Гипокалиемия повышает электрическую неста­бильность миокарда, способствует развитию разнообразных на­рушений ритма сердца, еще более усугубляя течение хронической СН

Клинические формы, принципы лечения и профилактики

Острая левожелудочковая недостаточность.

- это острая сердечная недостаточность, обусловленная островозникшим нарушением систолической и (или) диастолической функции левого желудочка и характеризующаяся клинической симптоматикой остро

развившегося венозного застоя в МКК.

Этиология.

ОИМ

Воспалительные заболевания миокарда

Кардиомиопатии

Внезапно возникшая перегрузка левого желудочка вследствие выраженного

роста сопротивления изгнанию крови в аорту (гипертонический криз при

эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии, нефриты);

Внезапно возникшая перегрузка левого желудочка объемом при увеличении

объема циркулирующей крови (массивные внутривенные инфузии);

Быстро наступившая и выраженная декомпенсация хронической сердечной недостаточности

Остро возникшие тяжелые нарушения ритма

Травмы сердца

Сердечная астма

Отек легких

приступ инспираторной одышки (уду­шья) с отрывистым сухим кашлем, наступающий чаще в покое (ночью); частое поверхностное дыхание; вынужденное положение в постели со спущенными ногами; акроцианоз и бледность кожи; пульс нитевидный, аритмичный (экстрасистолия или пароксизмальная тахикардия); тахикардия; гипотония; глухость тонов и эмбриокардия, протодиастолический ритм галопа, акцент 2 тона на легочной артерии; мелкопузырчатые хрипы и крепитация в нижних отделах легких; рентгенологические признаки венозного застоя, венозное полнокровие, расширение корней легких

клокочущее дыхание, на расстоянии слышны крупнопузырчатые влажные хрипы, проводящиеся с трахеи и крупных бронхов (симптом "кипящего самовара") ортопноэ, акроцианоз, холодный пот, нитевидный, аритмичный пульс, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, протодиастолический ритм галопа, акцент 2 тона на легочной артерии, крепитация и влажные хрипы над легкими

Острая правожелудочковая недостаточность

- это острая сердечная недостаточность, обусловленная остро возникшей дисфункцией правого желудочка и характеризующееся клинической симптоматикой остро развившегося венозного застоя в БКК

Этиология

ТЭЛА

Распространенный ИМ правого желудочка

ИМ левого желудочка с вовлечением межжелудочковой перегородки и ее разрывом

Тампонада сердца

Клапанный пневмоторакс

Астматический статус

Массивный экссудативный плеврит

Тяжелая пневмония

Клиника

- набухание шейных вен (особенно на вдохе - симптом Куссмауля)

- патологическая пульсация в эпигастральной области и во 2 межреберье слева от грудины

- тахикардия, расширение правой границы сердца, акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии, систолический шум над мечевидным отростком повышение ЦВД

Положительный симптом Плеша ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка

полусидячее положение в постели; выраженный цианоз лица, шеи, конечностей

отеки на ногах, часто асцит и гидрото­ракс, увеличение и болезненность печени; пульс учащен, ма­лого наполнения; артериальное давление снижено

Лечение острой СН.

Больному необходимо обеспечить строгий постельный ре­жим и полусидячее или сидячее (со спущенными ногами) поло­жение в кровати. Снятие приступа острой СН начинается с назначения средств, увеличивающих сократительную спосо­бность миокарда и уменьшающих гипоксию. Для этого внутри­венно вводятся сердечные гликозиды, обладающие быстрым кардиотоническим действием (0,5 — 0,75 мл 0,05%-ного ра­створа строфантина или 1 мл 0,06% -ного раствора коргликона в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 — 20 — 40%-ного раствора глюкозы).

Для борьбы с гипоксией необходимы ингаляции увла­жненного кислорода, лучше через катетер, введенный в полость носа на 8 — 10 см.

