТКМ продолжается стандартная химиотерапия в сочетании с ТКИ и мониторинг МРБ.

Описание химиотерапии по протоколу Ph+ALL-2013 Kz

Индукция ремиссии при Ph+ В-ОЛЛ имеет 2 варианта (Рисунок 6).

В 1м случае используется ингибиторы тирозинкиназ – Иматиниб в дозе 400-600 мг/м² внутрь 7-36 дни. В период 7-28 дни вводится Дексаметазон, в дозе 6 мг/м² в/в. В данном случае люмбальные пункции проводятся с 1 дня, далее – 1 раз в неделю: в 1, 7, 14, 21, 28, 35 дни, всего 6 пункций. На 36 день курса проводится пункция костного мозга, с последующим цитологическим и цитогенетическим исследованием материала и контролем МРБ.

Во втором случае, курс Индукции I проводится без Иматиниба.

Рисунок 6. Схема протокола Ph+ALL-2013 Kz

Курс Индукция I фаза начинается с 8го дня. Дексаметазон, из расчёта 8 мг/м² вводится в качестве внутривенной инфузии. Проводится 3 введения Даунорубицина в дозе 45 мг/м² в виде короткой (15 мин) внутривенной инфузии, кратностью 1 раз в неделю (в 8, 15, 22 дни). Одновременно с Даунорубицином вводится Винкристин в дозе 2 мг в/в болюсно. Люмбальные пункции проводятся с 0 дня, кратностью 1 раз в неделю: в 0, 7, 14, 21, 28 и 35 дни, всего 6 пункций.

На 36 день курса проводится пункция костного мозга, с последующим цитологическим и цитогенетическим исследованием материала и контролем МРБ.

При верификации Ph+ В-ОЛЛ всем пациентам необходимо проводить HLA-типирование и поиск потенциальных доноров. При наличии HLA-совместимого донора пациентам необходимо проводить аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток после проведения курса Консолидация I. При отсутствии HLA-совместимого донора пациентам проводят лечение согласно протоколу лечения острого Ph позитивного лимфобластного лейкоза у взрослых. После завершения Консолидации III пациентам проводится поддерживающая терапия: Иматиниб+6-МП+МТХ.

Таблица 25. Протокол Ph+ALL-2013 Kz