Протоколы GMALL

В Германии имеется развитая сеть гематологических клиник и несколько крупных исследовательских групп, разрабатывающих протоколы терапии ОЛЛ. В нашей стране наибольшей популярностью пользуются модифицированные протоколы GMALL (от англ. GermanMulticenterStudyGroupforAdultAcuteLymphoblasticLeukemia – Немецкая многоцентровая исследовательская группа по острому лимфобластному лейкозу взрослых) в основном 80-х, начала 90-х годов, созданные при участии профессора Дитера Хелцера. Зачастую среди отечественных гематологов различные протоколы этой исследовательской группы не дифференцируются, называясь обобщенно «по Д. Хелцеру». Эволюция протоколов GMALL является фактически историей становления современных подходов к терапии ОЛЛ у взрослых и заслуживает более подробного рассмотрения.

По протоколам GMALL с 1978 года пролечено более 4500 пациентов. Количество центров-участников возросло с 25 в 1981 году до 120 в 2008 году. В настоящее время группой завершено 7 исследований по лечению denovo ОЛЛ у взрослых, проводится восьмое. Основной целью всех исследований было увеличение продолжительности ремиссии и выживаемости. Более детализовано цели исследований, и количество ректурированных пациентов представлено вТаблица 2.

Таблица 2.Исследования GMALL

Исследование	Период	Цели	Количество пациентов (примерно)
01/81	1978-1983	Использование модифицированного детского протокола у взрослых с ОЛЛ
02/84	1983-1987	Стратификация пациентов на стандартную и высокую группу риска; интенсификация консолидации для пациентов высокой группы риска; B-NHL81 протокол для зрелоклеточного B-ОЛЛ
03/87	1987-1989	Высокие дозы цитозара/митоксантрона, как консолидация для пациентов высокого риска; B-NHL84 протокол для зрелоклеточного В-ОЛЛ
04/89	1989-1993	Расширение диагностической базы (цитогенетика, молекулярная генетика); Рандомизированная оценка высокодозной консолидации у пациентов группы высокого риска; аллогенная трансплантация ГСК у всех пациентов группы высокого риска в первой ремиссии
05/93	1993-1999	Риск-адаптированная интенсифицированная консолидация; рандомизированная оценка стандартной и интенсифицированной поддерживающей терапии; пилотное исследование минимальной остаточной болезни; протокол B-NHL90 для зрелоклеточного В-ОЛЛ и неходжкинских В-лимфом
06/99	1999-2003	Пилотное исследование для GMALL 07/2003
07/2003	2003-2010	Сокращенная и интенсифицированная индукционная терапия; оценка комбинированной стратификации риска на основании стандартных факторов риска и минимальной остаточной болезни; риск-адаптированная постремиссионная терапия; трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (родственная и неродственная аллогенная, аутологичная) у пациентов высокого и очень высокого риска
08/2010	2010-продолжается	-	-

Дизайн семи исследований GMALL представлен на схеме (Рисунок 1). Можно видеть, что первоначальное усложнение протокола в виде увеличения групп сравнения, достигшее максимума к GMALL 05/93 вновь сменилось на более простой дизайн. Это связано с тем, что появилось понимание необходимости проведения трансплантации ГСК у пациентов из группы высокого риска уже в первой ремиссии. Второй момент, приведший к упрощению протоколов 06/99 и 07/2003 – это исключение специального рукава исследования для острого Т-ОЛЛ. Тем не менее, возврат к определенному минимализму ранних протоколов произошел на значительно более высоком уровне. Все курсы консолидации являются высокодозными и интенсивность химиотерапевтического воздействия, а соответственно вероятность токсических и инфекционных осложнений на этих протоколах существенно возрастают.

Рисунок 1. Схема дизайна исследования протоколов GMALL (по [5-11])

Исследования GMALL 01/81-04/89

В ранних исследованиях проводилась 8-ми недельная индукция ремиссии, состоящая из двух фаз с некоторыми небольшими модификациями [11]. Все пациенты получали предфазу и поддерживающую терапию метотрексатом и 6-меркаптопурином в течение 2,5 лет.

