Острый лимфобластный лейкоз

Острые лимфобластные лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови, характеризующуюся неконтролируемой пролиферацией в костном мозге, периферической крови и других органах незрелых лимфоидных клеток. Скорригированная по возрасту заболеваемость ОЛЛ составляет 1,6 на 100 000 населения в год [1]. ОЛЛ является наиболее частым видом острого лейкоза у детей, составляя 70-80%. С возрастом его частота снижается. В возрасте старше 45 лет диагностируется около 23% случаев ОЛЛ.

В лечении острых лимфобластных лейкозов у взрослых пациентов за последние десятилетия имеются существенные достижения. При этом результаты лечения ОЛЛ напрямую зависят не только от химиотерапевтического протокола, но и от условий и возможностей для проведения сопроводительной терапии и в некоторых случаях своевременности выполнения трансплантации костного мозга. [2, 3]

Возможности для проведения адекватной сопроводительной терапии значительно варьируют в зависимости от страны и различных регионов одного государства. В СНГ крупные кооперативные исследования протоколов терапии ОЛЛ проводятся в Российской Федерации (Паровичникова Е.Н., Давидян Ю.Р., Савченко В.Г.). Как показывают данные российских исследователей, постремиссионное выхаживание пациентов с ОЛЛ в регионах России и крупных гематологических центрах значительно различается. Смерть в период ремиссии у больных с ОЛЛ в Гематологическом научном центре (г.Москва) при лечении по протоколу ОЛЛ-2005 составляла 11%, в регионарных гематологических центрах – 40% [4]. Как справедливо отмечают авторы протокола ОЛЛ-2005, этот показатель не поддается никакой критике, но может указывать на два факта – недостаточность сопроводительной терапии и недостаточный опыт команды в выполнении протоколов выхаживания при использовании агрессивных курсов консолидации ремиссии (7-дневный RACOP) протокола ОЛЛ-2005.

В Республике Казахстан ко второму десятилетию XXI века ситуация с лечением взрослых пациентов, страдающих ОЛЛ, является чрезвычайно сложной. Во-первых, не применяются или применяются в неполном объеме современные протоколы лечения ОЛЛ. Используются или протокол GMALL (BFMT) 02/84 или 04/89 или российские исследовательские протоколы ОЛЛ-2009/ОЛЛ-2005. При этом, несмотря на то, что интенсивность постремиссионной терапии российских протоколов ниже, чем зарубежных протоколов (например, групп GMALL, BFM, M.D.AndersonCancerCenter и др.), далеко не во всех регионах Республики, имеются возможности в полном объеме провести курсы консолидации ремиссии. Во-вторых, не ведется учет пациентов с ОЛЛ, проводимой им химиотерапии и её результатов. Такие важные показатели эффективности лечения, как частота достижения полных ремиссий, частота первичной резистентности, пятилетняя общая и бессобытийная выживаемость взрослых пациентов с ОЛЛ в Республике неизвестны. В-третьих, не во всех регионах используются такие важные методы диагностики, как проточная цитометрия и цитогенетическое исследование костного мозга, что затрудняет проведение стратификации пациентов, выбор терапии и оценку результатов. В-четвертых, следствием всех вышеперечисленных проблем является отказ от использования или несвоевременное проведения пациентам с ОЛЛ трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. И, наконец, в Республике не налажена оценка минимальной резидуальной болезни, значение которой для планирования постремиссионной терапии сложно переоценить.

Отдельной проблемой являются В- и Т-лимбобластные лимфомы, которые требуют химиотерапии аналогичной той, что проводится при острых лимфобластных лейкозах, но традиционно наблюдаются и проходят лечение в онкологических диспансерах по другим программам.

С целью решения данных проблем сотрудниками отделения гематологии АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи» Национального медицинского холдинга (г.Астана), совместно с отделением гемобластозов РГКП «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» (г.Алматы) был на основании анализа международного опыта был разработан протокол лечения взрослых пациентов с острым лимфобластным лейкозом. Автор основных идей протокола ­профессор Франкфуртского Университета Дитер Хельцер. Пилотная версия протокола (ALL-2012 Kz) была обсуждена на рабочем совещании главных гематологов Республики Казахстан 29.04.2011 и Международной научно-практической конференции «Перспективы трансплантации костного мозга и лечения онкогематологических заболеваний в Республике Казахстан» 21.09.2011. В течение 2012 года по протоколу на базе АО «РНЦ НМП» было проведено лечение у 8 пациентов. На основании полученного опыта протокол был модифицирован, разработан подвариант для лечения Ph+ ОЛЛ. Условно разработанные протоколы названы ALL-2013 Kz и Рh+ALL-2013 Kz для PhпозитивногоВ-ОЛЛ. Внедрение данных протоколов может рассматриваться как первый этап совершенствования медицинской помощи пациентам с ОЛЛ и внедрения международных стандартов.

Единого протокола по лечению ОЛЛ не существует, и подходы могут быть диаметрально противоположны, но приводить к сопоставимым конечным результатам. Поэтому, помимо собственно протокола ALL-2013 Kz мы привели, насколько это было возможно подробно, протоколы терапии ОЛЛ наиболее крупных исследовательских групп, в том числе GMALL, M.D. AndersonCancerCenter и Российской кооперативной группы по изучению острых лейкозов.