Уменьшает гипертензию малого круга и снимает рефле­кторный бронхоспазм внутривенное введение 5 — 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина. Для подавления кардиопульмональных рефлексов и возбуждения дыхательного центра, снятия одышки и уменьшения потребности в кислороде вводят подко­жно или внутривенно 1 мл 1%-ного раствора морфина гидро­хлорида, 1 — 2 мл 1 — 2%-ного раствора промедола.

С целью уменьшения объема циркулирующей крови и де­гидратации легких назначают диуретические препараты — фуросемид в дозе 40 — 120 мг, этакриновую кислоту в дозе 50 — 100 мг, которые вводятся внутривенно вместе с сердечными гликозидами, эуфиллином и др.

При возникновении угрозы отека легких для ликвидации гипертензии малого круга кровообращения — снижения гидро­статического давления и сокращения венозного возврата — ис­пользуются нейролептические и антигистаминные средства и ганглиоблокаторы. С этой целью внутривенно медленно вводят 1 — 2 мл 0,005%-ного раствора фентанила и 2 — 4 мл 0,25%-ного раствора дроперидола. Они комбинируются с димедролом (1 — 2 мл 1%-ного раствора) или супрастином (1м л 1%-ного раствора).

При острой СН в сочетании с высокой артериальной гипертензией целесообразно применение ганглиоблокаторов. Внутривенно медленно вводят 0,5 — 1 мл 5%-ного раствора пентамина или 2,5%-ного раствора бензогексония в 20 —40 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вливание осуще­ствляется под постоянным контролем артериального давления.

Значительное уменьшение проницаемости капилляров и объема циркулирующей крови достигается с помощью подклю­чения осмотических диуретиков: 60 — 90 г мочевины раство­ряют в 150 — 225 мл 10%-ного раствора глюкозы и вводят со скоростью 60 капель в 1 мин. Осмотический диурез можно вызывать и с помощью вводимого внутривенно капельно ра­створа маннитола (30 г на 200 мл 5%-ного раствора глюкозы). Уменьшению проницаемости капилляров способствуют глюкокортикоиды. Вводят преднизолон в дозе 15 — 30 мг или гидрокортизон в дозе 150 — 200 мг в изотоническом растворе натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно.

При отеке легких отсасывают выделения из верхних дыха­тельных путей, а затем используют пеногасители (вдыхание па­ров 70 — 96%-ного раствора этилового спирта или 10%-ного спиртового раствора антифомсилана). Для уменьшения вено­зного притока к правому желудочку и малому кругу кровообра­щения накладывают жгуты на конечности.

305Кислотно-щелочное равновесие восстанавливается введе­нием натрия гидрокарбоната.

После снятия приступа острой СН, больному назначается соответствующая плановая терапия.

Хроническая СН.

Хроническая СН (недостаточность кро­вообращения) развивается постепенно, имеет стадийное тече­ние. В соответствии с классификацией недостаточности кровообращения (Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, 1936) в те­чении хронической СН выделяют три стадии.

I стадия, начальная, или скрытая, характеризуется истоще­нием компенсаторно-приспособительных механизмов, что обнаруживается только в условиях физической нагрузки, психо­эмоционального перенапряжения или во время острого инфекционно-воспалительного процесса (грипп, пневмония). Как правило, эти начальные проявления имеются почти у всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и выражаются повышенной утомляемостью, одышкой и тахикардией при фи­зической нагрузке. Нарушение ритма сердечной деятельности у этих больных бывает редко.

Ф.И.Комаров, Л.И.Ольбинская (1978), Н.М.Мухарлямов (1978) в этой стадии выделили ранний (доклинический) период, при котором неадекватность функции сердца выявляется лишь на фоне чрезвычайных нагрузок или обнаруживается во время проведения функциональных проб. Это было продиктовано тем, что главной задачей врача-терапевта, еще раз подчеркнем, является как можно более раннее выявление признаков хрони­ческой СН. Поэтому при наличии соответствующих жалоб, внешних признаков утомления (одышка, потливость, тремор пальцев, цианоз кончика носа, губ) и медленном восстановле­нии исходного состояния пациента (более 10 мин после нагру­зки) следует заподозрить начальную стадию хронической СН. При перкуссии сердца у этих больных можно выявить увеличе­ние его размеров. Пальпация пульса и аускультация сердца по­зволяют определить тахикардию, нарушение сердечного ритма, наличие шумов и т.д.