Первый протокол (Таблица 3) был достаточно прост и состоял из трех этапов – 8- ми недельной индукции, 6-ти недельной реиндукции и поддерживающей терапии меркаптопурином и метотрексатом в течение 2,5 лет. Реиндукция была короче на 2 недели и повторяла индукцию с небольшими изменениями – преднизолон был заменен на дексаметазон, меркаптопурин на тиогуанин, даунорубицин на доксорубицин.

Пятилетняя выживаемость составила 39%. Ремиссия была достигнута у 73,9% пациентов, после первой фазы индукции – у 59,8%. Летальность в период индукционной терапии - 11,1%.

Таблица 3. Протокол GMALL 01/81 [9]

Препарат	Доза	Дни
Индукция (Фаза I)
Преднизолон	60 мг/м2 внутрь	1-28
Винкристин*	1,5 мг/м2 в/в	1, 8, 15, 22
Даунорубицин	25 мг/м2 в/в	1, 8, 15, 22
L-аспарагиназа	5000 Ед/м2	1-14
Индукция (Фаза II)
Циклофосфамид	650 мг/м2 в/в	29, 43, 57
Цитозин-арабинозид	75 мг/м2 в/в	31-34, 38-41, 45-48, 52-55
6-Меркаптопурин	60 мг/м2 внутрь	29-57
Метотрексат	15 мг интратекально	31, 38, 45, 52
Реиндукция (фаза I)
Дексаметазон	10 мг/м2 внутрь	1-28
Винкристин	1,5 мг/м2 в/в	1, 8, 15, 22
Доксорубицин	25 мг/м2 в/в	1, 8, 15, 22
Реиндукция (фаза II)
Циклофосфамид	650 мг/м2 в/в
Цитозин-арабинозид	75 мг/м2 в/в	31-34, 38-41
Тиогуанин	60 мг/м2 внутрь	29-42
Поддерживающая терапия	(10-18, 29-130 недели)
6-меркаптопурин	60 мг/м2 внутрь	Ежедневно
Метотрексат	20 мг/м2 внутрь или в/в	Еженедельно

* максимальная доза 2 мг

Профилактика нейролейкоза проводилась интратекальным введением метотрексата в максимальной дозе до 15 мг 1 раз в неделю до 4х введений во II фазу индукции и краниальным облучением в дозе 24 Гр.

Протокол 01/81 продемонстрировал достаточно высокие, даже в сравнении с более современными протоколами других исследовательских групп показатели 5-ти летней выживаемости (≈ 40%) несмотря на полное отсутствие этапа высокодозной консолидации и элементов стратификации. Важной особенностью данного протокола являлась непрерывность лечения. Все дальнейшие модификации позволили увеличить показатель 5-летней выживаемости примерно на 15%. Однако, различия в результатах могли быть связаны с тем, что 73,6% рекрутированных пациентов, были моложе 35 лет и в этой группе 5-летняя выживаемость составила 43%, что существенно ниже результатов современной терапии в этой возрастной группе, особенно при терапии по педиатрическим протоколам или протоколам с интенсивной консолидацией.

В протокол GMALL 02/84 была введена стратификация на 2 группы риска, а для пациентов с высоким риском – ранняя (после индукции) и поздняя (после реиндукции) консолидация с использованием стандартных доз цитозин-арабинозида и тенипозида. Критерии стратификации на группы риска были выработаны на основании анализа данных первого исследования и в целом не потеряли актуальности до настоящего времени. Они включают возраст старше 35 лет, инициальный лейкоцитоз более 30 х10⁹/л, время до достижения ремиссии более 4-х недель, pro-B вариант ОЛЛ и Ph+ ОЛЛ.

Именно протокол GMALL 02/84 и аналогичная ему ветвь протокола GMALL 04/89 для стандартного риска пользуются наибольшей популярностью для лечения взрослых пациентов в Республике Казахстан. В тоже время эффективность этого протокола уступает современным – ремиссии достигают только 75% пациентов, 52% рецидивируют, ранняя летальность составляет 11%. Протокол GMALL 02/84 не должен применяться в клинической практике, поскольку не содержит терапевтических элементов и подходов, внедренных в последние три десятилетия.