В выявлении раннего периода хронической СН могут по­мочь простые и легковыполнимые в амбулаторных условиях функциональные пробы — трехступенчатая проба Мастера и проба с 20 приседаниями.

II стадия, выраженная, или длительная, характеризуется стойким нарушением компенсаторно-приспособительных воз­можностей организма: стойким снижением ударного (систоли­ческого) и минутного объема крови, увеличением объема (массы) циркулирующей крови, повышением венозного давле­ния, венозным застоем в малом и большом круге кровобращения, гипоксией, а также изменением водно-солевого обмена. В этой стадии выделяется два периода — II А и II Б.

Первый период (стадия II А) можно назвать началом дли­тельной стадии. Застойные явления обычно имеются в одном из кругов кровообращения в малом или большом (соответственно лево- или правожелудочковый тип недостато­чности). В этом периоде наблюдаются нарушения кровообра­щения и функций внутренних органов. Они появляются, в основном, после перенапряжения или обострения основного заболевания, но под влиянием покоя и соответствующего лече­ния постепенно исчезают. Это период полных обратимых изме­нений. Клинически у таких больных при нагрузках отмечаются одышка, акроцианоз, небольшие отеки голеней и стоп. Размеры сердца увеличены, наблюдается тахикардия, иногда аритмия. Имеется незначительное увеличение печени. При пальпации в правом подреберье печень болезненна, выступает из-под ребе­рного края на 2 — 3 см. В некоторых случаях можно обнару­жить единичные влажные хрипы в нижних отделах легких, а рентгенологически отмечается усиление легочного рисунка и корней легких застойного характера.

Второй период (стадия II Б ) характеризуется стойкими глу­бокими нарушениями кровообращения в большом и малом круге. Наряду с функциональными отмечаются и дистрофиче­ские изменения внутренних органов. Признаки сердечной не­достаточности даже в покое четко выражены. Этот период завершает вторую стадию хронической СН и поэтому еще называется конечным. Больные хуже поддаются лечению, и полного восстановления функций сердца и трудоспособности не бывает. В этой стадии отмечается разнообразный «разверну­тый» симптомокомплекс хронической СН. Отмечается одышка в покое, в связи с чем больные занимают сидячее положение, значительный акроцианоз, массивные отеки голеней и стоп. У большинства больных развивается мерцательная аритмия, чаще всего тахиаритмической формы, тоны сердца становятся более глухими, размеры его увеличиваются. Печень большая, пло­тная, с округлым или слегка заостренным краем, болезненная при пальпации, выступает из-под реберного края на 6 — 8 — 10 см. Нередко при значительной портальной гипертензии и за­стое появляется асцит. Застойные явления в легких обнаружи­ваются постоянно в виде влажных хрипов в нижних отделах и уплотнения корней легких, выявляемого при рентгенологическом исследовании. В наиболее тяжелых случаях можно наблю­дать появление жидкости в плевральных полостях — гидрото­ракс, а также в полости перикарда — гидроперикард.

Длительной интенсивной терапией сердечными гликозидами и мочегонными средствами накопление жидкости в поло­стях можно ликвидировать, при этом значительно уменьшаются или исчезают отеки, в то же время застойное полнокровие пе­чени является стойким и размеры ее хотя и уменьшаются, но не достигают нормальной величины.

В этой стадии, как правило, больные стойко нетрудоспо­собны, т.е. являются инвалидами по основному заболеванию.

III стадия, конечная, или дистрофическая, характеризуется тяжелыми расстройствами кровообращения, тканевого обмена и функций всех органов с развитием в них выраженных необра­тимых морфологических изменений. В связи с достижениями в лечении хронической СН и возможностью определенной стаби­лизации и относительной обратимости патологического процес­са в третьей стадии также выделяют два периода — IIIA и IIIБ.

Первый период (стадия IIIA) — относительно обратимый.

Вто­рой период (стадия IIIБ), характеризуясь прогрессирующим те­чением и мало совместимыми с жизнью изменениями в органах, называется терминальным, или необратимым. В этой стадии в результате нарушения функции пищеварительной си­стемы развивается тяжелое истощение больных (сердечная ка­хексия), функции печени — сердечный цирроз, функции почек — нефроангиосклероз, тяжело нарушаются функции эндокрин­ной и центральной нервной систем. Клиническая картина забо­левания весьма характерна: больные занимают вынужденное сидячее или полусидячее положение из-за выраженной одышки в покое. Они истощены, кожа бледная, дряблая, отмечается значительный акроцианоз, массивные отеки нижних конечно­стей, поясницы — анасарка. Размеры сердца у этих больных значительно увеличены за счет миогенной дилатации — кардиомегалия; тоны ослаблены или глухие, ритм сердечных сокращений в большинстве случаев неправильный — тахикар­дия и мерцательная аритмия. Печень плотная, значительно уве­личена в размерах, край ее острый, выступает из подреберья на 8 — 10 см.

После проведенного лечения размеры печени не уменьша­ются, что указывает на цирротические изменения. В связи с кардиальным циррозом печени и значительным повышением портального давления асцит резко выражен, стойкий, плохо поддается воздействию мочегонных средств. Застой крови в легких также выражен, особенно в нижних отделах, может быть укорочен перкуторный звук, ослаблено дыхание, появляются влажные хрипы. Рентгенологически отмечается выраженный за­стой в корнях и паренхиме легких, жидкость в синусах, иногда — гидроторакс. Лечебные мероприятия дают лишь временное облегчение, процесс неуклонно прогрессирует и заканчивается летальным исходом.

Лечение хронической СН. Комплексное лечение больных с хронической СН включает в себя мероприятия по устранению ее причины (т.е. специфическое лечение ревматизма или иного поражения миокарда, гипертонической болезни или атероскле­роза, хронических воспалительных процессов в легких или эндокринных заболеваний) и симптоматические меры, направ­ленные на восстановление кровообращения.

Режим у больных с хронической СН должен быть физиче­ски и психологически щадящим. Он определяется тяжестью недостаточности кровообращения. В начальной стадии хрони­ческой СН необходимо исключить физические и нервные пере­напряжения, работу в ночную смену, рекомендуется 1 — 2-часовой отдых днем (полусидя), достаточный ночной сон (не менее 8 ч). Во IIА стадии больные нетрудоспособны, им реко­мендуется режим с длительным пребыванием в постели (полу­постельный). При нарушении кровообращения IIБ и III стадий обязателен строгий постельный режим в условиях стационара. По мере улучшения состояния больным разрешаются дозиро­ванные движения, назначается лечебная физкультура.

Лечебное питание (диетический стол 10, 10-а) больных с хронической СН направлено на повышение сократительной функции миокарда и на борьбу с отеками. Объем пищи, съедае­мой за один прием, должен быть небольшим, но питаться ну­жно не менее 4 — 5 раз в день. Последний прием пищи не позднее 21 часа.

Калорийность питания по мере утяжеления хронической СН должна снижаться. Так, у больных с I стадией хронической СН калорийность питания должна быть нормальной. Больным с тяжелой хронической СН наряду с уменьшением объема пиши снижают ее калорийность до 2300 — 1500 ккал.

Следует ограничить варенье, конфеты, пирожные, сладости, сахар (не более 2 кусочков или чайных ложек в день), макароны, пироги, булки. Хлеб желательно есть черный, 100 — 150 г в сутки. Углеводы рекомендуются в виде овощей и ягод (лучше сырых). Суточное употребление углеводов — 450 — 500 г. Продукты, содержащие белок (нежирные рыба и мясо, творог) должны составлять 100 — 120 г в день. Необходимо огра­ничивать жиры животного происхождения, увеличивая ежедне­вную дозу растительного масла.