Протоколы GMALL 03/87 и 04/89 достаточно похожи (Таблица 4). В обоих протоколах при лейкоцитозе более 25 х10⁹/л предусмотрена предфаза – винкристин 2 мг в/в однократно в первый день и преднизолон 60 мг/м² внутрь с 1 по 7 дни. 8-ми недельная индукция ремиссии полностью повторяет протокол GMALL 01/81 за исключением более высокой дозы даунорубицина (45 мг/м²) и смещением введения L-аспарагиназы на вторую половину первой фазы индукции. В протоколе 04/89 имеется дополнительное введение циклофосфамида на 43-й день. В реиндукции пациенты получают в отличие от предыдущего протокола не дексаметазон, а преднизолон.

Таблица 4.Протоколы GMALL 03/87 и 04/89 [10]

Препарат	Доза	Дни
Индукция (Фаза I)
Преднизолон	60 мг/м2внутрь	1-28
Винкристин	2 мг/м2в/в	1, 8, 15, 22
Даунорубицин	45 мг/м2 в/в	1, 8, 15, 22
L-аспарагиназа	5000 Ед/м2 в/в	15-28
Метотрексат	15 мг интратекально
Индукция (Фаза II)
Циклофосфамид	650 мг/м2в/в	29, 43 (04/89), 57
Цитозин-арабинозид	75 мг/м2 в/в	31-34, 38-41, 45-48, 52-55
6-Меркаптопурин	60 мг/м2 внутрь	29-57
Метотрексат	15 мг интратекально	31, 38, 45, 52
Реиндукция (фаза I)
Преднизолон	60 мг/м2 внутрь	1-28
Винкристин	2 мг/м2 в/в	1, 8, 15, 22
Доксорубицин	25 мг/м2 в/в	1, 8, 15, 22
Метотрексат	15 мг интратекально
Цитарабин	40 мг интратекально
Дексаметазон	4 мг интратекально
Реиндукция (фаза II)
Циклофосфамид	650 мг/м2 в/в
Цитозин-арабинозид	75 мг/м2 в/в	31-34, 38-41
Тиогуанин	60 мг/м2 внутрь	29-42
Метотрексат	15 мг интратекально
Цитарабин	40 мг интратекально
Дексаметазон	4 мг интратекально
Варианты консолидации
HD цитарабин/митоксантрон	(13-я неделя)
Цитарабин	3 г/м2 в/в (03/87)	1-4
	1 г/м2 в/в (04/89)	1-4
Митоксантрон	10 мг/м2 в/в (03/87)	2-6
	10 мг/м2 в/в (04/89)	2-5
HD метотрексат/L-аспарагиназа	(13, 15, 17 недели)
Метотрексат	1500 мг/м2 в/в за 24 часа
L-аспарагиназа	10 000 Ед/м2
Тенипозид/цитарабин	(31 и 35 недели)
Тенипозид	60 мг/м2 в/в	1-5
Цитарабин	75 мг/м2 в/в	1-5
Поддерживающая терапия
6-меркаптопурин	60 мг/м2 внутрь	Ежедневно
Метотрексат	20 мг/м2 внутрь или в/в	Еженедельно

Основные различия протоколов в фазе консолидации. В исследовании 03/87 пациенты высокого риска получали один курс высокодозной консолидации цитарабином (3 г/м², каждые 12 часов в виде 3-х часовой инфузии, 1-4 дни курса) и митоксантроном (10 мг/м² в/в 2-6 дни курса). Для пациентов, старше 50 лет, доза цитарабина была снижена до 1 г/м². Реиндукция и поддерживающая терапия проводилась аналогично GMALL 01/81.

В протоколе 04/89 для пациентов высокого риска при наличии совместимого донора была запланирована аллогенная трансплантация ГСК после завершения индукции. При отсутствии донора пациентов рандомизировали на две группы. Первая получала один курс высоких доз цитарабина и митоксантрон (13-я неделя), вторая – три курса высоких доз метотрексата (1,5 г/м² в/в в течение 24-х часов) и L-аспарагиназу (13, 15 и 17-я недели) (таблица 4). После реиндукции пациенты получали 2 курса консолидации тенипозидом (60 мг/м²) и цитарабином (75 мг/м²) внутривенно в течение 5 дней. С 39й недели начиналась поддерживающая терапия.

Профилактика нейролейкоза проводилась интратекальным введением триплетов. Кроме того, в протокол GMALL 04/89 входило облучение головы в дозе 24 Гр параллельно со второй фазой индукции. Краниальное облучение не приводило к уменьшению частоты нейрорецидивов [11].

Как и следовало ожидать, процент ремиссий при лечении по протоколам 03/87 и 04/89 существенно не изменился и составлял 75% и 81% соответственно. Частота рецидивов при лечении по данным протоколам снизилась с 55% (03/87) до 47% (04/89). Авторы исследования сделали вывод о том, что интенсификация постремиссионной терапии может улучшить прогноз при некоторых прогностически неблагоприятных вариантах. В частности при про-В-ОЛЛ медиана выживаемости при лечении по протоколу GMALL 03/87 составляла 571 день, а при лечении по протоколу 04/89 – 747 дней [10].

Исследование GMALL 05/93

В исследование было включено 1200 пациентов с медианой возраста 35 лет. Частота достижения полной ремиссии составила 83%. У пациентов из группы высокого риска интенсификация индукции и консолидации не улучшила количество полных ремиссий за исключением пациентов с про-В-ОЛЛ. Более широкое использование трансплантации костного мозга в первой ремиссии у пациентов из группы высокого риска привело к увеличению трехлетней безрецидивной выживаемости при Ph+ ОЛЛ с 9% (GMALL 04/89) до 21%. В группе пациентов старше 55 лет обращала внимание высокая летальность в процессе индукционной терапии (до 56 дня), составившая 17%. У пациентов с ОЛЛ более молодого возраста данный показатель не превышал 3-5%. В этой же группе был самый низкий показатель безрецидивной выживаемости. Если в течение 5 лет в ремиссии находились 47% пациентов из группы стандартного риска, 27% из группы высокого риска, то пациентов старше 55 лет было всего 16%.

Таким образом, было решено для пожилых пациентов, разработать протокол с меньшей токсичностью, для пациентов из группы высокого риска предусмотреть раннее проведение трансплантации костного мозга. Pro-B-ОЛЛ требует более интенсивной терапии, которая может улучшить прогноз при этом варианте, даже без трансплантации костного мозга.

Таблица 5.Протокол GMALL 05/93 [12]

Препарат	Доза	Дни
Индукция (Фаза I)
Преднизолон	60 мг/м2внутрь	1-28
Винкристин	2 мг/м2в/в	1, 8, 15, 22
Даунорубицин	45 мг/м2 в/в (30 мин)	1, 8, 15, 22
L-аспарагиназа	5000 Ед/м2 в/в (30 мин)	15-28
Метотрексат	15 мг интратекально
Индукция (Фаза II)
Циклофосфамид	1000 мг/м2в/в	29, 43, 57
Цитозин-арабинозид	75 мг/м2 в/в (1 ч)	31-34, 38-41, 45-48, 52-55
6-Меркаптопурин	60 мг/м2 внутрь	29-57
Метотрексат	15 мг интратекально	31, 38, 45, 52
Консолидация I
HDAC/MITOX
Цитозин-арабинозид	2 х 1000 мг/м2в/в (3 ч)	1-4
Митоксантрон	10 мг/м2 в/в (30 мин)	3-5 (2-5)
HDMTX/ASP
Метотрексат	1500 мг/м2в/в (24 ч)	1, 15
Аспарагиназа	10 000 Ед/м2 в/в	2, 16
6-Меркаптопурин	60 мг/м2 внутрь	1-5, 15-19
Реиндукция (фаза I)
Преднизолон	60 мг/м2 внутрь	1-28
Винкристин	2 мг/м2 в/в	1, 8, 15, 22
Доксорубицин	25 мг/м2 в/в (30 мин)	1, 8, 15, 22
Метотрексат	15 мг интратекально
Цитарабин	40 мг интратекально
Дексаметазон	4 мг интратекально
Реиндукция (фаза II)
Циклофосфамид	1000 мг/м2 в/в
Цитозин-арабинозид	75 мг/м2 в/в (1 ч)	31-34, 38-41
Тиогуанин	60 мг/м2 внутрь	29-42
Метотрексат	15 мг интратекально
Цитарабин	40 мг интратекально
Дексаметазон	4 мг интратекально
Консолидация II
VM26/ARAC
Этопозид	100 мг/м2 в/в (1 ч)	1-5
Цитозин-арабинозид	150 мг/м2 (1 ч)	1-5
CYCLO/ARAC
Циклофосфамид	1000 мг/м2 в/в
Цитозин-арабинозид	500 мг/м2 (24 ч)