В начальный стадии хронической СН количество поварен­ной соли не должно превышать 5 — 6 г в день, а жидкость во всех видах — 1 л/сут. Более резкое ограничение жидкости в этой стадии неоправдано из-за возможного появления слабо­сти, запоров и ухудшения выведения азотистых шлаков.

При тяжелой СН количество поваренной соли уменьшают до 1 — 2 г в день, а жидкости — до 500 — 600 мл/сут. В отдельных случаях (выраженные отеки, артериальная гипертензия) назначают бессолевой стол на 1 — 2 недели, 1 — 2 раза в неделю устраивают разгрузочные дни (молочные, творожные, яблочные и картофельные).

Пищевой рацион должен состоять из легкоусвояемых про­дуктов: молока, творога, нежирных сортов мяса и рыбы, ово­щей и фруктов, насыщенных витаминами и не содержащих грубой клетчатки, вызывающей вздутие кишечника. Мясо и рыбу желательно употреблять вываренными и в паровом виде. Мясной и рыбный бульоны нужно наполовину разбавлять во­дой. Лицам с нормально функционирующим кишечником можно включать в рацион овощные и фруктовые соки, чернослив, простоквашу, рис, морские продукты. Рекомендуются продукты, богатые солями калия: печеный картофель, курага, урюк, изюм и др. Следует воздерживаться от овощей, вызываю­щих метеоризм (редька, капуста, чеснок, лук, бобовые), а также от газированных напитков.

Запрещается алкоголь, крепкий чай, кофе и какао, так как они значительно возбуждают сердечную деятельность.

В начальной стадии нарушения кровообращения для вос­становления нормальной функции сердечно-сосудистой си­стемы достаточно отдыха и назначения успокаивающих средств. Для ограничения и смягчения эмоциональных нагрузок боль­ным можно систематически назначать настойку или отвар пустырника, настойку или отвар корня валерианы, настойку пиона, валокордин и корвалол. В более тяжелых случаях могут назначаться транквилизаторы; тазепам (оксазепам) по 0,01 г или диазепам (седуксен) по 0,005 г 1 — 2 раза в день. При бес­соннице — радедорм по 0,005 — 0,01 г на ночь. Седативные препараты должны применяться длительно, снотворные более короткое время — 1 — 2 недели.

Главное лекарственное средство при недостаточности кро­вообращения — сердечные гликозиды наперстянки, строфанта, ландыша и горицвета. В механизме действия этих лекарствен­ных средств удачно сочетается способность, с одной стороны, повышать тонус центров блуждающих нервов, снижать возбуди­мость сердечной мышцы и проводимость по ней электрических импульсов, замедлять темп сердечных сокращений, а с другой — непосредственно включаться в метаболизм миокарда и нор­мализовать обмен веществ в нем. При декомпенсации кровооб­ращения сердечные гликозиды назначают вначале 2 — 3 дня в «насыщающих» (т.е. средних или больших) дозах, затем при уменьшении тахикардии, отеков и увеличении диуреза дозу по­степенно снижают до поддерживающей и продолжают лечение длительно.

При недостаточности кровообращения в I и IIА стадиях хороший эффект оказывают настой горицвета и настойка май­ского ландыша. При тахикардии и отечном синдроме в стадиях IIА и IIБ показано лечение препаратами наперстянки: дигитоксин по 0,1 мг 2 — 3 раза, изоланид и дигоксин по 0,25 мг 4 — 6 раз в день. Дигитоксин — наиболее сильный из сердечных гликозидов, его эффект продолжается до 10 — 20 ч, он мало раздражает желудочно-кишечный тракт. В тяжелых случаях при значительной тахикардии, увеличении печени и особенно при анасарке рекомендуется внутривенно вводить строфантин по 0,5 — 1 мл 0,05%-ного раствора на 20Я5 растворе глюкозы. В тех же случаях, когда отсутствует учащение ритма сердца или имеется нарушение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, хороший эффект дает лечение коргликоном (по 2 мл 0,06%-ного раствора на 20%-ном растворе глюкозы).