Исследования GMALL 06/99 и 07/2003

Протокол GMALL 06/99 был начат как пилотное исследование. Основная цель заключалась в разработке нового, более короткого и интенсивного режима индукции, построенному на новых принципах в сравнении с предыдущими протоколами. Основные отличия заключались в следующем:

1. Использование дексаметазона вместо преднизолона для повышения антилейкемического эффекта и профилактики нейролейкоза;

2. Предфаза с циклофосфамидом и кортикостероидами;

3. Использование G-CSF одновременно с химиотерапией;

4. Интенсификация введения даунорубицина – два двухдневных введения вместо четырех еженедельных;

5. Одно введение PEG-аспарагиназы вместо 14 введений L-аспарагиназы в индукции.

II фаза индукции и консолидация I остались без изменений. Пациентам с высоким и очень высоким (Ph+) риском планировалась аллогенная трансплантация ГСК в первой ремиссии. Пациенты со стандартным риском получали шесть курсов консолидации и реиндукцию. Поддерживающая терапия выбиралась в зависимости от наличия минимальной резидуальной болезни.

Таблица 6.Протокол GMALL 07/2003

Препарат	Доза	Дни
Предфаза		1-5 дни
Метотрексат	15 мг интратекально
Дексаметазон	10 мг/м2 внутрь	1-5
Циклофосфамид	200 мг/м2 в/в (1 ч)	3-5
Ритуксимаб (При CD20+ В-ОЛЛ)	375 мг/м2 в/в	6
Индукция (Фаза I)		6-10 дни
Дексаметазон	10 мг/м2внутрь	6-7 и 13-16
Винкристин	2 мг/м2в/в (болюс)	6, 13, 20
Даунорубицин > 55 лет	45 мг/м2 в/в в(15 мин) 30 мг/м2	6-7, 13-14
PEG-аспарагиназа > 55 лет	2000 Ед/м2в/в (2 ч) 1000 Ед/м2
G-CSF При инициальной нейтропении менее 500 /мкл	5 мкг/кг п/к	С 6 дня С 1 дня
Контроль ремиссии		26 (+ МРБ)
Индукция (Фаза II)		26-46 дни
Метотрексат	15 мг интатекально	28, 35, 42
Циклофосфамид	1000 мг/м2в/в (1 ч)	26, 46
Цитозин-арабинозид	75 мг/м2 в/в (1 ч)	28-31, 35-38, 42-45
6-Меркаптопурин	60 мг/м2 внутрь	33-53
G-CSF	5 мкг/кг п/к	С 26 дня
Облучение ЦНС	24 Гр	26-46
Контроль ремиссии		46 (+МРБ)
Консолидация I
Дексаметазон	10 мг/м2 внутрь	1-5
Виндезин	3 мг/м2 в/в (болюс) Max 5 мг
Метотрексат > 55 лет	1,5 г/м2 в/в (24 ч) 1 г/м2
Этопозид	250 мг/м2 (1 ч)	4, 5
Цитозин-арабинозид > 55 лет	2 х 2 г/м2 (3 ч) 2 х 1 г/м2
G-CSF	5 мкг/кг п/к	С 7 дня
Профилактика нейролейкемии (триплет)
Аферез ГСК	Все пациенты
Контроль ремиссии		71 (+ МРБ)
Консолидация II		16 неделя
Метотрексат > 55 лет	1,5 г/м2 в/в (24 ч) 1 г/м2	1, 15
PEG-аспарагиназа > 55 лет	2000 Ед/м2в/в (2 ч) 1000 Ед/м2	2, 16
6-Меркаптопурин	60 мг/м2 внутрь	1-7, 15-21
Контроль ремиссии		22 неделя
Реиндукция I		22 неделя
Преднизолон	60 мг/м2внутрь	1-14
Виндезин	3 мг/м2 в/в (болюс) Max 5 мг	1, 7
Доксорубицин	50 мг/м2 (15 мин)	1, 7
Профилактика нейролейкемии (триплет)		1, 15
Реиндукция II		24 неделя
Циклофосфамид	1000 мг/м2в/в (1 ч)
Цитозин-арабинозид	75 мг/м2 в/в (1 ч)	17-20, 24-27
Тиогуанин	60 мг/м2 внутрь	15-28
Контроль ремиссии		30 неделя (+МРБ)
Консолидация III		30 неделя
Метотрексат > 55 лет	1,5 г/м2 в/в (24 ч) 1 г/м2	1, 15
PEG-аспарагиназа > 55 лет	2000 Ед/м2в/в (2 ч) 1000 Ед/м2	2, 16
6-Меркаптопурин	60 мг/м2 внутрь	1-7, 15-21
Консолидация IV		36 неделя
Цитозин-арабинозид	1000 мг/м2 в/в (3 ч)	1, 3, 5
Профилактика нейролейкемии (триплет)
Контроль ремиссии		41 неделя
Консолидация V		41 неделя
Циклофосфамид	1000 мг/м2в/в (1 ч)
Цитозин-арабинозид	500 мг/м2 в/в (24 ч)
Профилактика нейролейкемии (триплет)
Консолидация VI		46 неделя
Метотрексат > 55 лет	1,5 г/м2 в/в (24 ч) 1 г/м2	1, 15
PEG-аспарагиназа > 55 лет	2000 Ед/м2в/в (2 ч) 1000 Ед/м2	2, 16
6-Меркаптопурин	60 мг/м2 внутрь	1-7, 15-21
Профилактика нейролейкемии (триплет)		52 неделя
Контроль ремиссии		52 неделя (+МРБ)

В исследование было включено 843 пациента с медианой возраста 36 лет. Частота полных ремиссий составляла 83%. Ранняя смертность – 7%. Использование в индукционной терапии дексаметазона увеличило вероятность достижения ремиссии. Снижение дозы дексаметазона привело к уменьшению летальности на фоне индукционной терапии за счет снижения частоты тяжелых инфекционных осложнений. Более раннее использование G-CSF привело к существенному уменьшению нейтропений III/IV степени и, вероятно, мукозитов [13]. Оптимизированный режим индукции использовался в протоколе GMALL 07/2003 и продолжает использоваться в протоколе GMALL 08/2010. Предварительные результаты подтверждают высокую эффективность модифицированного режима индукции – полные ремиссии достижимы в 89% случаев при ранней летальности 4% [13]. Дополнительными модификациями были использование иматиниба в процессе индукции при Ph позитивном ОЛЛ и ритуксимаба при В-ОЛЛ с экспрессией CD20.

Рисунок 2. Эволюция критериев высокого риска в исследованиях GMALL 02/84 - 07/2003

Одним из важных достижений Немецкой группы по изучению ОЛЛ у взрослых является разработка прогностических критериев заболевания, которые позволяют оптимизировать лечение. В течение 30 лет критерии, которые позволяли отнести пациента к группе высокого риска, менялись (рисунок), но два клинических критерия сохраняют актуальность до настоящего времени – лейкоцитоз более 30 х 10⁹/л и отсутствие ремиссии после завершения первой фазы индукции. Очень важным было введение в число критериев цитогенетических, молекулярно-генетических маркеров и, в последних исследованиях, минимальной резидуальной болезни.