Особое значение при лечении больных с хронической СН имеют мочегонные средства. Они назначаются в начальном пе­риоде как для профилактики отеков, так и для разгрузки орга­низма от избытка натрия и воды. Большинство из них относится к салуретикам (фуросемид, гипотиазид, урегит), уменьшающим реабсорбцию натрия и воды в различных уча­стках почечных канальцев. Фуросемид (лазикс) относится к на­иболее сильным мочегонным. Его назначают по 40 — 80 мг внутрь утром и днем, внутривенно в таких же дозах. Мочегон­ное действие фуросемида продолжается 3 — 4ч. При упорном отечном синдроме назначают другие мочегонные средства — верошпирон (альдактон), — которые в дозе 100 — 200 мг/сут (не менее 4 — 8 табл.) уменьшают выработку альдостерона. Все салуретики применяются в сочетании с препаратами калия, поскольку длительное применение мочегонных может привести к гипокалиемии. Для уменьшения периферического сосудистого тонуса и венозного притока к сердцу назначают перифе­рические вазодилататоры. Это прямые вазодилататоры, действу­ющие на гладкую мускулатуру сосудов, — нитраты (нитроглицерин, нитросорбит); блокаторы симпатоадреноловой системы (альфа-адреноблокаторы) — фентоламин, празозин; блокаторы ренин-ангиотензиновой системы — каптоприл; ан­тагонисты кальция — нифедипин, изоптин.

С целью улучшения метаболических процессов в миокарде назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, препа­раты калия, рибоксин, анаболические стероиды (ретаболил, ме-тандростенолон). Во всех случаях недостаточности кровообращения, особенно у лиц с хронической ишемической болезнью, кардиосклерозом, показаны дезагрегангы — трентал, агапурин, стугерон, кавинтон. Эти препараты улучшают микро­циркуляцию в тканях и должны применяться длительно, в ма­лых дозах.

При большом венозном застое эффективны кровопуска­ния (200 — 400 мл). При скоплении жидкости в плевральной и брюшной полостях показано ее удаление путем пункции. При тяжелой сердечной недостаточности эффективен плазмаферез.

Таким образом, в лечении больных с хронической СН ис­пользуется комплексный подход. При правильном лечении мо­жно добиться не только уменьшения степени декомпенсации и перевода из стадии ПБ в IIA или из ПА в стадию I, но и по­лного восстановления кровообращения.

Профилактика недостаточности кровообращения

Современные представления о причинах недостаточности сердца приводят к выводу, что профилактика СН должна включать в себя борьбу с атеросклерозом и артериальной гипертензией, инфекционными, инфекционно-аллергическими, вирусными, токсическими поражениями сердца, различными заболеваниями других органов и систем, а также факторами ри­ска. Нередко больные жалуются на плохое лечение, малую эф­фективность лекарств, не задумываясь при этом о своей роли в сохранении здоровья. В настоящее время две трети населения нашей страны не занимаются систематически физкультурой и спортом, каждый второй после 25 лет имеет избыточный вес (ожирение), слабо ведется борьба с курением. Все эти факторы способствуют развитию многих заболеваний сердца и их про­грессированию.

Так, например, у больных ревматическим пороком сердца профилактика СН включает в себя вторичную профилактику ревматизма, лечение активного ревматического процесса и хи­рургическую коррекцию порока (протезирование клапанов сер­дца, комиссуротомия и т.д.). Особое значение для этих больных имеют предупреждение очаговой стрептококковой инфекции, активное использование немедикаментозных методов укрепле­ния здоровья (закаливание, занятия физкультурой), а также здоровый образ жизни.